Túlzott vízbevitel okozta hyponatraemia mint a gyermekabúzus egyik formája

A hyponatraemia olyan elektrolit-egyensúlyzavar, amikor a vér nátriumkoncentrációja 135 mEq/l alá csökken. A vízmérgezés ritka kórállapot, melynek hátterében az áll, hogy a vízbevitel mértéke meghaladja a vese nátriumkiválasztó képességét. Ennek eredményeként a vér nátriumkoncentrációja csökken, és hyponatraemia alakul ki. A vízintoxikáció többnyire pszichiátriai betegeknél, gyermekabúzus áldozatainál és iatrogén okok következtében fordul elő. A most bemutatott esetben a második ok állt fenn.

Esetbemutatás

Egy 9 éves lánygyermeket a felvétel előtt 4 órával kialakult zavart tudatállapot miatt vittek orvoshoz. A gyermeket nevelőapja arra kényszerítette, hogy 3,5 liter vizet igyon meg, ezt követően a gyermek hányt és fejfájásról panaszkodott lefekvés előtt, azóta pedig hipnoleptikus állapot állt fenn nála. A gyermeket a háziorvos látta, aki laboratóriumi vizsgálatot végzett és 118 mEq/l nátriumkoncentrációt mért, ami hyponatraemiát jelez. A gyermeket ezt követően szállították kórházba. A gyermek 8 hónappal korábban appendicitisen esett át, amikor azt javasolta az orvos, hogy a műtét utáni székrekedés megszüntetésére a gyermek fogyasszon bőségesen folyadékot. A kórházból való elbocsátás óta a nevelőapa minden nap két 1,8 literes palacknyi vizet itatott meg a gyermekkel. A kórházi felvételt megelőző napon a kislány azt füllentette a nevelőapjának, hogy megitta az előírt mennyiségű vizet, a férfi azonban rajtakapta, hogy nem mond igazat, ezért arra kényszerítette a gyermeket, hogy a két palacknyi vizet egyszerre igya meg. Korábban is előfordult már, hogy a gyermeknek egyszerre kellett elfogyasztania a teljes mennyiséget. Ilyen esetekben mindig változás állt be a mentális állapotában, de erre irányuló specifikus vizsgálatok soha nem történtek. A nevelőapa elismerte, hogy naponta többször is megütötte a kislányt, mivel az gyakran hazudott neki.

A gyermek testsúlya és testmagassága a normáltartományba esett, életjelenségei stabilak voltak. Felvételekor tudatállapota zavart, ködös volt. A fizikális és neurológiai vizsgálat egyéb eltérést nem tárt fel. A laboratóriumi vizsgálat 127 mEq/l-es nátriumkoncentrációt jelzett, a szérum ozmolaritása 260 mmol/kg, a vizelet osmolaritása 119 mmol/kg, a vizelet specifikus gravitása 1,004, a vizelet nátriumkoncentrációja 19 mEq/l volt. A hyponatraemia tünetei miatt elvégzett egyéb tesztek eredménye negatívnak bizonyult, az antidiuretikus hormon szintje nem mutatott eltérést. A mellkasi röntgenfelvételeken és az agyi CT-vizsgálat során nem észleltek kóros eltérést.

Mindezek alapján túlzott folyadékbevitel okozta hyponatraemia diagnózisát állították fel és intravénás folyadékterápiát kezdtek. Ennek eredményeként a hyponatraemia rendeződött és a gyermek tudatállapota feltisztult. A gyermek hazabocsátásakor a kórház − a további gyermekbántalmazás elkerülése érdekében − felvette a kapcsolatot a gyermekvédelmi szolgálattal. A szolgálat rendőrségi feljelentést tett a nevelőapa ellen azt kérve, hogy a nevelőapát tiltsák el a gyermektől.

Megbeszélés

A hyponatraemia a leggyakoribb elektrolitzavar, melynek magas a prevalenciája és a mortalitása. A vese naponta 20−28 liter folyadékot képes kiválasztani, ezért a túlzott vízbevitel ritkán okoz hyponatraemiát. A nátriumszint csökkenése hatására gátlódik az antidiuretikus hormon (ADH) szekréciója, ennek következtében megnövekszik a vese által kiválasztott víz mennyisége. Hyponatraemia csak akkor alakul ki, ha a folyadékbevitel meghaladja a vesék folyadékkiválasztó képességét. Nagyobb eséllyel fordul elő hyponatraemia például csecsemőknél, mentális betegségben (pl. szkizofrénia) szenvedőknél és vizes beöntések következtében.

