Sinkó Eszter: Nem építhetnek berlini falat az egészségügy köré!

A COVID, vagy a reform éve volt az egészségügy számára 2020?

A COVID-é, de az is egyértelmű, hogy a járvány a kormány figyelmét a korábbinál erőteljesebben irányította az egészségügyre. Talán ennek köszönhető, hogy Orbán Viktor tíz év után rászánta magát, hogy nekifusson néhány nehézsúlyú változtatásnak, mint például a paraszolvencia kivezetése, ami régi vágya volt a kormányzó pártnak. A miniszterelnök a rendszer átszabásának véghezvitelére, egyúttal az egészségügyet felügyelő tárca megtámogatására Pintér Sándor belügyminisztert jelölte ki, akiben maradéktalanul megbízik. Sajátos megoldás ez. Bár a világban egyáltalán nem példanélküli, hogy veszélyhelyzetben a katonaság, a rendőrség szervezési, logisztikai feladatokat vállalva részt vesz a pandémia körüli teendőkben, azonban a marsallbot mindenütt a szakminiszter kezében maradt. Viszont precedens nélküli a járvány időszakában belügyi irányítás alá vonni az egészségügyet a teljes intézményrendszerével együtt.  

Ha visszatekintünk az év elejére, akkor még a kórházi adósság felszámolását, az intézmények higiéniai festését tűzte ki célként a miniszterelnök, az erőforrás miniszter pedig az öt nemzeti egészségprogram továbbvitelét prognosztizálta 2020-ra.

Emblematikus programcsomagja volt ez Kásler Miklósnak, ám az öt program közül egyiket sem hozták nyilvánosságra az elmúlt két és fél évben, s a tárca holnapján sem lelhetőek fel. Én magam több kísérletet tettem arra, hogy megismerhessem a kötetek tartalmát, de egyiket sem sikerült hivatalosan megkapnom. Nem szeretnék „elhamarkodott” következtetéseket levonni, de azért szemet szúr a programok esetében a nyilvánosságra hozatal hiánya. Már csak azért is, mert ha ezek alapvetően a prevenciót szolgáló programok, azokba az országos intézeteken túl illenék egyéb szakmai szereplőknek is bekapcsolódni, biztosítva ezzel a sikeres megvalósítást.

Az Országos Kórházi Főigazgatóság felállítása megoldás lehet a kórházak helyzetének rendezésére?

Érthetetlen, miért feltételezik, hogy egy új központi intézmény felállítása sikeresebb lesz a korábbi, hasonló szerepkörrel bíró szervezeteknél. Az egykori GYEMSZI, vagy a most megszüntetésre ítélt Állami Egészségügyi Ellátó Központ sem bizonyult eredményesnek a kórházak tevékenységének irányításban, ami alapvetően annak köszönhető, hogy lehetetlen 100 intézményt egy központi szervezet által kontrollálni napi szinten. A belügyminisztériumi megközelítés legnagyobb hiányossága, hogy ezt a kudarcot nem ismeri fel, nem látja be. A 21. században az a megközelítés bizonyította létjogosultságát, hogy az intézményekkel szembeni elvárásokat érdemes központilag meghatározni és számon kérni, ám a meghatározott feladatok végrehajtása során a kórházaknak önállóságot, autonómiát kell biztosítani.

Helyes, ha a minőségi ellátással kapcsolatos feladatokat központilag határozzák meg, mint ahogyan az is, ha központi eszközrendszerrel igyekeznek segíteni az intézmények racionálisabb gazdálkodását, a szükségletekhez igazodó kapacitásszervezést, vagy, ha jó gyakorlatok mentén terelgetik az intézményeket a kiszámíthatóbb működés irányába. Az viszont már nem helyénvaló, hogy egy kézből akarnak minden folyamatot irányítani. Az, hogy 40 intézményt készülnek felruházni megyei irányítói státusszal, arra utalhat, hogy szűkíteni fogják az ellátórendszer térségenként elérhető kapacitásait. Tegyük hozzá gyorsan, van értelme a kapacitásokat átalakítani, adott esetben koncentrálni, kivált, ha az elérhető humánerőforrások ennyire szűkösek, de az átszabás során figyelni kell arra, hogy ellátási pontokat csak akkor szabad megszüntetni vagy átkalibrálni, ha a szűkülő kórházi szolgáltatásokat alternatív helyettesítőkkel, például jól felszerelt szakrendeléssel vagy emelt szintű alapellátással pótoljuk. Kérdés, minderre van-e mandátuma az OKFŐ-nek.

Kórházbezárásra készülnek?

A kormányzópártnak 2010-ben az volt a szlogenje – és ettől máig nem tért el –, hogy kórházat nem zárnak be. Azonban ha megszüntetnek olyan egészségügyi funkciókat, amelyek korábban elérhetőek voltak a lakosság számára, és mondjuk ápolási-, vagy szociális intézményeket hoznak helyettük létre – még ha szakmailag támogatható is a változás –, az biztosan nem fog találkozni az ott élők tetszésével. Ezért aztán elképzelhető, hogy a komolyabb átalakításokkal megvárják a 2022-es országgyűlési választásokat. Egyébként éppen a járvány mutatott rá arra, hogy a kapacitások leépítésével csínján kell bánni, mert ha ismét kialakul egy szükséghelyzet – márpedig a prognózisok szerint a jövőben többször számolnunk kell a mostanihoz hasonló világjárványokkal –, nem lesz hol elhelyezni a betegeket. Persze az is megoldás lehet, hogy a kapacitáshiányokat a kiskunhalasi típusú, ideiglenes járványkórházak felállításával váltják ki, amelyek fenntartási költsége békeidőben minimális, ellenben egyfajta többletkapacitási pufferként  jelen lehetnek a rendszerben.

