A kardiometabolikus prevenció gyakorlatának javítása az alapellátásban

A kardiometabolikus prevenció egyrészt a kardiovaszkuláris rizikótényezők megelőzését jelenti − az egészséges táplálkozást, a rendszeres fizikai aktivitást, a dohányzás elkerülését és az alkoholfogyasztás mérséklését −, másrészt magában foglalja a kardiometabolikus rizikóállapotok (elhízás, hipertónia, diabétesz, diszlipidémia) gondozását is, mindezek pedig rizikócsökkentést eredményeznek.

A kardiometabolikus rizikótényezők megelőzése

Az elsődleges kardiometabolikus prevenció kiemelt feladata az egészség megőrzése és a kardiovaszkuláris betegségek kialakulásának megelőzése. Alapvető törekvés az életmóddal összefüggő kockázati tényezők minél nagyobb mértékű csökkentése, ami magában foglalja a kiegyensúlyozott, egészséges táplálkozást, a megfelelő fizikai aktivitást, a dohányzás elhagyását, a túlzott alkoholfogyasztás mellőzését és a pszichoszociális stressz csökkentését is.

A kiegyensúlyozott táplálkozás, a megfelelő fizikai aktivitás megvalósítása és a pszichoszociális stressz megelőzése célzott egészségnevelést, tanácsadást, a motiváció biztosítását igényelheti. A dohányzás elhagyásának és a túlzott alkoholfogyasztás csökkentésének elérésére ezek mellett még alkalmazható lehet a minimális intervenció 5A módszere is.

A prevenciós tevékenység adekvát szakmai felkészültséget, rendszeres kapcsolattartást és jelentős időráfordítást igényel. Ezt a feladatot az egy orvosból és egy praxisnővérből álló alapellátó egység elkötelezettsége ellenére sem képes színvonalasan ellátni. Ebből adódóan az alapellátás szervezeti megújítása szükséges a prevenció e szintjének elérése érdekében is.

Kardiometabolikus rizikóállapotokkal rendelkezők gondozása

A kardiometabolikus rizikóállapotok korai felismerése, kezelése és gondozása az alapellátás tevékenységének kiemelten fontos területe.

Túlsúlyos és elhízott betegek gondozása

Az elhízás, tehát a test zsírtartalmának kóros mértékű felszaporodása alapvető kardiometabolikus rizikóállapot, mert másodlagos anyagcsere-eltérésekhez és következményes kórállapotok kialakulásához vezet. A hazai felnőttpopuláció mintegy 60%-a túlsúlyos vagy elhízott.

Az elhízás fennállása fizikális vizsgálattal és BMI-számítással állapítható meg. A derékkörfogat magas értéke centrális elhízásra utal. A csatlakozó rizikótényezők és a rizikóállapotok megtalálása fontos feladat.

Az elhízás bázisterápiája az életmód-változtatás, ami az étrendi kezelést, a rendszeres fizikai aktivitást és a motiváció erősítését fokozó pszichés támogatást együtt jelenti. Az étrendet illetően alapvető a kiegyensúlyozott táplálkozás, az egyes táplálékcsoportokba tartozó élelmiszerek megfelelő arányú fogyasztása. Fontos a káros táplálkozási szokások elhagyása is. A napi energiabevitel és a táplálékok energiatartalmának meghatározásában a dietetikus nyújthat segítséget. A fizikai aktivitás fokozására az aerob mozgásformák alkalmazása javasolt, napi fél órában, fokozatos terheléssel, a maximális szívfrekvencia 70−80%-ának elérésével. A pszichés támogatás célja a személyiség kedvező alakítása, a motiváció erősítése. Kezelési célkitűzés: 10% fogyás/félév, majd a lecsökkentett testsúly megtartása. Hatástalan életmódkezelés esetén gyógyszeres kezelés a zsírfelszívódást gátló orlistat vagy a naltrexon-bupropion kombináció alkalmazásával végezhető. A gondozás a BMI, a haskörfogat és a vérnyomás ellenőrzését, valamint a kísérőbetegségek követését, kezelését jelenti.

A hipertóniás betegek gondozása

A hipertónia kardiovaszkuláris rizikótényező, a következményeiből (ateroszlerotikus szívbetegség − ASCVD, stroke, krónikus vesebetegség − KVB) adódóan kardiometabolikus rizikóállapot. Gyakorisága az életkorral nő, hazánkban 40% körüli.

