Szülés alatti magzati szívfrekvencia-ellenőrzés: az előnyök kihasználása és a veszélyek csökkentése
Dr. Miller
A szülés alatti magzati szívfrekvencia-ellenőrzés hasznos adatokkal segíti az egyes esetek ellátását. A közlemény egy gyakorlatban alkalmazható döntési modellt ismertet, amely a szülés alatti magzati szívfrekvencia-ellenőrzés során elkövetett, megelőzhető hibák lehetséges forrásait veszi sorra.
Az elektronikus magzati szívfrekvencia (FHR, fetal heart rate) monitorizálását az 1960-as évek végén vezették be abban a reményben, hogy segítségével meg tudják előzni a szülés során a magzatnál bekövetkező agykárosodást és cerebralis paresist (CP).1 Napjainkra azonban egyértelművé vált, hogy ez a remény legalább két ok miatt megalapozatlan. Egyrészt, a szülés alatti magzati szívfrekvencia-ellenőrzés során az álpozitív leletek aránya meghaladja a 99%-ot a cerebralis paresis előrejelzésében.2 A legszélsőségesebb eseteket leszámítva, a szülés alatti szívfrekvencia-monitorizálás soha nem volt képes megbízhatóan előre jelezni az cerebralis paresist. Másrészt az agyi bénulás legtöbbször nem a szülés alatt alakul ki, így semmilyen szülés alatti észleléssel vagy beavatkozással nem lehet megelőzni.3
Itt az ideje, hogy szülés alatti magzati szívfrekvencia-ellenőrzés lehetséges előnyeinek lehető legjobb kiaknázása érdekében a megalapozatlan elvárásokat félretegyük, és a gyakorlatban alkalmazható, bizonyítékokon alapuló módszerekre összpontosítsunk. A közlemény áttekinti a szülés alatti magzati szívfrekvencia-monitorizálás nómenklatúrájában és értékelésében kialakított konszenzust, és bemutat egy egyszerű, gyakorlatban alkalmazható módszert a szülés alatti magzati szívfrekvencia értékelésére. A konszenzus a lektorált folyóiratokban, így az American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) és az American Academy of Pediatrics (AAP) folyóirataiban ezzel kapcsolatban megjelent közleményeken, valamint a National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), valamint az International Cerebral Palsy Taskforce szervezetek állásfoglalásain alapul.
Egyre több bizonyíték utal arra, hogy a szülés alatti ellátás standardizálása csökkentheti a szövődményeket és a kártérítési perek számát.4,5 Mégis, sok éven keresztül a magzati szívfrekvencia-ellenőrzés standardizálását a konszenzus hiánya akadályozta. Bizonyítékokon alapuló standardizálás nélkül a klinikusok számára nincs egyértelmű irányelv, akik ezért gyakran megalapozatlanul szembesülnek azzal a váddal, hogy rosszul kezelik a beteget.
Az elmúlt évek során a magzati szívfrekvencia-monitorizálás terén lényeges előrelépés történt a konszenzus kialakítása felé. Ennek eredményeként realitássá vált, hogy egyszer ezt az eljárást is egységesíteni fogják. A standardizálásnak tükröznie kell az aktuális, bizonyítékokon alapuló, szakirodalomban közölt konszenzust. Ezen túl egyszerűnek, a gyakorlatban alkalmazhatónak és oktathatónak is kell lennie. Ennek eléréséhez ésszerű, ha a magzati szívfrekvencia-monitorizálás folyamatát alapvető elemeire bontják: a definíciókra, az eredmények értékelésére, valamint az ennek alapján végzett kezelésre.
