Gyermekbántalmazás és elhanyagolás

A gyermekbántalmazás és elhanyagolás − annak ellenére, hogy a média napjainkban egyre többet foglalkozik vele − még mindig nehezen megközelíthető terület. Adódik ez abból, hogy nagyon kevés, illetve nehezen hozzáférhető adat áll rendelkezésre, sok helyen − például Franciaországban − az adatokat nem teszik közzé. A leginkább hiteles adatok rendőrségi statisztikákból származnak, amelyek persze csak a jéghegy csúcsát jelentik.

A németországi rendőrség adatai szerint 2010-ben 3738, 2011-ben 3583 volt a regiszt­rált gyermekbántalmazás esetek száma. A tengerentúlról még kedvezőtlenebb sta­tisztikát látunk: a 2010-es kanadai rendőrségi kimutatás szerint a 0−17 év közötti korosztály 115 esetben vált emberölés vagy kísérletének áldozatául, szexuális bántalmazást 14508-an szenvedtek el, míg testi sértést 39046-an.

A bántalmazás és elhanyagolás miatti gyermekhalálozással kapcsolatos 2003-ban készült nemzetközi összehasonlító vizsgálatban hazánk a vizsgált 27 OECD ország közül a 24. helyen végzett. A legke­vesebb ilyen halálozás Spanyolországban volt, a magyarországi halálozást megha­ladó eredménnyel Új-Zéland, az Egyesült Államok és Mexikó rendelkezik.

A gyermekbántalmazás túlnyomó több­sége a családon belüli erőszak kategóriájába tartozik, a hazai gyermekvédelmi jelzőrendszer 2011-ben 7300 gyermek családon belüli bántalmazásáról szerzett tudomást.

Mitértünk gyermekbántalmazás alatt?

A gyermekek verése még a XIX. században is a nevelés eszközének számított, tehát a gyermekbántalmazás fogalma isme­retlen volt. 1889-ben Angliában jelent meg az első, gyermekek védelméről szóló charta.

1946-ban John Caffey amerikai radio­lógus közölte megfigyeléseit, miszerint gyermekek esetében találkozott olyan csonttöréses esetekkel, amelyek nem illenek bele a baleseteknél megszokott képbe, fizikai bántalmazás eredményeit látta a röntgenfelvételeken.

Maga az elnevezés, a bántalmazott gyer­mek szindróma (battered child syndrome) Henry Kempe amerikai gyermekgyógyász professzor nevéhez fűződik (1962).

Ma már a gyermekek bántalmazását hazánkban is törvény (1997. évi XXXI. Törvény, a Gyermekvédelmi Törvény) tiltja.

Gyermekbántalmazás a WHO defi­níciója szerint: „A gyermek bántalma­zása és elhanyagolása (rossz bánásmód) magában foglalja a fizikai és/vagy érzelmi rossz bánásmód, a szexuális visszaélés, az elhanyagolás vagy hanyag bánásmód, a kereskedelmi vagy egyéb kizsákmányolás minden formáját, mely a gyermek egész­ségének, túlélésének, fejlődésének vagy méltóságának tényleges vagy potenciális sérelmét eredményezi egy olyan kapcsolat keretében, amely a felelősségen, bizalmon vagy hatalmon alapul.”

A legtöbb felfedezett és regisztrált gyer­mekbántalmazás eset a fizikális abúzus eseteiből kerül ki. Szexuális bántalmazásra ennél ritkábban derül fény, részben azért, mert maga a sértett is szégyelli a vele tör­ténteket és nem mer segítséget kérni. Az érzelmi bántalmazás még ennél is ritkáb­ban kerül felszínre, e bántalmazásforma sokkal kevésbé van a köztudatban, de még a szakember „tudatában” is, mint a fizikai bántalmazás.

Az elhanyagolás során, amely szintén a bántalmazás körébe tartozik, a gyermek hiányt szenved azokban a szükségletekben, amelyek testi, lelki, szociális fejlődését elő­segítenék, így károsodás érheti a gyermeket az adott időben vagy hosszú távon is.

