A cirrhosist kísérő hyponatraemia patofiziológiája és terápiája

A hyponatraemia a leggyakoribb elektrolitzavar a kórházban kezelt betegek körében. Cirrhosis esetén többnyire a 130 mEq/l alatti szérum-nátriumszintet definiálják hyponatraemiaként. Cirrhosis fennállásakor az esetek 49,5%-ában mérhető 135 mEq/l alatti nátriumkoncentráció, míg a 120 mEq/l alatti érték aránya 11,2%. Cirrhosisban a hyponatraemia oka lehet hypovolaemia (extracelluláris folyadékvesztés diuretikus kezelés következtében) vagy hypervolaemia (az extracelluláris folyadékvolumen expanziója annak eredményeként, hogy a vese nem képes a folyadékbevitel függvényében kiválasztani a felesleges vizet).

A hyponatraemia prognosztikai értéke cirrhosisban

Cirrhosisban nem szenvedő betegeknél a hyponatraemia – súlyosságától függően – egy sor tünethez vezethet az enyhe kognitív diszfunkcióktól és elesésektől a görcsrohamokon keresztül a kómás állapotig és halálig. A cirrhosist kísérő hyponatraemia krónikus kórállapot, ami lehetőséget nyújt az agy számára arra, hogy alkalmazkodjon az extracelluláris folyadék ozmolalitásának csökkenéséhez. A neurológiai tünetek súlyosságát elsősorban és leginkább az szabja meg, hogy a szérum nátriumszintje milyen ütemben csökken, e mögött a szérum-nátrium abszolút csökkenésének mértéke csak másodlagos szerepet játszik. Mindezek alapján cirrhosis és hyponatraemia egyidejű fennállásakor kevéssé valószínű súlyos neurológiai tünetek jelentkezése. A hyponatraemia ugyanakkor cerebrális oedema kialakulására és az astrocyták megduzzadására hajlamosíthat. Az astrocyta-diszfunkció az ammóniametabolizmusból származó emelkedett intracelluláris glutaminkoncentrációra vezethető vissza, ennél fogva elősegíti hepatikus encephalopathia kialakulását.

A cirrhosis és a hyponatraemia egyidejű fennállása jelentősen rontja a betegek életminőségét, mivel a beteg szigorú folyadékmegszorításra kényszerül. A hyponatraemiát független prediktív faktornak találták az egészséggel kapcsolatos életminőség romlása és a hepatikus encephalopathia előfordulása szempontjából. Számos vizsgálat igazolta, hogy a hyponatraemia és ascites mértéke a betegség súlyosságának és prognózisának fő meghatározója cirrhosis kapcsán. Egy tanulmány szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy a spontán bakteriális peritonitis (SBP) fellépte előtt meghatározott szérum-nátriumszint a SBP által kiváltott veseelégtelenség független előrejelzője. Egyesek szerint a szérum nátriumszintje korábban és érzékenyebben jelzi előre a veseelégtelenség okozta keringési elégtelenséget és/vagy halált, mint a szérum kretininszintje. Bár a hyponatraemiás betegek esetében igen nagy a hepatorenális szindróma kialakulásának kockázata, hepatorenális szindrómában a szérum alacsony nátriumkoncentrációja nemcsak a magas ADH-szinteknek, hanem a GFR és a proximális nátriumreabszorpció csökkenésének is betudható.

Hyponatraemia kapcsán magasabbnak találták a transzplantáció előtti korai halálozás kockázatát, függetlenül a cirrhosis MELD-pontszám alapján meghatározott súlyosságától. A szakértők javaslata szerint a szérum nátriumszintjét is figyelembe kellene venni a MELD-pontszám kiszámításakor, ami így pontosabban jelezné előre a túlélést, mint önmagában a MELD-pontszám. Más vizsgálatokban a hyponatraemiát a fokozott morbiditás és mortalitás rizikófaktoraként azonosították májtranszplantáción átesett betegeknél.

Kezelés

Közepesen súlyos vagy súlyos ascites fennállásakor a hyponatraemia kezelés a beteg és az orvos szempontjából egyaránt számtalan buktatót rejt. A hipovolémiás hyponatraemia terápiája folyadékbevitel a keringési volumen rendezésére, valamint a kiváltó tényező lehetőség szerinti kiküszöbölése, ami rendszerint a diuretikum adásának leállítását jelenti. Más részről, cirrhosis mellett fennálló hipervolémiás/dilúciós hyponatraemia eseteiben az ideális megoldás a folyadékbevitel megszorítása, valamint a vese vízkiválasztásának elősegítése. A betegek többsége számára nehézséget okoz a folyadékmegszorítás betartása, és a diuretikum adásának felfüggesztése tovább súlyosbíthatja az ascitest és hydrothoraxot, ami ismételt paracentesist vagy thoracocentesist tehet szükségessé.

A szérum nátriumkoncentrációjának gyors (˃9 mEq/l/24 óra) korrekciója súlyos neurológiai szövődményekhez vezethet, mint amilyen például a centrális pontin myelinolysis vagy görcsrohamok jelentkezése.

A hyponatraemia jelentős kockázatot rejthet májtranszplantációra jelölt betegeknél, ahol nem mindig sikerül elérni, hogy a szérum nátriumszintjének fluktuációja 24 órára számítva ne haladja meg a 10 mEq/l-t. A hyponatraemia kezelése javallt, ha a szérum nátriumszintje 120 mEq/l alá csökken, vagy a betegnél hyponatraemiára visszavezethető neurológiai tünetek lépnek fel.

Hipertóniás sóoldat adható azokban az esetekben, amikor a tüneteket okozó hyponatraemia nem reagál megfelelően a folyadékbevitel megszorítására vagy folyadékmegszorítás valamilyen okból nem alkalmazható, a hyponatraemia súlyos fokú (<110 mEq), illetve a májtranszplantáció előtti órákban is indokolt annak érdekében, hogy ne sürgősséggel kelljen a nátriumszintet korrigálni a műtőben. Különös gonddal kell ügyelni arra, hogy a szérum nátriumszint korrekciójának üteme 24 óra alatt ne haladja meg a 9 mEq/l-t, ellenkező esetben ugyanis fennáll a centrális pontin myelinolyis, quadriplegia, kóma és halálozás kockázata.

Elméletileg a gyógyszeres kezelés részét képezheti kappa-opioid-agonisták és vazopresszin-receptor-antagonisták (vaptánok) adása.

Következtetések

Cirrhosis esetén gyakori a hyponatraemia, melynek rutin korrekciója tünetmentes esetekben nem javasolható. A hyponatraemia korrekciójának fő indikátora a neurológiai tünetek fennállása, melyek rendszerint akkor jelentkeznek, ha a szérum nátriumszintje 120 mEq/l alá csökken. Az egyetlen kivételt a nagy valószínűséggel órákon belül májtranszplantációra kerülő betegek jelentik, ha a nátriumszint 130 mEq/l alatt van. A kezelés alapját a hypokalaemia korrekciója és a folyadékbevitel megszorítása képezi. Kontrollált körülmények között megfontolandó hipertóniás sóoldat adása a súlyos hyponatraemia (<110 mEq/l) korrekciója végett, illetve a transzplantációt közvetlenül megelőző periódusban az ozmotikus demielinizációs szindróma prevenciója céljából. Jelenleg nincs elfogadott vazopresszin-receptor-antagonista szer a májbetegségben vagy cirrhosisban szenvedők hyponatraemiájának korrekciójára.

Forrás: John S, Thuluvath PJ. Hyponatremia in cirrhosis: Pathophysiology and management. World J Gastroenterol. 2015;21:3197−3205.