Egységes meghatározások
Az NICHD Research Planning Workshop szervezet 1997-ben konszenzust közölt a magzati szívfrekvencia monitorizálása során használt definíciók egységesítésére vonatkozóan.6 E definíciókat 2005-ben és 2006-ban átvette az ACOG; az Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses (AWHONN); valamint az American College of Nurse-Midwives (ACNM) szervezet.7–9 Két évvel később egy második NICHD Research Planning Workshop találkozó kapcsán közölték a magzati szívfrekvencia-ellenőrzés definícióira és értékelésére vonatkozó ajánlásokat.10 Az ACOG 106. Practice Bulletin kiadványa 2009-ben jóváhagyta a 2008-as NICHD-ajánlásokat.2 Közel negyven évvel azt követően, hogy az elektronikus magzati szívfrekvencia-monitorizálást a klinikai gyakorlatban elkezdték alkalmazni, az Egyesült Államok szülészeti ellátását biztosító szolgáltatókat képviselő főbb szakmai szervezetek konszenzusra jutottak a magzati szívfrekvencia-mintázatokat leíró egységes definíciókról.2,10
Egységes értékelés
A szülés alatti magzati szívfrekvencia-monitorizálás eredményének értékelése során az elsődleges feladat annak a megállapítása, hogy megfelelő-e a vajúdás alatt a magzat oxigénellátottsága. Leegyszerűsítve: a magzat oxigénellátása azt a folyamatot jelenti, amely során az oxigén a külső környezetből a magzatba kerül. Ide tartozik a magzatnak az oxigénellátás zavarára adott válaszreakciója is.
A tudományos bizonyítékok és a szakirodalmi konszenzus három központi elképzelés köré csoportosítja a szülés alatti magzati szívfrekvencia értékelését.
A magzati szívfrekvencia szülés alatti értékelése – 1. elképzelés
Az oxigént az anyai és magzati vér egy olyan útvonalon keresztül szállítja a környezetből a magzatba, melynek részét képezi az anyai tüdő, szív és érrendszer, a méh, a méhlepény, valamint a köldökzsinór. Az oxigénszállítást zavaró tényezők, például anyai alacsony vérnyomás vagy a méhtevékenység fokozódása miatt csökkenhet a placenta intervillosus terében az anyai perfúzió, melyet néha uteroplacentaris elégtelenségnek neveznek. Amennyiben ez átmeneti magzati hypoxaemiához vezet, késői deceleráció jelentkezhet. Ettől eltérő élettani mechanizmus révén, ha az oxigénszállítási zavar oka a köldökzsinór kompressziója, akkor baroreceptor-mediált variábilis deceleráció léphet fel.
Bár a kiváltó élettani mechanizmusok különbözhetnek, az összes, klinikailag jelentős magzati szívfrekvencia-deceleráció (variábilis, késői vagy elhúzódó) hátterében általánosan az áll, hogy a külső környezetből a magzat felé irányuló oxigéntranszport valamelyik ponton gátolt.11–16 A szülés alatti standardizált magzati szívfrekvencia-értékelés első központi elképzelése szerint minden, klinikailag jelentős magzati szívfrekvencia-deceleráció (variábilis, késői vagy elhúzódó) azt jelzi, hogy a külső környezetből a magzat felé irányuló oxigéntranszport egy vagy több ponton megszakadt.
A magzati szívfrekvencia szülés alatti értékelése – 2. elképzelés
A külső környezetből a magzat felé irányuló oxigéntranszport ismétlődő vagy tartós akadályoztatása, amely a magzati szívfrekvencia-regisztrátumon decelerációként észlelhető, progresszív élettani választ vált ki a magzatban. A vérben az oxigéntartalom csökkenése (hypoxaemia) a magzati szövetek hypoxiájához vezet. A szöveti hypoxia anaerob metabolizmust és tejsavtermelést indukál. A szövetekben a tejsav felhalmozódása metabolikus acidosist okoz. Végül a pH-érték csökkenhet, ami metabolikus acidaemiához és potenciálisan szövetkárosodáshoz vezet. Az International Cerebral Palsy Task Force, az ACOG és az AAP 1999-ben és 2003-ban egy olyan konszenzuson alapuló megállapítást közölt, amely ennél a progrediáló élettani folyamatnál meghatározza azt a specifikus pontot, amelyet mindenképpen el kell érni, mielőtt az oxigénhiány károsodást okoz.3,17 A szülés alatti standardizált magzati szívfrekvencia-értékelés második központi elképzelése szerint a magzati oxigénellátás megszakadása addig nem vezet cerebralis paresishezhez, amíg a magzati válaszreakció eredményeként jelentős magzati metabolikus acidaemia nem alakul ki (azaz amikor a köldökzsinór-artériában a pH<7,0 és a bázishiány ≥12 mmol/l).