Fizikai bántalmazás

A fizikai bántalmazás során a gyermek testi sérülést, károsodást, fájdalmat szen­ved el.

A legváltozatosabb formákban fordul elő, a legtöbb esetben nem megfelelő „nevelési” módszerről van szó. A súlyo­sabb bántalmazási formák között fellelhető a verés, rugdosás, égetés, leforrázás, ledobás, fojtogatás, mérgezés, hogy csak néhányat említsek a változatos eszközökből. 

Ennek megfelelően az ellátás, illetve a vizsgálatok során lágyrészsérüléseket, haematomákat, csonttöréseket (sokszor különböző stádiumban lévő vérömlenye­ket és csonttöréseket), égési sérüléseket találunk. A sérülések nem azokon a test­részeken és helyeken láthatók, amelyeken a szokásos, például elesés során létrejövő sérülések keletkeznek. Bántalmazás során a legtöbbször egyidejűleg több csont törése van jelen, és ezek nem magyarázhatók bal­eseti mechanizmussal. A leggyakoribb csontsérülések a humerust, femurt, tibiát és a koponyát érintik, ezek egyéves kor alatti előfordulása szinte mindig bántalma­zás eredményei. A bordatörés, sorozat-bor­datörés a csecsemő erős megragadásából származik.

A bántalmazás speciális formája a Münchausen by proxy szindróma és a megrázott gyermek szindróma.

A Münchausen by proxy, egy ritkán előforduló tünetegyüttes esetében az anya szándékosan betegíti meg a gyermekét, különböző módokon, például helytelen gyógyszeradagolással, majd mindent megtesz gyógyulása érdekében, kórház­ról kórházra, orvostól orvosig viszi gyer­mekét. Ilyenkor egy idő után feltűnővé válik a szakmailag megmagyarázhatatlan rosszullétek, állapotok gyakorisága. A hát­térben az anya pszichés zavara áll.

Megrázott gyermek szindróma (shaken baby syndrome)

E sérülési forma jellegzetessége − és egyben ez adja a felismerés nehézségét is −, hogy külsérelmi nyom nem látható, hanem súlyos központi idegrendszeri sérülések alakulhatnak ki. Az erős rázás következ­tében a csecsemő feje, amelyet a gyenge nyakizmok nem tudnak tartani, tehetetle­nül csapódik előre, hátra, eközben alakul­hatnak ki a sérülések: a hídvénák szakadása, subduralis haematoma, contusio cerebri, retinabevérzések, nyaki gerinc-és gerinc­velő-sérülések.

A megrázás közben a csecsemő erő­teljes megragadása sorozat-bordatörést okozhat.

Többnyire az ártani nem akaró, de a síró csecsemőt megfelelő módszerrel lecsillapí­tani képtelen, indulatos szülő megoldása a csecsemő erőteljes megrázása.

Hasonló mechanizmussal sérülhet a játékból feldobott csecsemő is.

Szexuális bántalmazás

E körbe tartozik szexuális aktus elkövetése gyermeken, illetve aktusra kényszerítése; a szexuális aktuson kívül az erre irányuló csábító tevékenység, magamutogatás, sze­xuális tevékenység a gyermek előtt, pornófilmnézés, illetve ilyen tartalmú újságok nézegetése a gyermekkel.

A gyermeknél erre utaló tünet lehet a kislányok hüvelyi folyása, vérzés, genitális viszketés, visszatérő húgyúti infekció, enuresis nocturna, szájüregi sérülések. A gyermek magatartásában észlelhetők eltérések, szexuális tartalmú játékokat játszik, szexualitással kapcsolatos kifeje­zéseket használ. Serdülőknél viselkedésbeli eltérések vethetik fel a gyanút a szexuális abúzusra, mint például iskolakerülés, drog­használat, prostitúció.

Kiskorú terhessége, nemi betegsége is bántalmazási gyanújel.

Érzelmi bántalmazás

Nehezen utolérhető bántalmazási formá­nak számító érzelmi bántalmazás súlyos károkat okozhat a gyermek személyiség­fejlődésében.

