Sürgősségi gasztroenterológia: sok beteg kivizsgálása megkezdhető lenne az alapellátásban, illetve járóbeteg szakrendeléseken is

A gyomor-bélrendszeri panaszokkal sürgősségi osztályokon jelentkező betegek nagyobb aránya igényel kórházi felvételt, mint más panaszegyüttessel jelentkezőké ⁽¹⁾. A legtöbbször felvételt igénylő és gyakori kórképek közé tartoznak az epeúti megbetegedések, hasnyálmirigy-gyulladás, appendicitis, diverticularis betegség, manifeszt gasztrointesztinálisvérzések. Az akut gyomor-bélrendszeri panaszok hátterében kórházi felvételt általában nem igénylő, funkcionális gasztrointesztinális betegség, refluxbetegség, gastroduodenitis, hasmenés, hányinger és hányás is állhat, de mivel a tünetek egy része megegyezik a súlyosabb betegségekével, a differenciáldiagnosztika jelentősen megterheli a sürgősségi osztályokat.

A gasztrointesztinális sürgősségi kórképek ellátása multidiszciplináris feladat, belgyógyászok, gasztroenterológusok, sebészek, radiológusok és intenzív terápiás szakemberek szoros együttműködése biztosíthatja a gyors diagnózist és a leghatékonyabb terápia megkezdését. A betegek ellátásában az endoszkópos vizsgálatok gyors elvégzése is egyre nagyobb szerepet kap, nemcsak a diagnózis felállításában, hanem effektív minimálinvazív terápiás alternatívák nyújtásában is. A megfelelő ellátás biztosítására intervenciós endoszkópiában jártas gasztroenterológusok folyamatos elérhetősége szükséges, ami kisebb forgalmú, de sürgősségi ellátást is nyújtó kórházak esetében problémát jelent. Ezen intézményekből a gyors stabilizálást követően a betegek magasabb progresszivitású gasztroenterológiai centrumokba küldése jelentheti a megoldást. A kiemelt centrumok progresszív ellátó tevékenységét azonban a jelenlegi finanszírozási rendszer erősen korlátozza.

Az alábbi összeállítás néhány gyakori problémára hívja fel a figyelmet a sürgősségi gasztroenterológiai kórképek ellátása során, de terjedelmi korlátok miatt sok akut problémát okozó megbetegedés nem kerülhetett tárgyalásra.

Akut hasi fájdalom

Az akut hasi fájdalom miatt jelentkező beteg állapotának értékelése az egyik legnehezebb sürgősségi feladat, gasztroenterológia mellett sebészeti, nőgyógyászati és urológiai konzultáció is szükséges lehet a jól megválasztott laboratóriumi és radiológiai vizsgálatokkal párhuzamosan.

Akut epeúti kórképek

Az epekövesség leggyakoribb kórházi felvételt igénylő szövődménye az akut cholecystitis. A diagnózis felállításakor törekedni kell a súlyosság, valamint az operatív kockázat megállapítására is, ami alapvetően meghatározza a kezelési tervet. Az elsődleges kezelés korai (7 napon belüli) vagy sürgős cholecystectomia az antibiotikus és analgetikus kezelés elindítását követően, alacsony perioperatív kockázat esetén⁽²⁾. Ez az ellátási elv azonban sok esetben sebészi kapacitás hiánya miatt nem valósulhat meg, pedig a korai műtét csökkenti a kórházi ápolás hosszát. A halasztott cholecystectomia valószínűleg nem költséghatékony, mert egyrészt két alkalommal szükséges kórházi ápolás, másrészt a betegek negyede-harmada a tervezett elektív műtét előtt ismételt kórházi felvételre szorul relapszus miatt, és e betegek egy részénél a tervezettnél korábbi műtét válik szükségessé.

Akut cholangitis esetén is fontos a betegség súlyosságának értékelése. Az antibiotikus és általános szupportív kezelés mellett súlyos esetben sürgős, középsúlyos esetben korai epeúti endoszkópos intervenció, ennek sikertelensége esetén percutan kezelés szükséges⁽²⁾. Ezeknek a betegeknek a megfelelő ellátása csak ERCP és PTC végzésében jártas centrumokban lehetséges. Enyhe cholangitis esetén sem kerülhető meg az epeúti intervenció, ami az antibiotikus kezelés után elektív módon is elvégezhető. A gyógyulás után elektív cholecystectomia is ajánlott, amennyiben korábban ez még nem történt meg.