A magzati szívfrekvencia szülés alatti értékelése – 3. elképzelés
Az NICHD Research Planning Workshop konszenzuson alapuló megállapítása két olyan magzati jellemzőt emelt ki 2008-ban, amely megbízhatóan jelzi, hogy a magzatnál nem áll fenn metabolikus acidaemia.10 A szülés alatti magzati szívfrekvencia-értékelés harmadik fontos elképzelése szerint a közepes mértékű variabilitás és/vagy az akceleráció megbízhatóan jelzik, hogy amíg észlelhetők, a magzatnál nincs metabolikus acidaemia.
Összességében e három elképzelésen alapul az a gyakorlatban alkalmazható döntési modell, amely a szülés alatti magzati szívfrekvencia-ellenőrzés során elkövetett, megelőzhető hibák lehetséges forrásait veszi sorra.
Egységes, kezelésre vonatkozó döntési modell
E modell az NICHD által javasolt, standardizált magzati szívfrekvencia-definíciókat alkalmazza, és nem tartalmazza azokat a magzati állapotra vonatkozó kiegészítő vizsgálatokat, melyek az Egyesült Államokban jelenleg általánosan nem elérhetőek a klinikai gyakorlat számára (pl. magzati fejbőrből vett vérminta vizsgálata, magzati pulzoximetria, valamint a magzati ST-szakasz elemzése).
Meg kell bizonyosodni arról, hogy megfelelően történik-e a magzati szívfrekvencia és a méhösszehúzódások vizsgálata
A szülés alatti magzati szívfrekvencia-monitorizálás sikerességéhez elengedhetetlen, hogy az megbízható információkon alapuljon. Ezért elsőként meg kell bizonyosodni arról, hogy a készülék a magzati szívfrekvenciát és a méhösszehúzódásokat pontosan regisztrálja-e. Ha a mérés és az értékelés céljára a külső monitorizálás nem megfelelő, magzati fejbőrelektróda és/vagy intrauterin nyomásmérő katéter alkalmazása hasznos lehet.
A magzati szívfrekvencia öt jellemzőjének értékelése
A magzati szívfrekvencia-regisztrátum alapos értékelése során a méhössszehúzódásokkal együtt kell vizsgálni az NICHD által definiált öt magzati szívfrekvencia-jellemzőt. Ezek a következők: alapfrekvencia, variabilitás, akcelerációk, decelerációk, valamint a regisztrátumon hosszabb idő alatt jelentkező változások vagy tendenciák. A 2008-as NICHD konszenzusjelentés három kategóriába sorolja a magzati szívfrekvencia-regisztrátumokat.10 Amennyiben az összes magzati szívfrekvencia-jellemző normális (I. kategória), a regisztrátum megbízhatóan jelzi, hogy a magzatnál nem áll fenn metabolikus acidosis, és aktuálisan nem alakul ki nála hypoxiás károsodás. Kis kockázatú betegeknél az ACOG 106. Practice Bulletin kiadványa és az ACOG-AAP Guidelines for Perinatal Care ajánlás szerint a magzati szívfrekvencia-regisztrátumot a tágulási szak aktív fázisa során legalább 30 percenként, a kitolási szakban pedig legalább 15 percenként kell értékelni.2,18 Nagy kockázatú betegeknél a tágulási szakban legalább 15 percenként, a kitolási szakban pedig legalább 5 percenként kell értékelni a magzati szívfrekvencia-regisztrátumot.
