hirdetés
2021. május. 10., hétfő - Ármin, Pálma.

A cirrhosist kísérő hyponatraemia patofiziológiája és terápiája

A hyponatraemia korrekciójának fő indikátora a neurológiai tünetek fennállása, melyek rendszerint akkor jelentkeznek, ha a szérum nátriumszintje 120 mEq/l alá csökken.

hirdetés

A hyponatraemia a leggyakoribb elektrolitzavar a kórházban kezelt betegek körében. Cirrhosis esetén többnyire a 130 mEq/l alatti szérum-nátriumszintet definiálják hyponatraemiaként. Cirrhosis fennállásakor az esetek 49,5%-ában mérhető 135 mEq/l alatti nátriumkoncentráció, míg a 120 mEq/l alatti érték aránya 11,2%. Cirrhosisban a hyponatraemia oka lehet hypovolaemia (extracelluláris folyadékvesztés diuretikus kezelés következtében) vagy hypervolaemia (az extracelluláris folyadékvolumen expanziója annak eredményeként, hogy a vese nem képes a folyadékbevitel függvényében kiválasztani a felesleges vizet).

 

A hyponatraemia prognosztikai értéke cirrhosisban

Cirrhosisban nem szenvedő betegeknél a hyponatraemia – súlyosságától függően – egy sor tünethez vezethet az enyhe kognitív diszfunkcióktól és elesésektől a görcsrohamokon keresztül a kómás állapotig és halálig. A cirrhosist kísérő hyponatraemia krónikus kórállapot, ami lehetőséget nyújt az agy számára arra, hogy alkalmazkodjon az extracelluláris folyadék ozmolalitásának csökkenéséhez. A neurológiai tünetek súlyosságát elsősorban és leginkább az szabja meg, hogy a szérum nátriumszintje milyen ütemben csökken, e mögött a szérum-nátrium abszolút csökkenésének mértéke csak másodlagos szerepet játszik. Mindezek alapján cirrhosis és hyponatraemia egyidejű fennállásakor kevéssé valószínű súlyos neurológiai tünetek jelentkezése. A hyponatraemia ugyanakkor cerebrális oedema kialakulására és az astrocyták megduzzadására hajlamosíthat. Az astrocyta-diszfunkció az ammóniametabolizmusból származó emelkedett intracelluláris glutaminkoncentrációra vezethető vissza, ennél fogva elősegíti hepatikus encephalopathia kialakulását.

A cirrhosis és a hyponatraemia egyidejű fennállása jelentősen rontja a betegek életminőségét, mivel a beteg szigorú folyadékmegszorításra kényszerül. A hyponatraemiát független prediktív faktornak találták az egészséggel kapcsolatos életminőség romlása és a hepatikus encephalopathia előfordulása szempontjából. Számos vizsgálat igazolta, hogy a hyponatraemia és ascites mértéke a betegség súlyosságának és prognózisának fő meghatározója cirrhosis kapcsán. Egy tanulmány szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy a spontán bakteriális peritonitis (SBP) fellépte előtt meghatározott szérum-nátriumszint a SBP által kiváltott veseelégtelenség független előrejelzője. Egyesek szerint a szérum nátriumszintje korábban és érzékenyebben jelzi előre a veseelégtelenség okozta keringési elégtelenséget és/vagy halált, mint a szérum kretininszintje. Bár a hyponatraemiás betegek esetében igen nagy a hepatorenális szindróma kialakulásának kockázata, hepatorenális szindrómában a szérum alacsony nátriumkoncentrációja nemcsak a magas ADH-szinteknek, hanem a GFR és a proximális nátriumreabszorpció csökkenésének is betudható.

Hyponatraemia kapcsán magasabbnak találták a transzplantáció előtti korai halálozás kockázatát, függetlenül a cirrhosis MELD-pontszám alapján meghatározott súlyosságától. A szakértők javaslata szerint a szérum nátriumszintjét is figyelembe kellene venni a MELD-pontszám kiszámításakor, ami így pontosabban jelezné előre a túlélést, mint önmagában a MELD-pontszám. Más vizsgálatokban a hyponatraemiát a fokozott morbiditás és mortalitás rizikófaktoraként azonosították májtranszplantáción átesett betegeknél.