Akut pancreatitis

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás is a gyakori sürgős kórházi felvételt igénylő kórképek közé tartozik, súlyos esetekben jelentős a mortalitása. A diagnózis felállítását követően az etiológia és a súlyosság megállapítása sürgető feladat, mert mindkettő döntő jelentőségű a további kezelési terv felállításában⁽³⁾.

A súlyos akut pancreatitis intenzív osztályon kezelendő. A kezdeti kezelés fontos elemei a folyadékterápia, fájdalomcsillapítás, táplálási támogatás és biliaris etiológia esetén az endoszkópos intervenció. Az első 24 órában általában 2500–4000 ml infúzió adása szükséges, ennél kevesebb vagy több infúzió a morbiditást és a mortalitást fokozza. Enyhe pancreatitisben a hasi fájdalom csökkenése és a gyulladásos paraméterek javulása esetén a szájon keresztüli táplálás újrakezdhető, míg súlyos esetekben az enteralis táplálást 48 órán belül javasolt elkezdeni, és megfelelő gyomorürülés esetén nasogastricus táplálás is biztonságos. Akut biliaris pancreatitis esetén amennyiben cholangitis és/vagy epevezeték-elzáródás is fennáll, endoszkópos sphincterectomia javasolt, de ennek optimális időzítésére nincs megfelelő evidencia, vélhetően 72 órán belül, cholangitis esetén ennél hamarabb végzendő el. A kezdeti antibiotikus kezelés biliaris etiológiát kivéve nem indokolt, ennek ellenére a napi gyakorlatban mégis sokszor elrendelik pusztán a gyulladásos eltérésekre való hivatkozással.

Akut bélelzáródás

Az akut bélelzáródás életveszélyes állapot, az akut hasi fájdalmak mintegy 15%-áért felelős⁽⁴⁾. A klinikai tüneteket az elzáródás szintje és foka határozza meg. Fenyegető perforáció és peritonitis miatt gyors diagnózis szükséges, amelynek alapján a leghatékonyabb terápia alkalmazható. A hagyományos képalkotó diagnosztika bizonytalansága esetén CT-vizsgálat segíthet, ennek szenzitivitása jelentős fokú elzáródás esetén 90% feletti (részleges elzáródásnál azonban kisebb az érzékenysége!). Klinikailag stabil betegeknél konzervatív kezelés kezdhető, ennek lényegi eleme a folyadékreszuszcitáció, elektrolitpótlás, dekompresszió és bélnyugalom. Részleges elzáródás esetén kontrasztanyagos vizsgálatok segíthetik a szűkület helyének és jellegének megállapítását, vízoldékony kontrasztanyag használata sok esetben terápiás hatású is vékonybél szintű elzáródásnál. Részleges vastagbél-elzáródás esetén óvatos bélelőkészítést követően endoszkópos vizsgálat tisztázhatja a passzázszavar okát, és terápiás alternatívát is nyújthat (dekompresszió, szűkület tágítása, stent behelyezése). Az endoszkópos intervenció magyarországi elterjedését a finanszírozás megoldatlansága is nagyban akadályozza. Sebészi kezelés szükséges a bél ischaemiája, perforációja, peritonitisz gyanúja esetén, illetve ha a konzervatív kezelés 48 órán belül nem hoz eredményt. Konzervatív kezelésnél fontos, hogy sebész és a gasztroenterológus közösen alakítsák ki az adott esetre szabott terápiát, és együtt értékeljék annak hatékonyságát, hogy műtét szükségessége esetén az késlekedés nélkül megtörténhessen. Ez az együttműködés a napi gyakorlatban legtöbbször nem optimális. A helyzetet sokszor még az is súlyosbítja, hogy a szoros monitorozás egy általános sebészeti vagy gasztroenterológiai osztályon a személyi és tárgyi feltételek elégtelensége miatt maradéktalanul nem biztosítható.