Tüneteket okozó hyponatraemia 3-4 liter víz elfogyasztását követően alakul ki. Normális vesefunkció mellett legfeljebb 800−1000 ml az a mennyiség, mely anélkül bevihető a szervezetbe, hogy hyponatraemia tünetei jelentkeznének. Hyponatraemia esetén az extracelluláris tér ozmolaritása alacsony, az intracelluláris téré ugyanakkor magas, ennél fogva a víz az extracelluláris térből az intracelluláris térbe áramlik az ozmolaritás állandó szinten tartása érdekében. Az intracelluláris víz mennyiségének növekedésekor celluláris oedema alakul ki, ami az agyban súlyosabb következményekkel jár, mint más szervekben, mivel az agy a koponya zárt csontos tokjában helyezkedik el.

Gyermekeknél könnyebben kialakulnak hyponatraemia tünetei. Mivel gyermekeknél magasabb nátriumkoncentrációval jelentkezik a hyponatraemiás encephalopathia, mint felnőtteknél, a gyermekeknél idejekorán meg kell kezdeni a kezelést. Ellenkező esetben kedvezőtlen kimenetelre számíthatunk.

A vízmérgezés korai tünete a gyengeségérzés, hányinger, hányás, fejfájás, látászavar és a tudati állapot megváltozása (pl. zavartság, nyugtalanság, irritábilitás, letargia). Ezen kívül jelentkezhetnek izomremegések, izomgörcsök, pszichózis, görcsrohamok, fokozott nyáltermelés, hasmenés, hyperpyrexia és anhidrosis. Extrém esetekben tüdő- és agyoedema léphet fel, mely kómához és halálhoz vezethet. Amennyiben a szérum nátriumkoncentrációja rendkívül alacsony, vagy a nátriumszint hirtelen esik le, a konvulzió vagy kóma lehet az első tünet.

A hyponatraemia diagnózisa az anamnézisfelvételen, fizikális vizsgálaton, laboratóriumi és képalkotó vizsgálati leleteken alapul. Hyponatraemia gyanújakor fontos a szérum- és vizeletozmolaritás, illetve a vizelet-nátriumkoncentráció ismerete. Ezen túlmenően fel kell mérni a pajzsmirigyfunkciót és a glükokortikoid hormonok szintjét. Az aktuális tünetektől függően szükség lehet mellkasi röntgenfelvétel készítésére vagy agyi CT-vizsgálat végzésére.

Mivel az akut hyponatraemia agyi oedemát, agyi beékelődést, sőt halált okozhat, a gyors kezelés elengedhetetlen. Akut hyponatraemia kapcsán az agyi oedema igen rövid idő alatt (akár 48 órán belül) kialakulhat. A morbiditás és mortalitás fő oka az agytörzsi beékelődés és a középagyi struktúrák mechanikus összenyomása. Krónikus hyponatraemia eseteiben a morbiditás és mortalitás fő oka a status epilepticus és a cerebralis pontin myelinolysis, melyek akkor alakulnak ki, amikor a nátriumszint 110 mEq/l alá csökken.

Hyponatraemia jelentkezésekor hipertóniás sóoldat (3% NaCl) alkalmazására kerül sor. A beadás alatt az elektrolitszint kétóránkénti ellenőrzése szükséges annak eldöntésére, mikor kell felfüggeszteni a sóoldat adását. A hyponatraemia túlságosan gyors korrekciója esetén centrális pontin myelinolysis léphet fel, ezért a szérum nátriumszintjét legfeljebb 12 mEq/l/24 óra sebességgel szabad korrigálni.

A gyermekbántalmazás többféle formája fordulhat elő. Egy irodalmi közlés szerint a leggyakoribb, hogy a gyermeket túlzott sóbevitelre kényszerítik, emellett a vízbevitelt erősen megszorítják, amit aztán túlzott vízbevitel követ. Ugyancsak gyakori szerek a gyermekabúzusban a barbiturátok és egyéb trankvillánsok. Vízintoxikáció okozta hyponatraemia eseteiben fel kell merüljön az abúzus lehetősége.

Forrás: Joo MA, Kim EY. Hyponatremia caused by excessive intake of water as a form of child abuse. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2013;18:95−98.