Az akut állapotromlás megelőzése
Kezelhetővé vált a COPD
A tartós hatású készítmények megjelenésével indokolatlanná vált a COPD kezelésével kapcsolatos terápiás nihilizmus, sőt a betegség Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, azaz GOLD definíciójába is belekerült, hogy kezelhető. Dr. Tamási Lillával, a Semmelweis Egyetem Pulmonológia Klinikájának osztályvezető egyetemi docensével többek között arról beszélgettünk, hogy milyen a COPD terápiája hazánkban.
– A COPD több embert öl meg világszerte, mint a rák, és a magyar férfiak COPD-s mortalitása világelső. Mi ennek az oka?
– Elsősorban a dohányzás, ami bár az elmúlt néhány évben csökkenő tendenciát mutat Magyarországon, a korábbi 20 évben nagyon gyakori volt, és gyakorisága jelentősen emelkedett. A dohányzás 10-15 éves latenciával hozza létre a betegséget, így a mostani magas COPD-gyakoriság még a korábbi nagy dohányzási gyakoriság következménye. A COPD az előrejelzések szerint 2020-ra a harmadik vezető halálok lesz világszerte.
– A légszennyezettség mennyiben járul hozzá a COPD kialakulásához?
– Azt gondolom, hogy Magyarországon a légszennyezettség nem olyan mértékű, hogy ebben szerepe lehetne. A COPD-s betegek esetleg lehetnek rosszabbul akkor, amikor szmog van, de a betegség oka a mi földrészünkön egyértelműen a dohányzás.
– És a nem dohányzó COPD-sek?
– Öt százalék alatti azon COPD-sek száma, akik sose dohányoztak. Van olyan genetikai betegség – az a1-antitripszin hiánya –, ami emfizémát okozhat, illetve bizonyos foglalkozási ártalmak is, ez azonban Magyarországon ritka – nem dohányzó COPD-s beteggel még egy olyan nagy forgalmú klinikán is, mint a miénk, nagyon ritkán lehet találkozni.
– A rendszeresen, több évtizeden keresztül dohányzók 15-20 százalékában alakul ki COPD. Mitől függ, hogy kiben?
– A genetikától, ugyanis a COPD kialakulásához kell egy genetikai hajlam, egy többtényezős komplex genetikai háttér, amit sajnos nem lehet szűrni. Ehhez adódik hozzá a dohányzás okozta krónikus gyulladás, ami végül COPD-hez vezet.
– Felvetődik a szűrés lehetősége, hiszen a betegek a légzésfunkció óriási romlásához is képesek alkalmazkodni anélkül, hogy tüneteket mutatnának, azonban a tünetek megjelenésekor már igen gyors lehet a romlás…
– Hazánkban jelenleg 170 ezer COPD-s beteget ismerünk, a valós számuk 300-400 ezer lehet. A nem diagnosztizált betegek leginkább a kevés tünettel rendelkezők, illetve az enyhe COPD-sek. A korábbiakban a fenntartó terápia hiánya miatt nem volt szűrés, de ma már rendelkezésre állnak olyan inhalációs hörgőtágítók és szteroidok, amelyek meg tudják előzni az állapotromlást. A 40 év feletti és legalább 10 éve dohányzó lakosság körében lehet esetleg szűrni, van is olyan kérdőív, amely alapján egy háziorvosi rendelőben gyorsan kiszűrhetők azok, akik esetében tüdőgyógyászati szakvizsgálatra van szükség. Kampányszerű szűrések időnként zajlanak, ilyenkor egy-egy körzetben megnézik az előfordulási gyakoriságot. A diagnózis alapja minden esetben légzésfunkciós vizsgálat, amit egyébként minden fulladást panaszoló beteg esetében érdemes csinálni, azonban fontos, hogy gyakorlott szakasszisztens végezze és pulmonológus szakorvos értékelje.
– Akár negyedére beszűkült légzéskapacitáshoz is lehet adaptálódni…
– A kapcsolat a légzésfunkció és a tünetek között csak súlyos esetben egyértelmű. Nagy légzésfunkció-vesztést tud a beteg kompenzálni, és amikor már érzi a tüneteket, azaz fullad, már csak kevés a tartaléka. De van olyan betegcsoport is, akiknél a légzésfunkció még megtartott, a tünetek azonban erőteljesek.