A kivizsgálás során a fizikális vizsgálat és a vérnyomásmérés mellett a társuló rizikótényezők felismerése, továbbá a szekunder hipertóniaformák, a társbetegségek, a célszervkárosodások keresése is elengedhetetlen. Ugyancsak lényeges a hipertónia klasszifikációja és fokozatának megállapítása is.

Az életmód-terápia magában foglalja az étrendi kezelést (kiegyensúlyozott táplálkozás, mediterrán típusú étrend, a DASH diéta alkalmazása, a sóbevitel csökkentése) és az adekvát fizikai aktivitás folytatását. A gyógyszeres kezelést a vonatkozó irányelv szerint a betegség klasszifikációja és fokozata, továbbá az ezek által meghatározott kockázatbesorolás (kis, mérsékelt, nagy és nagyon nagy kockázat) alapján kell előírni. A vérnyomáscsökkentők választása és kombinálása változott: a terápia már a nem komplikált hipertónia esetén is kettős fix gyógyszer-kombináció alkalmazásával kezdődjék, majd szükség esetén hármas kombináció alkalmazásával folytatódjék. Szükség esetén sor kerülhet további hatóanyaggal végzett célzott kiegészítésre is. A kardiometabolikus betegségekkel társult hipertónia-formákban a fix kombinációk hasonló módon alkalmazhatóak, a további hatóanyaggal végzett kiegészítés azonban eltérő. Fontos változás, hogy nem hipertónia-célértékek, hanem hipertónia-céltartományok használata javasolt. A gondozás gyakorlatábóla rendszeres vérnyomás-ellenőrzés, a fizikális vizsgálat, labor- és kiegészítő vizsgálatok, egészségnevelés-tanácsadás végzése és a kísérőbetegségek ellenőrzése emelhető ki.

A diszlipidémiás betegek gondozása

A diszlipidémiák a lipoproptein-anyagcsere primer (genetikus) és szekunder (betegségek, gyógyszerek okozta) zavarait együtt jelentik. Az emelkedett T-C, LDL-C, Tg, non-HDL-C és a csökkent HDL-C szint[1] az ateroszklerotikus eredetű betegségek rizikótényezői. A felnőttek 60%-a emelkedett T-C-szinttel, 40%-a emelkedett Tg-szinttel rendelkezik.

A diagnosztika összetevői az előzmény felvétele, a fizikális vizsgálat végzése, a lipidparaméterek vizsgálata, a rizikótényezők, rizikóállapotok, a diszlipidémiával járó alapbetegségek, a szövődött és társbetegségek, a célszervkárosodások keresése. Alapvető a primer és a szekunder formák elkülönítése, az aterogén diszlipidémia fennállásának felvetése, igazolása.

Kezelése az életmód-terápia és a gyógyszeres kezelés együttese. Az étrendi kezelés a kiegyensúlyozott táplálkozás, a gyümölcsökben, zöldségekben gazdag étrend tartása. A zsírbevitel az energiabevitel <30%‑a, a koleszterinbevitel Fizikai aktivitásként aerob jellegű, mérsékelt intenzitású, 30 perc időtartamú testmozgás javasolt heti 5−7 alkalommal. A gyógyszeres kezelésbenaz LDL-C-emelkedéssel járó vagy kevert diszlipidémia esetén a koleszterinszintézist csökkentő statinok alkalmazhatók, szükség esetén a koleszterinfelszívódást gátló ezetimibbel kombinálva. Emelkedett Tg-szint vagy aterogén diszlipidémia társulása esetén sztatin-fibrát kombináció alkalmazása indokolt; a döntésben a non-HDL-C értéke nyújt segítséget. A gondozás gyakorlatában az életmód-változtatás hatásának leméréséhez és a biztonságos kezelés folytatásához rendszeres laborvizsgálatra van szükség. A lipidcsökkentők mellékhatásai és a gyógyszer-interakciók felismerése is fontos feladat.

A prediabéteszes és a 2-es típusú diabéteszes betegek gondozása

A 2TDM népbetegség, hátterében genetikai tényezők és az elhízással összefüggő inzulinrezisztencia áll. A prediabétesz [emelkedett éhomi vércukor (IFG) és csökkent glukóztolerancia (IGT)] fennállása is kardiometabolikus kockázatot jelent. A 2TDM gyakorisága felnőttkorban 7,5%.

A prediabétesz vagy 2TDM felismeréséhez az orális glukóztolerancia-teszt (OGTT) elvégzésére is szükség lehet – elhízás, illetve gesztációs diabéteszes anamnézis esetén rendszeres időközönként meg kell ismételni. A diagnosztika része a csatlakozó rizikótényezők, társbetegségek, célszervkárosodások vizsgálata és a sürgősségi állapot felismerése is. A diabétesz típusának megerősítése és a következmények rendszeres vizsgálata is szükséges.