Gasztrointesztinális vérzés

Az akut gasztrointesztinális vérzés az egyik leggyakoribb gasztroenterológiai sürgősségi kórkép, ezen belül gyakoribb és nagyobb mortalitású a felső tápcsatornai vérzés, amely a duodenojejunalis átmenet (Treitz-szalag) fölül ered. A Treitz-szalag alól eredő, korábbi felosztás alapján alsó tápcsatornai vérzés ritkábban fordul elő, a manifeszt gasztrointesztinális vérzések mintegy 20%-ában fordul elő, bár az utóbbi évtizedekben aránya növekedőben van, ma már a 30%-ot is elérheti. Újabb besorolások az alsó gasztrointesztinális vérzésektől elkülönítik a vékonybél eredetű vérzéseket, amelyek az összes vérzés körülbelül 5%-át teszik ki.

A klinikai tünetek az esetek egy részében egyértelműsítik, hogy a tápcsatorna melyik szakaszán lehet a vérzésforrás, de sokszor a beteg panaszai és a tünetek alapján a vérzés helyét, intenzitását nem lehet jól behatárolni. A gondos anamnézis, alapos fizikális vizsgálat a nagyobb mortalitású felső gasztrointesztinális vérzések esetén segít elkülöníteni a két leggyakoribb formát, a fekélyvérzést és a varixvérzést. Ezek elkülönítése azért is fontos, mert a kezdeti stabilizálás, folyadékpótlás során már az adott kórképnek megfelelő gyógyszeres kezelés elindítására is erős evidenciák vannak. Fekélyvérzések esetén ez parenteralis protonpumpagátló-kezelés indítását jelenti⁽⁵⁾, ami a legtöbb esetben még a sürgősségi ellátóhelyen megtörténik. Nagy dózisú protonpumpagátló adása csökkenti az aktív vérzést és az endoszkópos hemosztázis szükségességét a sürgősségi (24 órán belüli) endoszkópia során.

Amennyiben a felső tápcsatornai vérzés portalis hipertenzió miatt jelentkezik, az ajánlások alapján vazoaktív szert és antibiotikum-profilaxist kellene indítani⁽⁶⁾, azonban a legtöbbször ennek a betegcsoportnak a gyógyszeres kezelése is kimerül a savszekréció-gátló adásában a sürgősségi ellátás során. A vazoaktív szerek közül a terlipressin a leghatékonyabb, széles körű elterjedését hazánkban a varixvérzés alulfinanszírozása akadályozza. Az utóbbi megállapítás az antibiotikus profilaxisra nem vonatkozik, sok esetben mégis elmarad, ami az ajánlások ismeretének hiányát jelentheti. Varixvérzés esetén átmenetileg ((⁶⁾.

A vérző beteg kezdeti stabilizálásában fontos teendő a véralvadási zavar korrekciója, valamint jelentős anaemia esetén vörösvértest-transzfúzió indítása is. Vér adásának indikálásakor megfontolandó, hogy restriktív transzfúziós stratégia esetén az újravérzés és a mortalitás kisebb, mint liberális hemoglobinkorrekció mellett. Ennek alapján a hemoglobinszint 70–80 g/l között tartása ajánlott, ha nincs súlyos kardiovaszkuláris társbetegség, az utóbbi fennállásakor is csak 90–100 g/l-re javasolt korrigálni a vérszegénységet⁽⁵⁾.

Az endoszkópos vizsgálat előtt nagyon fontos a megfelelő reszuszcitáció és a hemodinamikai stabilitás elérése, mert instabil állapotú betegen végzett endoszkópia jelentősen növeli a kardiopulmonális szövődmények arányát és ebből adódóan a mortalitást. Az endoszkópia előtti kockázatbecslés révén az újravérzés és a mortalitás szempontjából alacsony és a magas kockázatú betegek elkülönítése is ajánlott, erre a Blatchford- és a Rockall-pontrendszer a két leginkább validált módszer⁽⁵⁾. Törekedni kell arra, hogy a sürgős vizsgálat az endoszkópos laborban történjen, ahol a legmegfelelőbbek a vizsgálati körülmények és a legtöbb kiegészítő tartozék rendelkezésre áll. Az endoszkópia időzítésében segítséget adhat a nasogastricus szonda lehelyezése is, mert az aspirátum prognosztikai jelentőségű. Nagy mennyiségű friss vér ürülése esetén vagy az adekvát volumenpótlás ellenére is instabil betegeknél korai (6–8 órán belüli) endoszkópia ajánlott. Magas kockázatú betegek esetén a későn, 12 órán túl végzett endoszkópia jelentősen növeli a kórházi ápolás hosszát és a mortalitást⁽⁷⁾.