A COPD progresszív betegség, nem visszafordítható, kezelés nélkül gyorsan romlik, a legsúlyosabb esetekben a túlélés a tüdőrákéhoz hasonlóan 5 évnél rövidebb. De sokfajta lefolyása lehet a betegségnek, sok fenotípusa van.
– Tehát a diagnózis általában a későbbi stádiumokban történik. Különböző a kezelés hatékonysága korábbi, illetve későbbi diagnózis esetén?
– Igen; a korán diagnosztizált betegek esetén rendelkezésre áll olyan inhalációs kezelés, ami a légzésfunkció-vesztés ütemét csökkentheti. A későbbiekben erre már nincs mód, azonban vannak olyan inhalációs készítmények, amelyek nagyon hatékonyak az akut állapotromlás megelőzésében, ezáltal javul a beteg életminősége és csökken a kórházi befekvések száma. Ezek fenntartó kezelések, amik akkor hatékonyak, ha rendszeresen alkalmazza őket a beteg, attól függetlenül, hogy aznap épp panaszos vagy sem.
– Nincs vita azzal kapcsolatban, hogy hatékony-e COPD-ben a tartós kortikoszteroid inhalációs kezelés?
– Sok érv és ellenérv elhangzik, de az egyértelmű, hogy azokban az esetekben, amikor 50 százalék alatti a FEV1, vagy amikor kétszer vagy annál többször exacerbál a beteg évente, akkor szükséges a hörgtágító mellett inhalációs kortikoszteroidkezelés is, ami, mivel nem szisztémás terápia, nem okoz jelentős mellékhatást. Abban van vita, hogy a szteroid mennyiben befolyásolja azt a fajta – neutrofil dominanciájú – gyulladást, ami a COPD-re jellemző, de a nagy klinikai vizsgálatok tanúsága szerint az inhalációs kortikoszteroidkezelés – hosszú hatású béta-agonistával együtt adva – csökkenti az exacerbációk számát.
– Mára egyértelművé vált a szakma számára, hogy a COPD komplex krónikus betegség? A gyógyításában lehet szerepe a szisztémás gyulladásgátlásnak?
– A COPD számos társbetegséggel járhat: hipertónia, szívbetegség, diabétesz, csontritkulás. Az általános gyulladásgátlás egyelőre nem tűnik hatékonynak a teljes COPD-s betegpopulációban, bár van már törzskönyvezve egy szisztémás, tablettás foszfodiészteráz-4-gátló készítmény a krónikus bronchitiszes fenotípusban. A legfontosabb azonban az inhalációs kezelés, amely részben hosszú hatású hörgőtágítás több támadásponton, részben lokális gyulladásgátlás inhalációs kortikoszteroidokkal.
– A kezelési irányelvekben várható változás a közeljövőben? Magyarország teljes mértékben alkalmazkodik a Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ajánlásaihoz?
– Januártól az összes krónikus betegséggel foglalkozó terápiás irányelv megújul Magyarországon, így a COPD-vel kapcsolatos is. A nemzetközi GOLD-ajánlás minden évben megújul; 2011-ben volt egy nagyobb változás, azóta a terápiát nemcsak a légzésfunkció, hanem a tünetesség és az exacerbációkockázat is befolyásolja, ami által betegközelibb lett a kezelés. Ezeket az elveket alkalmazzuk Magyarországon is.
– Azt írja Böszörményi Nagy György a 2013/1-es Korányi Bulletinben, hogy az új GOLD elméletileg a korábbinál nagyobb szabadságot ad a gyógyszerválasztásban, azonban a COPD fenntartó kombinált terápiája igen drága, ezért a GOLD farmakoterápiás ajánlását helyi betegbiztosítói rendelkezések fogják alakítani. Magyarországon megoldott a finanszírozás?
– Igen, minden, ami fontos, finanszírozott. A COPD fenntartó kezelése, mivel a beteg akár évtizedeken keresztül, folyamatosan, mindennap használja, sokba kerül, viszont rengeteg kórházi kezelést megelőz. A betegek számára Magyarországon nem drága a terápia, 90 százalékos a térítés.
