Streptococcus-pharyngitis

A torokfájás gyakori klinikai tünet, melyért felnőtteknél az esetek 5−15%-ában, gyermekeknél 20−30%-ban A csoportú Streptococcus-fertőzés (Streptococcus pyogenes) a felelős. A Streptococcus-pharyngitis nemcsak akut betegséget okoz, hanem posztinfekciós szindrómák forrása is lehet, mint amilyen például a poststreptoccoccalis glomerulonephritis és akut reumás láz (ARL). A reumás láz a fejlett országokban ma már nem gyakori, a Föld szegényebb vidékein (pl. szub-szaharai Afrika, India) továbbra is a szerzett szívbetegségek vezető oka gyermekkorban.

Kivizsgálás

A Streptococcus-pharyngitis klinikai tünetek alapján történő kórismézése nem megbízható. Tekintettel arra, hogy a klinikai kép nem specifikus, a specifikus diagnózisnak a kórokozó kimutatásán kell nyugodnia, ez lehet torokváladékból végzett tenyésztés vagy a torokból vattapálcával nyert minta gyors antigén kimutatási tesztje. A streptolizin O-val vagy a DNáz B-vel szembeni antitestek szérumból történő kimutatása − mely megerősítésként szolgál a poststreptococcalis glomerulonephritis vagy ARL fennállására − nem nyújt segítséget a phraryngitis kezeléséhez, mivel a titerek csak a fertőzés felléptét követő 7−14 kezdenek emelkedni, legmagasabb értéküket 3-4 hét alatt érik el. Mivel a torokváladék tenyészési eredménye sem érkezik meg 1-2 napnál korábban, gyors antigén detektálási teszteket dolgoztak ki a S. pyogenes jelenlétének igazolására torokból vett vattapálcás mintából. A gyors antigén-kimutatási tesztek specificitása eléri, vagy meghaladja a 95%-ot, így a pozitív eredmény definitívnek tekinthető, és megkérdőjelezi a tenyésztés szükségességét. A gyors antigén detekciós teszt szenzitivitását tekintve elmarad a tenyésztés mögött, ezért az irányelvek többsége torokváladékból végzett tenyésztést javasolt, amennyiben a gyors antigén kimutatási teszt negatív eredményt ad.

Az antibiotikum kezelés javallatai

A Streptococcus-pharyngitis az esetek többségében kezelés nélkül is meggyógyul, ezért felmerül a kérdés, szükség van-e egyáltalán diagnosztikai eljárások és antibiotikumok alkalmazására a gyanított vagy igazolt esetekben. Bár a poststreptococcalis glomerulonephritis kialakulása nem előzhető meg a Streptococcus-pharyngitis antibiotikummal való kezelésével, a kezelésnek több potenciális haszna is lehet. Az eddigi adatok alapján egyértelműnek látszik, hogy antibiotikumok adásával csökkenthető az ARL előfordulásának esélye. Az összesített adatok alapján a különféle terápiás sémák szerint alkalmazott im. penicillin 80%-kal csökkenti az ARL kockázatát. Az antibiotikum kezelés másik haszna, hogy csökken a Streptococcus-fertőzések gennyes szövődményeinek (pl. akut otitis media, peritonsillaris tályogok) előfordulási esélye is.

Kezelés nélkül a pozitív tenyésztési eredmények az esetek 50%-ában akár 6 héten át perzisztálhatnak. Aktív antibiotikum kezelés mellett viszont a betegek több mint 80%-ának tenyésztési eredménye 24 óra alatt negatívvá válik. Az antibiotikumok ugyanakkor megrövidítik a Streptococcus-infekció tüneteinek időtartamát is.

Betegkövetés a kezelés után

Szövődménymentes Streptococcus-fertőzésben általában nem szükséges ismételt tenyésztést végezni a kezelést követően. Megfelelő terápia után a pozitív tenyésztési eredmény jelentősége bizonytalan, amennyiben a pharyngitis tünetei megszűntek. Ez az eredmény azonban a kezelés eredménytelenségét is jelezheti arra utalva, hogy az adott személy Streptococcus-hordozó, akinél más kórokozó által előidézett interkurrens pharyngitis alakult ki.

Gyors antigén kimutatási teszt és/vagy tenyésztéses vizsgálat végzendő, ha a terápiát követően a szimptómás pharyngitis visszatér. Pozitív vizsgálati eredmények birtokában ismételt kezelés szükséges. Bár a hordozó státusz a legtöbb esetben nem képezi a terápia javallatát, sok szakember az egy háztartásban élőknél a torokból vattapálcával vett minta tenyésztését és az összes hordozó kezelését javasolja, amennyiben felmerül a reinfekció gyanúja.

Irányelvek

Több szakmai szervezet is kidolgozott irányelveket a Streptococcus-pharyngitis diagnosztikájára és kezelésére [pl. American College of Physicians (ACP), American Academy of Family Physicians (AAFP) és Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Infectious Diseases Society of America (IDSA); valamint American Heart Association–American Academy of Pediatrics (AHA)]. A felsorolt útmutatók mindegyike úgy foglal állást, hogy nincs értelme torokváladék-tenyésztést vagy gyors antigéndetekciós tesztet végezni azokban az esetekben, amikor a klinikai tünetek nem utalnak Streptocococcus-infekcióra. Az ACP, AAFP és CDC irányelvei három alternatív stratégiát ajánlanak azon felnőttkorú betegek számára, akiknél a klinikai kritériumok (láz, nyomás érzékeny nyaki nyirokcsomók, tonsillaris vagy pharyngealis duzzanat vagy exsudatum) közül legalább kettő fennáll: 1) azon betegek kezelése, akiknél a rapid antigén detekciós teszt pozitív eredményt adott; 2) mindenfajta további kivizsgálás nélkül azon betegek kezelése, akiknél mind a négy klinikai kritérium teljesül, vagy 2-3 kritérium teljesülése mellett a gyors antigén kimutatási teszt eredménye pozitív; és 3) vizsgálatok végzése nélkül az összes olyan beteg kezelése, aki 3 vagy 4 kritériumot teljesít. Az IDSA és az AHA nem támogatja az ACP második és harmadik stratégiáját, az AAFP és a CDC arra hivatkozik, hogy e szemlélet folytán növekszik a felesleges antibiotikum rendelések száma.

Az összes útmutató megegyezik abban, hogy a Streptococcus-pharyngitis első vonalbeli kezeléseként orális vagy intramuszkuláris penicillin adását tartja szükségesnek.

Következtetések és ajánlások

Streptococcus-pharyngitisre utaló tünetek és klinikai jelek esetén a végső diagnózis a torokváladék tenyésztésén vagy gyors antigén kimutatási teszteken alapul; utóbbi negatív eredménye esetén tenyésztés is szükséges (legalább gyermekeknél). A betegség első vonalbeli kezelése penicillin adását jelenti, melynek elfogadható alternatívái az első generációs cefalosporinok, amennyiben a kórelőzményben béta-laktám antibiotikum által kiváltott azonnali túlérzékenységi reakció szerepel. Emellett tüneti kezelésként jó hatású lehet ibuprofen vagy paracetamol adása; az orális penicillinkezelésnek 10 napig kell tartania. Amennyiben a rapid antigén detekciós teszt pozitív eredménnyel zárul, a diagnózis felállításához nem szükséges a torokváladék tenyésztéses vizsgálata. Ugyancsak felesleges tenyésztést végezni akkor, ha a tünetek a kezelést követően megszűnnek.

Forrás: Wessels MR. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med 2011;364:648-55.