A magzati szívfrekvencia-értékelés ABC-je
Ha valamelyik magzati szívfrekvencia-jellemző nem normális (II. vagy III. kategória), további vizsgálatokra van szükség. A teendők megjegyzésére a gyakorlatban könnyen alkalmazható, szisztematikus, négy pontból álló megközelítést dolgoztam ki.
A: Az oxigénszállításért felelős útvonal vizsgálata, a magzati szívfrekvencia-eltéréshez vezető egyéb okok mérlegelése
A környezet felől a magzatba történő oxigéntranszportot biztosító útvonal gyors és alapos vizsgálatával az oxigenizáció romlásához vezető lehetséges okok felismerhetők.
A magzati oxigenizáció megszakadásától függetlenül több egyéb tényező is befolyásolhatja a magzati szívfrekvencia-regisztrátumok mintázatát. Ha a magzati szívfrekvencia változásai nincsenek közvetlenül kapcsolatban a magzat oxigénellátottságával, egyénre szabott kivizsgálás derítheti fel a specifikus okot.2,8,9,19
B: Ha szükséges, meg kell kezdeni a korrekciót
Az oxigénszállítás útvonalának minden pontján, ha szükséges, konzervatív módon el kell hárítani az akadályokat, hogy az oxigenizáció optimális legyen. A korrekció érdekében tett intézkedéseket a klinikai állapotnak kell meghatároznia. Például amnioninfúzió célravezető lehet variábilis decelerációk esetén, viszont várhatóan nem szünteti meg a késői decelerációkat.
Egy rendszerszemléletű megközelítés nem teszi kötelezővé az összes ilyen intézkedés megtételét. Egyszerűen csak abban segít, hogy a fontos konzervatív korrekciós intézkedéseket időben mérlegeljük.
A magzati szívfrekvencia-regisztrátum ismételt értékelése
Amennyiben a regisztrátum újbóli értékelése alapján a magzati szívfrekvencia újra I. kategóriájú lesz, elegendő, ha a beteget folyamatosan ellenőrizzük. Ha a szívfrekvencia a regisztrátum alapján III. kategóriájúvá válik, általában siettetni kell a szülést. A továbbra is II. kategóriájú regisztrátum esetén további értékelésre van szükség. Amennyiben a II. kategóriába tartozó regisztrátumon közepes mértékű variabilitás és/vagy akceleráció látható klinikailag jelentős decelerációk nélkül, indokolt a folyamatos ellenőrzés. Amennyiben a II. kategóriába tartozó regisztrátumon nem teljesülnek ezek a kritériumok, további intézkedéseket kell mérlegelni.
C: A gyors szülést akadályozó tényezők megszüntetése
Ha a konzervatív korrekciós intézkedések ellenére sem jelentkezik közepes mértékű variabilitás (és/vagy akceleráció), és a klinikailag jelentős decelerációk nem szűnnek meg, érdemes felkészülni arra, hogy a magzatot gyorsan világra kell hozni. Ez az előre tervezés nem jelenti a szülés időpontjának vagy módjának meghatározását, csak azt, hogy szisztematikusan át kell gondolni a döntést befolyásoló tényezőket.
A gyakorlati megközelítés során a szülészeti osztályra, a személyzetre, az anyára, a magzatra és a vajúdásra specifikus egyedi jellegzetességeket is át kell gondolni (a legfontosabbtól a legkisebb jelentőségűig). A szülés alatti standardizált magzati szívfrekvencia-ellenőrzés nem teszi kötelezővé az összes intézkedés végrehajtását, csupán szisztematikusan felsorolja azokat a tényezőket, amelyeket a klinikusnak mérlegelnie kell a lehetséges hibák elkerülése, valamint a megfelelő időben történő döntéshozatal érdekében.
