A diagnosztikai hibák elkerülésének módja

E hibák némelyike nem jár következményekkel, míg mások jelentősen károsíthatják a beteget. A diagnosztikai hibák nagyobb arányban elkerülhetők, ugyanakkor nagyobb eséllyel ártalmasak a beteg számára, mint az orvosi hibák más típusai. A diagnosztikai hibák kiküszöbölésére hasznosak lehetnek a döntéstámogató eszközök, ezek azonban csak akkor töltik be megfelelő funkciójukat, ha jól illeszkednek a munkafolyamatba. Az elvégzendő feladatokat felsoroló listák („cheklist”) más nagy kockázatú, nagy megbízhatóságot igénylő szakterületeken is használatosak, mint például a tengeralattjárókon és az atomerőművekben. A közelmúltban az orvosok és nővérek számára is kidolgoztak ilyen feladatlistákat annak biztosítására, hogy a betegellátás szempontjából kritikus munkafolyamatok rendben végbemenjenek a kórházakban. A kognitív pszichológia elvei alapján könnyen megérthető, miként működnek ezek a feladatlisták. A feladatlisták segítséget nyújtanak az elfogultság elkerülésében, valamint az ésszerű diagnosztikai döntéshozatal javításában. Az általános és specifikus feladatlisták alkalmazásával képesek vagyunk a) csökkenteni a nem megfelelő emlékezet miatti tévesztéseket, b) átfogó módon átlátni a gyakori tünetek elkülönítő diagnosztikáját, c) stratégiákat kidolgozni az előre látható elfogultság kiküszöbölésére, d) a közvetlen problémától visszalépni az általános gondolkodási folyamathoz (metakogníció), e) felismerni azokat a hangulatváltozással járó állapotokat, melyek kimerültségből, alváshiányból vagy más állapotokból erednek, illetve stratégiákat kidolgozni ezek negatív hatásainak mérséklésére.

Diagnosztikai feladatlisták

A diagnosztikai feladatlistáknak három fő típusa van a diagnosztikai hibák potenciális csökkentésére a kórházakban, szakrendeléseken és sürgősségi osztályokon.

Az általános feladatlista segíti a reprodukálható diagnosztikai folyamatot. A lista egyes elemei a végletekig alapszintűek, mégis sok hiba származik az e területeken elkövetett mulasztásokból. Hajlamosak vagyunk arra, hogy megfeledkezzünk munkánk ismétlődő, unalomig ismételt lépéseiről, ezért nem is fordítunk rájuk kelő figyelmet. Olyan feladatok tartoznak ide többek között, mint például a kórelőzmény alapos felvétele; a célirányos és figyelmes fizikális vizsgálat; valamint megfelelő alaphipotézis felállítása a további kórelőzmény-felvételhez, fizikális vizsgálathoz és diagnosztikai tesztekhez.

A legtöbb diagnosztikai hiba végső közös forrása, hogy éppen a korrekt diagnózist nem vesszük számításba. E hiba elkerülésére szolgálnak a differenciáldiagnosztikai feladatlisták. Ezek egyetlen célja, hogy összefoglalóan tárják a klinikus elé azoknak a klinikai tüneteknek a lehetséges okát, melyek gyakran okoznak diagnosztikai nehézségeket. A lista kiemelten tartalmazza azokat a diagnózisokat, melyeket nem szabad szem elől téveszteni, illetve azokat, ahol valójában gyakran történik tévesztés. A differenciáldiagnosztikai feladatlisták kifejlesztésének és súlypontjának alapját a szakirodalomban közzétett adatok és a szakértők tapasztalatai képezik. A betegeket orvoshoz vivő panaszok 100 százalékos lefedése több ezer listát igényelne, éppen ezért ehelyett a betegek azon 99 százalékára összpontosítanak, akik olyan diagnosztikai buktatókkal jelentkeznek az orvosnál, melyek már kevés listával lefedhetők. Nem tartalmazzák például ezek a listák azokat a panaszokat, melyek esetében a hangsúly inkább a kezelésen, mint a diagnosztikán van (ilyen például a magas vérnyomás és a cukorbetegség), és kimaradnak a listákról azok a panaszok is, melyekre vonatkozóan a lehetséges okokat felsoroló listából jó eséllyel nem profitálnak a klinikusok (ilyen például a székrekedés vagy az emlőben tapintható csomó). A listák inkább klinikai csoportok szerint épülnek fel ahelyett, hogy az egyes patológiai entitásokat követnék (pl. nem Pneumococcus-pneumonia vagy Klebsiella-penumonia, hanem pneumonia, és így tovább). Bár a differenciáldiagnosztikai feladatlistákat a járóbeteg-ellátás gyakorlatára fejlesztették ki, a kórházi gyakorlatban, a fekvőbetegek esetében is javíthatják a diagnosztikai pontosságot.