Az érzelmi bántalmazás tárgykörébe tar­tozik a megszégyenítés, állandó kritizálás, a gyermek semmibevétele, az értéktelenség sugalmazása vagy büntetéssel való fenye­getés, félelemben tartás. Ezekre sokszor nem derül fény, mivel a családban a nevelés eszközeként szerepel, a gyermek, miután ebben a légkörben nő fel, sokáig nincs tisztában azzal, hogy ez másképp is lehetne. Ide tartozik még a kapcsolatoktól való megfosztás vagy bezárás mint büntetés, illetve az is, ha más személynek (többnyire az édesanyának) a gyermek jelenlétében történik a bántalmazása. Külön élő szülők esetén a kapcsolattartás megakadályozása is érzelmi bántalmazás, hiszen a gyermek érzelmi szükséglete a mindkét szülőhöz való kötődés.

Elhanyagolás

Az elhanyagoláson belül találkozhatunk fizikai, érzelmi és oktatás-nevelésbeli elha­nyagolással. E szükségletek kielégítésének mellőzése vagy súlyos hiányosságai esetén beszélünk elhanyagolásról.

Az érzelmi elhanyagolás során a gyer­mek érzelmi kötődése, biztonsága nem valósul meg, a szükségesnél kevesebb figyelmet kap a gyermek. Ez sokszor magasabb társadalmi helyzetben levő csa­ládoknál is előfordul, időhiányból, a szülők túlterheltségéből ered.

A fizikai elhanyagolás a legszembetű­nőbb a háziorvos és a védőnő számára. Feltűnőek lehetnek a higiénés hiányos­ságok, a ruházkodás hiányai. A súlybeli elmaradás, testi fejlettség elmaradása az elégtelen táplálás gyanúját vetheti fel.

Az elégtelen felügyeletből származó károk sokszor súlyosak, a testi épséget, az életet veszélyeztetik, maradandó káro­sodást, a gyermek halálát is okozhatják. Leggyakoribbak a háztartási balesetek, égés, forrázás, áramütés, leesés, vízbe fulladás, mérgezés. Az elhanyagoláshoz sorolhatjuk a szülő mindazon maga­tartását, amellyel gyermeke egészségét veszélyezteti, így az egészségügyi ellátás mellőzését, a védőoltások beadatásának indokolatlan elmulasztását, a szükséges vizsgálatok és kezelések visszautasítását.

Elhanyagolásra vagy bántalmazásra utaló gyanújelek

A fizikai bántalmazás során a korábbiakban már említett testi sérüléseken kívül, a fel­ismerés szempontjából lényeges a szülő és a gyermek viselkedése. A szülő a gyermeket esetleg csak jóval a sérülések keletkezése után viszi orvoshoz, a sérülés keletkezésére vonatkozó történet ellentmondásos, nem hozható összhangba a sérülés jellegével, vagy a szülő és a gyermek eltérően számol be a történtekről.

Bántalmazásra, elhanyagolásra hívhatja fel a figyelmet a gyermeknél jelentkező alvászavar, evészavar, pszichoszomatikus tünetek, enuresis, encopresis, koncentrálási nehézségek, kapcsolatépítési képtelenség, visszahúzódó vagy agresszív viselkedés, de a gyermek lehet feltűnően készséges vagy koraérett is.

A háziorvos számára nyilvánvaló kockázati tényezők

A kedvezőtlen családi tényezők és körül­mények, élethelyzeti válságok, a szülő személyiségével összefüggő és a gyer­mekkel kapcsolatos tényezők egyaránt elhanyagoló, bántalmazó magatartásra hajlamosíthatnak.

A családi kockázati tényezők közül kiemelendő az egyedülálló szülő, a házas­sági problémák, az erőszak előfordulása a családban, valamint az elszigetelt, kap­csolatokkal nem rendelkező család.

A szülő személyiségével, életvitelével kapcsolatos kockázati tényezők között jelentős szerepe van a deviáns magatar­tásnak, az alkohol-és drogfüggőségnek, a mentális betegségeknek, pszichés zava­roknak, depressziónak, különösen a post partum depressziónak és pszichózisnak, valamint a személyiségzavaroknak. Elő­fordul, hogy a szülő és a gyermek nincs egymásra hangolódva, jelentősen eltérő temperamentummal rendelkeznek, és ebben rejlenek a konfliktusok gyökerei. A túlaggódó vagy perfekcionista szülő is bántalmazóvá – leginkább érzelmi bán­talmazóvá − válhat.