D: A döntéstől a magzat megszületéséig eltelt idő
A megfelelő konzervatív intézkedések után érdemes egy pillanatot áldozni arra, hogy megbecsüljük, mennyi idő szükséges a magzat világra hozásához a magzati szívfrekvencia hirtelen rosszabbodása esetén. Ezt segítheti, ha a szülészeti osztályra, a személyzetre, az anyára, a magzatra és a vajúdásra specifikus egyedi jellegzetességeket átgondoljuk. A döntéstől a magzat megszületéséig tartó idő hosszát figyelembe kell venni, amikor a várakozó állásponttal, illetve a terhesség gyors befejezésével járó veszélyeket és előnyöket mérlegeljük.
Átmenet
Az A, B, C, és D pontokban a teendők elég egyértelműek, ezért ezek alkalmasak standardizálásra. A vajúdás során szükséges döntések túlnyomó többségét ezekkel kapcsolatban kell meghozni. Vannak azonban olyan esetek, amikor az előbbiek nem alkalmazhatók, ilyenkor a magzati szívfrekvencia szülés alatti standardizált értelmezése helyett egyedi klinikai döntést kell hozni.
Szülés
Amennyiben a konzervatív intézkedések nem vezetnek sikerre, a klinikusnak kell eldöntenie, hogy várjon-e a spontán hüvelyi szülésre vagy pedig más módon hozza világra a magzatot. Ez a döntés egyedi klinikai megítélést igényel, melynek során mérlegelni kell, hogy várhatóan mennyi idő telik el a hüvelyi szülésig, illetve mennyi idő múlva várható metabolikus acidaemia jelentkezése és károsodás kialakulása.
A szakirodalomban rendkívül kevés a metabolikus acidaemia progressziójának ütemére vonatkozó információ. A retrospektív adatok arra utalnak, hogy minimális vagy hiányzó variabilitás és ismétlődő decelerációk esetén a metabolikus acidaemia kialakulása körülbelül 60 percig tart, feltéve, hogy korábban a magzati szívfrekvencia-regisztrátum normális volt.20 E folyamat számos tényezőtől, így a decelerációk gyakoriságától és időtartamától függően sokkal gyorsabban vagy lassabban is bekövetkezhet, vagy pedig egyáltalán nem alakul ki.
A kevés adat ellenére a klinikai döntést a rendelkezésre álló lehető legjobb minőségű információ alapján kell meghozni. A végső döntés esetről esetre változhat, azonban a standardizált, szisztematikus megközelítés segíthet abban, hogy a kezeléssel kapcsolatos döntéseket időben meghozzuk, és ezek lehetőség szerint tudományos bizonyítékokon és szakirodalmi konszenzuson alapuljanak.
Megbeszélés
A közelmúltban a magzati szívfrekvencia-monitorizálással kapcsolatos konszenzus megteremtésének irányába tett lépéseknek köszönhetően lehetőség nyílt a magzati szívfrekvencia értékelését és az ezen alapuló teendőket segítő, a gyakorlatban alkalmazható, standardizált módszer kidolgozására. Az ebben a közleményben leírt, magzati szívfrekvenciával kapcsolatos teendőket bemutató modell nem alkalmas arra, hogy kötelező érvénnyel előírja a kezeléssel kapcsolatos döntéseket. Ehelyett a megelőzhető hibaforrásokra való emlékeztetőként alkalmazható, illetve segít abban, hogy a szülésvezetésre vonatkozó döntéseket időben hozzuk meg. Bár a konszenzus egyre jobban körvonalazódik, a szülés alatti magzati szívfrekvencia-monitorizálással kapcsolatban továbbra is sok esetben eltérőek a vélemények.
DR. MILLER a szülészet, a nőgyógyászat, a terhespatológia és a gyermekgyógyászat professzora; a CHLA-USC Institute for Maternal Fetal Health intézet igazgatója (University of Southern California Children’s Hospital, Los Angeles, Kalifornia).
Intrapartum fetal monitoring: Maximizing benefits and minimizing risk * Contemporary OB/GYN / February, 2010 / Vol. 55, No. 2
Hivatkozások
1. Quilligan EJ, Paul RH. Fetal monitoring: is it worth it? Obstet Gynecol. 1975;45(1):96–100.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol. 2009;114(1):192–202.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Defining the Pathogenesis and Pathophysiology. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2003.