Sürgős ellátást igénylő egyéb gasztroenterológiai kórképek

Hasi fájdalom, hasmenés, láz, anaemia, cachexia lehet a tünete gyulladásos bélbetegség akut exacerbációjának, akár a betegség első jelentkezésekor, vagy a már Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa miatt gondozott betegnél. Ezen esetekben a legsúlyosabb szövődmények, mint a toxikus megacolon, hasi tályog felismerése, Clostridium- vagy citomegalovirus-felülfertőződés kizárása a legsürgetőbb teendők. Fulmináns colitis gyulladásos bélbetegség nélkül is előfordulhat C. difficile-fertőzésben, ischaemiás és irradiációs colitisben minden esetben mulitdiszciplináris együttműködésre van szükség.

Sárgasággal járó akut megbetegedések is relatíve gyakoriak, aminek hátterében gyakrabban epeúti elzáródás, ritkábban akut hepatitis, akut májelégtelenség (krónikus májbetegséggel vagy anélkül) áll. Májcirrhosisos betegeknél hepaticus encephalopathia, spontán bakteriális peritonitis vagy hepatorenalis szindróma okozhat hirtelen állapotromlást. Ezen betegségek sürgős gasztroenterológiai osztályos felvételt és kezelést igényelnek.

Idegentest bekerülése a tápcsatornába vagy falat elakadása is sürgős gasztroenterológiai konzíliumot, sok esetben urgens endoszkópos ellátást igényel, amelyet követően a betegek gyakran hazabocsáthatók. Korrozív sérülések esetén is ajánlott a 3–6 órán belüli endoszkópia elvégzése a nyelőcső és a gyomor károsodásának értékelésére és a kezelési terv felállítására⁽⁸⁾. A későbbi endoszkópia során nő a perforáció veszélye.

Összefoglalás

Az akut gasztrointesztinális kórképek nagy része indokolja a sürgősségi ellátás keretében gyorsan elvégzett differenciáldiagnosztikát és a hatékony kezelés mielőbbi megkezdését. A nemzetközi és hazai ajánlásokban megfogalmazott irányelvek követése a gyógyulás esélyeinek növelése mellett a költséghatékonyságot is javítja. A hasi panaszokkal sürgősségi ellátásra jelentkező betegek jelentős hányadánál valójában nem lenne indokolt a soron kívüli ellátás, az alapellátásban és a szakellátásban a probléma kezelhető lenne. Ezekben az esetekben azonban a beteg vagy a vizsgálatot indikáló kezelőorvos hosszúnak találja a nem sürgősséggel elvégzendő vizsgálatok várakozási idejét! Megfigyelhető az is, hogy sokszor munkahelyüket féltve vagy egyéb jogosnak érzett szempontokra hivatkozva keresik fel a betegek a sürgősségi osztályokat több hetes-hónapos panaszegyüttes kivizsgálására. A jelentősen drágább sürgősségi ellátás terheit a lakosság egészségügyi ismereteinek javításával, a kezdeti differenciáldiagnosztikai lépések elvégzésében az alapellátás nagyobb szerepvállalásával és a gasztroenterológiai szakellátás kapacitásának bővítésével lehetne csökkenteni.

Irodalom:

1.      Myer PA, Mannalithara A, Singh G, Pasricha PJ, Ladabaum U. Clinical and economic burden of emergency department visits due to gastrointestinal diseases in the United States. Am J Gastroenterol2013;108(9):1496–507.

2.      Miura F, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20(1):47–54.

3.      Hritz I, Czakó L, Dubravcsik Z, et al. Acute pancreatitis. Evidence-based practice guidelines, prepared by the Hungarian Pancreatic Study Group. Orv Hetil2015;156(7):244–61.

4.      Hucl T. Acute GI obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013;27(5):691–707.

5.      Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol2012;107(3):345-60; quiz 361.

6.      de Franchis R, Faculty BV. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol2010;53(4):762–8.

7.      Lim LG, Ho KY, Chan YH, et al. Urgent endoscopy is associated with lower mortality in high-risk but not low-risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2011;43(4):300–6.

8.      Dray X, Cattan P. Foreign bodies and caustic lesions. Best Pract Res Clin Gastroenterol2013;27(5):679–89.