– Egy tavaly megjelent dán tanulmány (P. Lange és munkatársai: A COPD klinikai lefolyásának előrejelzése az új GOLD-osztályozás alapján, Am J Respir Crit Care) szerint a legsúlyosabb betegek 50 százaléka semmilyen inhalatív kezelésben nem részesül. Mi lehet ennek az oka?
– A COPD-s betegeknek kiemelkedően rossz a gyógyszerkiváltási fegyelme, inhalációs szerek esetében kb. 40 százalékos az adherencia.
– A szakirodalom szerint a COPD-s betegekben gyakran nem diagnosztizálják az ischaemiás szívbetegséget, mivel a mellkasi szorítást, fáradékonyságot és nehézlégzést a COPD tünetének tartják. Ráadásul az is igaz, hogy igen gyakran elmarad a kardiovaszkuláris betegek légúti obstrukciójának kórismézése is. Ezt és a sok társbetegséget is figyelembe véve, nem kéne a társszakmáknak jobban együttműködniük?
– Leginkább a kardiológusokkal való jó együttműködés a fontos. A COPD elsősorban fulladással járó betegség, ezért a betegek először gyakran kardiológiára kerülnek. Ma már a szívgyógyász kollégák, ha nem találják a fulladás kardiális okát, gyakran átküldik pulmonológushoz a beteget. A kardiológus és a pulmonológus szakmai társaságok között van is egy ilyen irányú együttműködés, és sok előrehaladás történt ezen a téren az elmúlt években. A kardiológiákon kívül még a belgyógyászatokon fordul meg sok COPD-s beteg, fontos, hogy a belgyógyász kollégák is tájékozottak legyenek ezen a téren.
– A háziorvosok részt vesznek a COPD terápiájában?
– A háziorvosok és a gyógyszerészek szerepe több területen alapvető: hogy felismerésre kerüljenek az exacerbáló betegek, majd megfelelő adherenciával használják a gyógyszereket, illetve hogy leszokjanak a dohányzásról stb. A háziorvos az, aki a pulmonológus javaslata alapján ellátja a beteget gyógyszerrel. Fontos még, hogy a beteg jól használja az inhalációs eszközt; a tüdőgondozóban a nővérek megtanítják ezt, de az is lényeges, hogy a háziorvosok és a gyógyszerészek is ismerjék a helyes használatot, és tisztában legyenek azzal, milyen alapvető, hogy rendszeresen használják ezeket a gyógyszereket a betegek. Egy hazai tanulmány alapján azok a COPD-s és asztmás betegek, akik kórházba kerülnek, tízszer kevesebb fenntartó kezelést alkalmaznak, mint azok, akik nem kerülnek kórházba. Most jön a téli exacerbációk szezonja. Fontos, hogy azok a betegek, akik elhagyják a kórházat, kapják meg a megfelelő fenntartó inhalációs kezelést.
– Megjelentek az ún. valóélet-vizsgálatok a pulmonológiában, ön is részt vett ilyenben, aminek az eredményeit az idén publikálták (Gálffy és munkatársai: Inhaler Competence and Patient Satisfaction with Easyhaler: Results of Two Real-Life Multicentre Studies in Asthma and COPD, Drugs in R&D). Mi a véleménye, el fog terjedni ez a fajta hozzáállás az orvostudomány minden területén?
– A valóélet-vizsgálatok a mindennapi betegellátásból származó adatokat használnak, általánosságban az az előnyük, hogy minden beteg bevonható, és nem csak egy nagyon komoly szűrőn átesett betegcsoport, mint a randomizált klinikai vizsgálatok esetén. A randomizált vizsgálatokban pl. nem vehetnek részt olyanok, akiknek súlyos társbetegségeik vannak, vagy akik bizonyos gyógyszereket szednek, vagyis a klinikai vizsgálatokba „sterilebb” beteganyag kerül, a valóélet-vizsgálatokban pedig azt látjuk, ami a mindennapi gyakorlatban történik. Itt a betegcsoportok összehasonlítása és az eredmények értékelése jelenti a nehézséget, mindazonáltal jól kiegészítik a randomizált vizsgálatokat. A közelmúltban publikálták egy 11 éves, 21 000 COPD-s beteg adatait értékelő valóélet-vizsgálat eredményét; ez az inhalációs kortikoszteroid-hosszú hatású β-agonista fenntartó kezelés kifejezett hatékonyságát igazolta COPD-ben.