4. Pettker CM, Thung SF, Norwitz ER, et al. Impact of a comprehensive patient safety strategy on obstetric adverse events. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(5):492.e1–e8.
5. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. Reducing obstetric litigation through alterations in practice patterns. Obstet Gynecol. 2008;112(6):1279–1283.
6. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(6):1385–1390.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists, number 70, December 2005 (replaces practice bulletin number 62, May 2005). Intrapartum fetal heart rate monitoring.Obstet Gynecol. 2005;106(6):1453–1461.
8. Lyndon A, Ali LA, eds. Fetal Heart Monitoring: Principles and Practices. 4th ed. Dubuque, IA: Kendall Hunt Professional; 2005.
9. American College of Nurse-Midwives. Position Statement: Standardized Nomenclature for Electronic Fetal Monitoring. Silver Spring MD: American College of Nurse-Midwives; 2006.
10. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol. 2008;112(3):661–666.
11. Itskovitz J, LaGamma EF, Rudolph AM. Heart rate and blood pressure responses to umbilical cord compression in fetal lambs with special reference to the mechanism of variable decelerations. Am J Obstet Gynecol. 1983;147(4):451–457.
12. de Haan J, Martin CB, Evers JLF, Jongsma HW. Pathophysiology of variable and late decelerations. J Perinatal Med. 1981;9(suppl 1):7–16.
13. Martin CB Jr, de Haan J, van der Wildt B, Jongsma HW, Dieleman A, Arts TH. Mechanisms of late decelerations in the fetal heart rate. A study with autonomic blocking agents in fetal lambs. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1979;9(6):361–373.
14. Richardson BS, Carmichael L, Homan J, Johnston L, Gagnon R. Fetal cerebral, circulatory, and metabolic responses during heart rate decelerations with umbilical cord compression. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(4 pt 1):929–936.
15. Reid DL, Parer JT, Williams K, Darr D, Phermaton TM, Rankin JH. Effects of severe reduction in maternal placental blood flow on blood flow distribution in the sheep fetus. J Dev Physiol. 1991;15(3):183–188.
16. Itskovitz J, LaGamma EF, Rudolph AM. Effects of cord compression on fetal blood flow distribution and O2 delivery. Am J Physiol. 1987;252(1 pt 2):H100–H109.
17. MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: International consensus statement. BMJ. 1999;319(7216):1054–1059.
18. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists.Guidelines for Perinatal Care. 6th ed. Washington, DC: American Academy of Pediatrics; 2007.
19. Freeman RK, Garite TJ, Nageotte MP, eds. Fetal Heart Rate Monitoring. 3rd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins; 2003.
20. Parer JT, King T, Flanders S, Fox M, Kilpatrick SJ. Fetal acidemia and electronic fetal heart rate patterns. Is there evidence of an association? J Matern Fetal Neonatal Med.2006;19(5):289–294.
Kommentár
Dr. Vida Gábor
Minden várandós és minden család vágya az egészségesen születő gyermek. A születés életünk egyik legnehezebb, legveszélyesebb állomása. A szülés-születés alatt fellépő károsodások megelőzésének egyik alapvető területe a vajúdás és szülés során a veszélyállapotok felismerése, valamint a felismerés után az elhárítás céljából nélkülözhetetlen beavatkozások végrehajtása. A veszélyállapot felismeréséhez és elhárításához szükséges idő, valamint az előre tervezhető cselekvések helyes sorrendje döntő fontosságú a beavatkozás sikere szempontjából.
A magzat aktuális méhen belüli állapotát a magzati szívműködés vajúdás és szülés alatti észlelésével tudjuk megítélni. A magzati szívhangok hallgatásával kapcsolatban az első írott emlék Franciaországból, a XVII. század közepéről való. Később ez feledésbe merült, majd a XIX. században a sztetoszkóp feltalálásával (Ferguson) ismét a szülészeti diagnosztika részévé lett a magzati szívműködés megfigyelése. Az első, témával kapcsolatos összefoglaló tanulmány szintén Franciaországban született 1821-ben (Kergaradek).