A kognitív folyamatokat támogató, specifikus betegségekre összeállított feladatlisták azon az elven működnek, mint ahogyan például a bankautomata is csak a bankkártya elvételét követően adja ki a bankjegyeket, ily módon elkerülhető, hogy a bankkártya a készülékben felejtődjön. Az e csoportba tartozó feladatlistákat is hasonlóképpen a diagnosztikai gondolkodás menetét követve állították össze oly módon, hogy a végső diagnózishoz nem lehet eljutni anélkül, hogy az egészségügyi dolgozó végigmenne a teljes listán.

A feladatlisták korlátai

Legyen szó egészségügyi vagy egyéb alkalmazásról, a feladatlisták akkor töltik be megfelelően a funkciójukat, ha azokat a team tagjai közösen, hangosan felolvassák ahelyett, hogy a munkacsoport egyes tagjai magukban, csendben tekintenék át azokat. A diagnosztikai folyamat azonban rendszerint egy csendes, magányos munkafolyamat, és a feladatlista áttekintésére szolgáló természetes szünetfázis nem képezi a diagnosztika részét, mely órákat, napokat, sőt akár hónapokat is igénybe vehet.

A másik probléma, hogy a diagnosztikai feladatlistákat formálisan még nem tesztelték a gyakorlatban annak meghatározására, hogy azoknak vannak-e előnyös hatásai a munkafolyamatra és a kimenetelre. Az összefoglalt cikkben említett feladatlisták például nem szigorú és reprodukálható módszerek végtermékei, ezért egyelőre még nem is javasolhatók széles körű alkalmazásra, míg nem történik meg szigorú kritériumok szerinti tesztelésük. Ehelyett azt ajánlják, hogy ezeket a listákat a diagnosztikai hibák elkerülésének potenciális eszközeiként tekintsék az egészségügyben.

A feladatlistákkal kapcsolatban felmerülhet az aggodalom, hogy hamis biztonságérzetet adnak, ami önelégültséghez vezethet, aláássa a korrekt diagnózis felállításához szükséges kognitív folyamatot, nem veszik kellően figyelembe a betegspecifikus tényezőket, illetve elfedik a betegellátás azon aspektusait, melyek nem függnek össze közvetlenül a diagnosztikával. Hasonló aggodalmak merültek fel a klinikai algoritmusokkal összefüggésben is. Felvetődött annak veszélye, hogy a klinikusok mereven követik az algoritmus utasításait, miközben nem veszik tekintetbe az egyes betegek között fennálló különbségeket. A kutatások azonban kevés bizonyítékot találtak e félelmek alátámasztására, amikor az algoritmusokat a mindennapi gyakorlatban tesztelték. A diagnosztikai hibák kiküszöbölése kevésbé kötött ezekhez a feladatlistákhoz, inkább a diagnosztikai „time-out”-tól függ – azaz attól, hogy a klinikus hagy-e szünetet saját magának a diagnosztikai bizonyítékok áttekintésére és elemzésére. Az aktív diagnosztikai szünet ugyanakkor arra is módot nyújt, hogy áttekintsük az általános feladatlista egyes pontjait.

Következtetések

Sok kérdés merülhet fel a diagnosztikai feladatlisták alkalmazása előtt, például hogy alkalmasak-e a diagnosztikai hibák elkerülésére; nem okoznak-e több kárt, mint hasznot; mit tartalmaz és hogyan épül fel egy optimális feladatlista; kinek kell használnia a feladatlistát (az orvosnak, a nővérnek, a betegnek, a családtagoknak vagy a speciális személyzetnek); hogyan illeszthető be a munkafolyamatba és mikor kell a listát áttekinteni; minden esetben vagy csak egyes betegeknél kell-e elővenni ezeket a feladatlistákat, és ha az utóbbi, akkor mi dönti el, hogy szükség van-e rájuk vagy sem stb. További kutatások tisztázhatják, melyek azok a specifikus helyzetek, amikor szükségesek ezek a listák és a diagnosztikai „time-out”. Általánosságban ilyen helyzet lehet, amikor a beteg nem reagál megfelelően az első kezelésre, már második alkalommal jelentkezik a sürgősségi osztályon ugyanazzal a problémával vagy olyan panasszal fordul orvoshoz, mely köztudottan gyakran okoz diagnosztikai nehézségeket. A téves diagnózisok gyakran abból származnak, hogy az orvos nem veszi számításba a tényleges diagnózist. Ennek és más diagnosztikai hibáknak az elkerülésében segíthetnek a diagnosztikai feladatlisták. A szerzők fontosnak tartják, hogy a diagnosztikai hibák kiküszöbölésének ezen eszközei bekerüljenek a mindennapi gyakorlatba, mivel a diagnosztikai hibák gyakoriak, ám nagyon sok esetben megelőzhetők.

(Forrás: Ely JW, et al. Checklists to reduce diagnostic errors. Academic Medicine. 2011;86:307−313.)