Aktuális élethelyzetek (pl. munkanél­küliség, kapcsolati krízis, túlterheltség) is kiválthat bántalmazó magatartást.

A gyermekkel kapcsolatos tényezőként értékelhetjük a testi vagy értelmi fogya­tékkal élő, a krónikus beteg, a magatar­tási vagy tanulási zavarral küzdő gyermek veszélyeztetettségét. A testvérek születése közötti rövid idő, a kis korkülönbség is kockázati tényező lehet.

Mit tehet a háziorvos a bántalmazás és elhanyagolás kérdésében?

A veszélyeztetett gyermekek, családok kiszűrése, figyelemmel kísérése, az együtt­működés a gyermekvédelmi rendszerhez kapcsolódó feladatot ellátókkal, kommu­nikáció az egészségügy többi részvevőjével a betegellátás során fontos része az alapel­látók tevékenységének.

Veszélyeztetettség és bántalmazás észle­lésekor a teendőkre vonatkozó jogszabályi előírásokat az 1997. évi XXXI. Törvény (a Gyermekek védelméről és gyámügyi igaz­gatásról) tartalmazza. Ennek értelmében: veszélyeztetettség esetén az észlelő köte­les jelzéssel élni a gyermekjóléti szolgálat felé. Hatósági eljárást kell kezdeményezni a gyermek bántalmazása vagy súlyos elhanyagolása esetén. Ezek elmulasztása fegyelmi felelősségre vonást von maga után. A jelzési kötelezettségét elmulasztó egészségügyi dolgozó önmaga is bántal­mazóvá válik. A gyakorlati teendőkről részletes útmutatás található az Országos Gyermekegészségügyi Intézet által készí­tett módszertani ajánlástervezetben.

A gyermekbántalmazás és elhanyagolás jelentősége

Mindazon túl, hogy a bántalmazás akutan egészségkárosodást okoz és életet veszélyez­tető lehet, igen jelentősek a bántalmazás és elhanyagolás hosszú távú következményei is, amelyek a testi, lelki, személyiségbeli fejlődés zavarával, elmaradásával járnak. Poszttraumás stressz szindróma, önérté­kelési zavar, elégtelen problémamegoldó képesség, személyiségzavar lehet a hosszú távú következmény a bántalmazott gyer­mek, az egyén életében.

A károsodások azonban túlmutatnak a bántalmazott gyermek életén is, a követ­kező generációra vetülve. A bántalmazott gyermekek jelentős része felnőttként ő maga is bántalmazóvá válik, így adva tovább és tovább a hibás mintát.

A háziorvosokon, házi gyermekorvosokon, védőnőkön is múlik, hogy e kóros folyamat megszakadjon és így az időben megtett lépé­sekkel nemcsak az adott gyermek életét, de több generációét is jobbá tehetjük.

A „Gyermekbántalmazás és elhanyagolás” címmel az Országos Gyermekegészségügyi Intézet gyermekbántalmazás-munkacso­portja külső szakértők bevonásával mód­szertani ajánlástervezetet készített, jelen írás ennek felhasználásával és figyelembevételé­vel készült. Az ajánlástervezet teljes szövege a www.ogyei.hu honlapon érhető el. A témá­ban, szintén az OGYEI által létrehozott és működtetett www.gyermekbantalmazas.hu honlapon is olvashatnak bővebben az érdeklődők.

Javasolt irodalom:

- Gyermekbántalmazás és elhanyagolás. www.ogyei.hu
- Pászthy B. A bántalmazott gyermek. www.ogyei.hu
- Velkey L. A megvert, megkínzott, megrázott gyermek szindróma. In: Velkey–Sólyom–Vissy–Nagy: Gyermek­gyógyászati praktikum. 1994
- www.gyermekantalmazas.hu
- 1997. évi XXXI. Törvény