A cardiotocographia gondolata és gyakorlati kivitelezése az 1960-as években Hess és Hon nevéhez kapcsolódik. A módszer rövid idő alatt elfogadott gyakorlattá vált a klinikumban.1 A magzat intrapartum állapotának megítélésében napjainkban is a cardiotocographia játssza a vezető szerepet, a CTG a leggyakrabban használt vizsgálóeljárás a magzat méhen belüli jólétének ellenőrzésére. A módszer érzékeny, a negatív minősítésű mintázatok kórjóslati értéke igen jó. Ugyanakkor a módszer specificitása és pozitív prediktív értéke csekély, a tapasztalat szerint azon kóros CTG-leletek, melyek alapján az újszülött agyi bénulását szeretnénk előre jelezni, 99%-ban álpozitív eredmény adnak. A regisztrátumok értékelése rendkívül szubjektív; egyes tanulmányok szerint a szakértők által értékelt leletek a negatív tartományban 60%-ban, a kóros esetekben csak 25%-ban voltak megegyezőek.
Mindezek ismeretében szükséges lenne a görbék elemzésének olyan standardját kialakítani, melynek alkalmazásával az értékelés szubjektív elemei lehetőség szerint kiküszöbölhetők, s az így nyert információk alapján a szükséges teendők késedelem nélkül végrehajthatók.
Miller professzor cikkében áttekinti a magzati oxigénhiány kialakulásának lehetséges okait, a magzatban létrejövő következményes élettani jelenségeket. Az Egyesült Államok nagy szakmai szervezeteinek utóbbi néhány évben kialakított konszenzusos véleménye alapján ad támpontokat a magzati szívműködés szülés alatti jellemzőinek értékeléséhez, a CTG-regisztrátumok megítéléséhez, az eredményekből következő cselekvések megtervezéséhez és végrehajtásához. Kiemeli azt a két CTG-jellemzőt (megfelelő variabilitás és/vagy akceleráció jelenléte) mely megbízhatóan utal a magzati acidaemia hiányára a megfigyelés ideje alatt. A definíciók megfogalmazásán túl ajánlásokat tesz a szükséges teendők vonatkozásában. Hangsúlyozza, az ajánlások csupán segítséget adnak, csupán vezetőként szolgálnak, a döntések minden alkalommal az egyedi esetnek megfelelően kell, hogy megszülessenek.
A cikkben leírtak szerint a CTG-vizsgálat javallatai, a vizsgálat metodikája, a tágulási és kitolási szak monitorizálásának mikéntje, a regisztrátumok értékelése, a normális és kóros görbék jellemzőinek meghatározása megfelelnek a hazánkban érvényben lévő protokoll előírásainak, ugyanakkor kifejezőbbnek és a következményes teendők szempontjából szuggesztívebbnek tartom a nálunk honos elnevezéseket (normális, gyanús, kóros), szemben a római számokkal jelzett csoportosítással.
A CTG-görbék értékelését követő döntéshozatali mechanizmus jellemzően amerikai – folyamatábrák, algoritmusok mentén halad. Ez valószínűleg a terhesgondozói, szülészeti, szülésvezetési modell hazánkban megszokottól eltérő voltával magyarázható, hiszen míg az Egyesült Államokban a szülések észlelését zömmel szülésznők, esetleg rezidens orvosok végzik, a sokszor távol tartózkodó szülésszel telefonkapcsolatban állva, addig Magyarországon a szülőszobai rendtartás megköveteli az állandó szakorvosi felügyeletet. Ugyanakkor a gondolkodásmód átvétele, általa a lehetőségek (személyzet, neonatológus, műtő elérhetősége, újszülött esetleges élesztésére való felkészülés) előre történő felmérése a sokunk előtt ismert, csekély hatékonyságú kapkodás elkerülését eredményezheti, és célzott, logikusan felépített, ezáltal eredményes beavatkozást tesz lehetővé.