 

Kezelés

Közepesen súlyos vagy súlyos ascites fennállásakor a hyponatraemia kezelés a beteg és az orvos szempontjából egyaránt számtalan buktatót rejt. A hipovolémiás hyponatraemia terápiája folyadékbevitel a keringési volumen rendezésére, valamint a kiváltó tényező lehetőség szerinti kiküszöbölése, ami rendszerint a diuretikum adásának leállítását jelenti. Más részről, cirrhosis mellett fennálló hipervolémiás/dilúciós hyponatraemia eseteiben az ideális megoldás a folyadékbevitel megszorítása, valamint a vese vízkiválasztásának elősegítése. A betegek többsége számára nehézséget okoz a folyadékmegszorítás betartása, és a diuretikum adásának felfüggesztése tovább súlyosbíthatja az ascitest és hydrothoraxot, ami ismételt paracentesist vagy thoracocentesist tehet szükségessé.

A szérum nátriumkoncentrációjának gyors (˃9 mEq/l/24 óra) korrekciója súlyos neurológiai szövődményekhez vezethet, mint amilyen például a centrális pontin myelinolysis vagy görcsrohamok jelentkezése.

A hyponatraemia jelentős kockázatot rejthet májtranszplantációra jelölt betegeknél, ahol nem mindig sikerül elérni, hogy a szérum nátriumszintjének fluktuációja 24 órára számítva ne haladja meg a 10 mEq/l-t. A hyponatraemia kezelése javallt, ha a szérum nátriumszintje 120 mEq/l alá csökken, vagy a betegnél hyponatraemiára visszavezethető neurológiai tünetek lépnek fel.

Hipertóniás sóoldat adható azokban az esetekben, amikor a tüneteket okozó hyponatraemia nem reagál megfelelően a folyadékbevitel megszorítására vagy folyadékmegszorítás valamilyen okból nem alkalmazható, a hyponatraemia súlyos fokú (<110 mEq), illetve a májtranszplantáció előtti órákban is indokolt annak érdekében, hogy ne sürgősséggel kelljen a nátriumszintet korrigálni a műtőben. Különös gonddal kell ügyelni arra, hogy a szérum nátriumszint korrekciójának üteme 24 óra alatt ne haladja meg a 9 mEq/l-t, ellenkező esetben ugyanis fennáll a centrális pontin myelinolyis, quadriplegia, kóma és halálozás kockázata.

Elméletileg a gyógyszeres kezelés részét képezheti kappa-opioid-agonisták és vazopresszin-receptor-antagonisták (vaptánok) adása.

 

Következtetések

Cirrhosis esetén gyakori a hyponatraemia, melynek rutin korrekciója tünetmentes esetekben nem javasolható. A hyponatraemia korrekciójának fő indikátora a neurológiai tünetek fennállása, melyek rendszerint akkor jelentkeznek, ha a szérum nátriumszintje 120 mEq/l alá csökken. Az egyetlen kivételt a nagy valószínűséggel órákon belül májtranszplantációra kerülő betegek jelentik, ha a nátriumszint 130 mEq/l alatt van. A kezelés alapját a hypokalaemia korrekciója és a folyadékbevitel megszorítása képezi. Kontrollált körülmények között megfontolandó hipertóniás sóoldat adása a súlyos hyponatraemia (<110 mEq/l) korrekciója végett, illetve a transzplantációt közvetlenül megelőző periódusban az ozmotikus demielinizációs szindróma prevenciója céljából. Jelenleg nincs elfogadott vazopresszin-receptor-antagonista szer a májbetegségben vagy cirrhosisban szenvedők hyponatraemiájának korrekciójára.

 

Forrás: John S, Thuluvath PJ. Hyponatremia in cirrhosis: Pathophysiology and management. World J Gastroenterol. 2015;21:3197−3205.

Dr. Patócs Attila, Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet
a szerző cikkei

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

Változó, hogy egy adott életciklusban biológiailag mennyi testmozgásra van szükségünk ahhoz, hogy testileg és lelkileg is egészségesek maradhassunk. Az ausztrál egészségügyi minisztérium külön útmutatóban teszi közzé javaslatait az idősebb, 65 év feletti korosztály számára.

A május elsején hatályba lépő kormányrendeletben meghatározott szabályok nem az alapján osztják ketté a társadalmat, hogy van-e védettségük, hanem az alapján, hogy van-e védettségi igazolványuk.