A terápia prediabétesz esetén az életmódkezelés bevezetése, szükség esetén metformin adásával kiegészítve. A 2TDM nem gyógyszeres kezelésének szintén része a táplálkozásterápia, mely az energiabevitelre, a táplálék-összetevők optimális arányára, az élelmi rostok, cukorpótlók használatára vonatkozó ajánlások alapján történik. Fizikai aktivitásként aerob jellegű mozgásformák végzése javasolt heti 5−7-szer, 25−40 percen át, a biztonságos 100−120/min pulzusszámot tartva. A 2TDM gyógyszeres kezelésének első vonalbeli szerei az orális antidiabetikumok. Elsőként a metformin alkalmazása ajánlott. A további készítmények kiválasztását a háziorvos a páciens igényeinek és társbetegségeinek figyelembevételével végzi [a hipoglikémia kockázatának csökkentése, az elhízás mérséklése, a kezelés költségének figyelembevétele, ASCVD fennállása, KVB vagy a szívelégtelenség (HF) jelenléte]. Az inzulinterápia indikálása és irányítása a diabétesz-szakellátás kompetenciája. A háziorvosi gondozás gyakorlata a kezelésben történő közreműködésre, a krízisállapotok, a mikro- és a makrovaszkuláris szövődmények felismerésére és ellátására terjed ki. E tevékenység végzése szoros együttműködést igényel a diabétesz-szakgondozással.

Összefoglalás

A háziorvosi ellátásban végzett kardiometabolikus prevenció gyakorlati követelményeinek áttekintése alapján megállapítható, hogy az életmódbeli rizikótényezők megelőzése, csökkentése, továbbá a kardiometabolikus rizikóállapotok korai felismerése, adekvát kezelésének és hosszú távú gondozásának megvalósítása alapvető feladat a felnőttkori kardiometabolikus egészség eléréséhez. Ezen új komplex prevenciós megközelítés eredményes alkalmazása azonban a szóló praxisok hazai rendszerében nem biztosítható. A Svájci−Magyar Együttműködési Program tapasztalatai korábban amellett szóltak, hogy a praxisközösség keretében emelhető az alapellátás prevenciós tevékenységének színvonala. A praxisközösség működése során az orvos mellett prevenciós szakember, dietetikus, gyógytornász, egészségpszichológus segítségét is igénybe lehet venni. E szakemberek praxisközösségen belüli munkába állításához működésük kompetenciáinak, kereteinek meghatározására, kialakítására van szükség. Preventív tevékenységük rendszerbe szervezése alapját képezheti a prevenció szolgáltatásalapú finanszírozásának, ami megfelelő anyagi forrás biztosítását igényli. Ez a megoldás várhatóan fokozhatja a háziorvosi team motivációját a preventív munka végzésében, ami pedig ezáltal a gyógyító munkával egyenrangú és számon kérhető alaptevékenységgé válhatna.

IRODALOM

1. Nemzeti Népegészségügyi Program 2018−2030 szakmapolitikai stratégiai tervezet. Készítette: Népegészségügyi Képző- és Kutatóhelyek Országos Egyesülete. Népegészségügy. 2019;9(1):5−109.
2. Ilyés I. Kardiometabolikus rizikótényezők, rizikóállapotok és betegségek gondozása az alapellátásban. Medicus Universalis. 2019;52(1):17−22.
3. Ilyés I. Az ateroszklerotikus eredetű kardiovaszkuláris betegség primer prevenciója: Medicus Universalis. 2020;53(1):15−18.
4. Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelve: Hypertonia és Nephrologia. 2018;22(s5):S1−S36.
5. Bajnok L. Az Európai Ateroszklerózis Társaság (EAS) és az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) dyslipidaemia-ajánlása. Fókuszban az alapellátás. Medicus Universalis. 2019;52:181−184.
6. Egészségügyi szakmai irányelv – A diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek antihyperglykaemiás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban (szerk: Jermendy Gy). Diabetologica Hungarica. 2020;28:119−204.
7. Ádány R, Kósa K, Sándor J, et al. General practitiones’ cluster: a model to reorient primary health care to public health services. 2013;23:529−530.
8. [1] T-C: összkoleszterin, LDL-C: alacsony denzitású lipoprotein koleszterin, HDL-C: magas denzitású lipoprotein kolszterin, Tg: triglicerid, non-HDL-C: a lipoprotein-frakciók együttese a HDL-C kivételével