Célszerű a kis és nagy kockázatú terhesek és szülő nők körének pontos, akár írásba foglalt meghatározása, az adott szülészeti osztály diagnosztikai lehetőségeihez mért cselekvési terv és dokumentációs rend kialakítása. Mindez megkönnyíti a szükséges lépések azonnali, szinte „vakon” történő végrehajtását. Patológiás CTG-lelet esetén az időfaktor döntő fontossággal bír. Az ily módon felépített diagnosztikai és terápiás rendszer, az egymásra épülő lépések sorozata, az áttekinthetően kialakított séma a magzati állapot jellemzésére, az ebből következő teendők meghatározása könnyebbé teszi az események kommunikációját a vajúdó és hozzátartozója felé. Ugyancsak hasznos a protokoll az esetleges kártérítési perek során, mivel a jól meghatározott diagnosztikus és terápiás lépések dokumentált végrehajtása bizonyítja a szakma szabályai szerint történt cselekvést.2 A mindenkori döntés azonban az orvosé, a gyógyítás szabadságát túlzottan korlátok közé szorítani hiba lenne.
A szülés észlelése egyidejűleg két személy (anya és magzata) észlelését jelenti, annak minden egyediségével és komplexitásával. A döntések meghozatala nem alapulhat csupán egy vizsgálat eredményén. Alapvetően befolyásolja a teendőket a paritás, a szülés dinamikája, a burok álló vagy megrepedt volta, a magzatvíz állapota, a méhszájlelet, a magzat pozíciója, viszonya az anyai medencéhez és még számos más tényező. Külön kiemelem az orvos és a szülésznő tapasztalatát, jártasságát, és nem utolsósorban a mindannyiunk által ismert „megérzést”.
A CTG-vizsgálat eredményének értékelésekor tudatában kell lennünk, hogy az csupán szűrőmódszer, nem pedig diagnosztikus eszköz a magzati veszélyállapotok felismerésében; a gyanús és kóros elváltozások csak az oxigénellátás zavarára és a következményes magzati hypoxia lehetőségére hívják fel a figyelmet.3
Bizonyítékokra támaszkodó tény, hogy a magzati hypoxiás állapotok 95%-a már a várandósság alatt kialakul, és csak a fennmaradó 5% jön létre a szülés alatt. A magzati szívhangok anomáliái miatt végzett császármetszések számának drasztikus emelkedése ennek megfelelően nem csökkentette az idegrendszeri károsodással világra jött újszülöttek számát. Ennek ellenére kijelenthető, hogy a kóros CTG-eredmény magzati pH-mérés lehetőségének hiányában egyértelműen indokolja a szülés befejezését.
Összefoglalva: a CTG nem mindenható, értékelési kritériumait tekintve sem egységes módszer. Az értékelést, az egyes mintázatok értelmezését standardizáló törekvések elősegítik a döntéshozatali mechanizmusok kialakítását és általuk a perinatalis morbiditás és halálozás csökkenését.
A szülők, a társadalom elvárásai nagyok a szülészeti tevékenységgel szemben, a bulvármédia érdeklődése fokozott, egyes eseteket hangosan tálal, a hangulat orvosellenes. A jég vékony, amin nekünk, szülészeknek járnunk kell. Ehhez hatékony támasztékot nyújt a szakma szabályai szerint elvégzett, egységes kritériumok alapján értékelt és dokumentált CTG-vizsgálat, melyet megfelelő cselekvés követ.
Hivatkozások
1. Resch B, Bártfai Gy, Kovács L. A magzati szívműködés számítógéppel segített értékelése. Cardiol Hung. 1998;27.
2. Martini J. A császármetszések száma növekedésének „jogi” okai az ügyvéd-szülész szakorvos szemszögéből. Előadásvázlat, Budapest, 2007.
3. Papp Z (szerk.). A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2007.