Addig pedig marad a csend, rend, fegyelem?

Úgy tűnik, ez az új irányelv, de ez megint csak óriási tévedés. Az orvosok, a magasan képzett szakdolgozók polgári foglalkozást űző szakemberek, és jól érezhetően berzenkednek attól, hogy katonai/rendőri típusú irányítás alá helyezzék őket. Azt nem vitatom, hogy rendet kell tenni az egészségügyben, és szükség van fegyelemre is, de tévúton jár a kormány, amikor felhatalmazást ad ahhoz, hogy a rendőr-főkapitányságok logikája szerint szervezzék át az irányítást, ahogyan erről az országos kórházparancsnok nyilvánult meg a minap egy parlamenti bizottsági meghallgatáson. Ki kell vonni az egészségügyet a belügyminisztérium fennhatósága alól, mert nem katonai vezénylésre van szükség, sokkal inkább tudatos kapacitásszervezésre, a humánerőforrások felkészültségét javító képzésekre, szakmai protokollokra, eljárásrendekre, a betegutak menedzselésére, amelyek betartását a szakmai szereplőkre kell bízni.

A korábban az Emmi-hez tartozó feladatkörök kiszervezése Kásler Miklós irányítása alól arra utalhat, hogy mégsem annyira elégedett a kormány a tárcánál folyó munkával, mint ahogyan azt rendszeresen hangoztatják. Az átszervezések helyett miért nem keresnek új szakminisztert a reformok levezényléséhez?

A miniszterelnöknek nyilván vannak olyan megfontolásai, amelyek ezt a felállást támogatják, de régóta feltűnő, hogy az egészségügyért felelős miniszteri és államtitkári beadványok a kormányzat előzetes szűrőin rendre elakadtak. Ezek bizalmatlanságra utalnak.

Kásler Miklós – ha nem is fajsúlyos kérdésekben – de azért gyakran áll a nyilvánosság elé. Ellenben a COVID évében alig láthattuk a tüdőgyógyász professzor Horváth Ildikót. Ennek szakmai vagy politikai okai lehettek?

Meglepő, hogy egy szakmailag elismert szereplő ennyire háttérbe szoruljon ebben az időszakban. Annál is inkább, mert tavaly év végén Horváth Ildikó csapata egy ígéretes javaslatot tett a kormány asztalára, ami végre szisztematikus átalakítást vetített előre, régi elmaradásokat törlesztett volna a szolgáltatókkal szemben, s amelyet kormányhatározat formájában ki is hirdettek (1798/2019 (XII.23) Korm.határozat) tavaly decemberben. E határozat szakmai tartalmával, az átalakítások céljaival az ágazatot képviselő szakmai szervezetek és a rendszerelemzők is egyetértettek. A végrehajtás azonban már nem történt meg, máig nem tudni pontosan, hogy miért. Talán a már emlegetett kormányzati bizalmatlanság játszott közre, vagy nem készültek el határidőre a szakmai háttéranyagok, de az elmaradásban nyilvánvalóan közrejátszott maga a járvány is.

Az év talán legnagyobb vihart kavaró eseménye a jogállási törvény megjelenése volt, nagy felzúdulást okozva az orvosok, szakdolgozók körében. Sokan azt tervezgetik, elhagyják a közellátást. Be is tartják vajon, vagy csillapodhatnak idővel a kedélyek?

A kormány egyelőre nem vesz tudomást a törvény elfogadása nyomán megjelenő elégedetlenségi hullámról. Az orvosok a társadalom vezető rétegéhez tartoznak, az őket összefogó Magyar Orvosi Kamarának, és személy szerint Éger Istvánnak döntő szerepe volt például annak idején a vizitdíj felszámolásában. A törvény megjelenése óta egyértelmű jelzések érkeznek arról, hogy a járvány lecsengését követően elvándorlási hullám indul el, és nemcsak a magánellátók irányába tekintenek a dolgozók, hanem külföldi országok felé is. Bár a belügyminiszter pestiesen szólva egyelőre „lepöcköli” ezeket a jelzéseket, úgy tűnik, az ágazatban dolgozók közül jó néhányan be fogják váltani azt, amit most még figyelmeztetésnek szánnak. Óriási az elkeseredettség, a túlterheltség az ellátórendszerben, tulajdonképpen érthetetlen, hogy egy ennyire élére állított helyzetben hogyan volt „szíve” a döntéshozóknak elindítani egy ilyen kemény feltételeket szabó jogviszonycserét.

Mit gondol, hogyan?

Talán jó árukapcsolásnak tűnhetett számukra, bíztak abban, hogy a COVID-ellátással leterhelt személyzet nemigen fog a tervezett lépések ellen tiltakozni, kivált ekkora béremelések fényében. Azonban a kormány nincs tisztában a valós helyzettel. Azzal, hogy a kórházakban már békeidőben is egy-egy osztály megszűnéséhez vezetett akár egyetlen szakorvos felmondása, vagy halála. Szakdolgozói fronton úgyszintén óriási a hiány, ha a nővérek öt százaléka felmond, már megborul az ellátás. Az egészségügy COVID nélkül is vesztésre áll.

A kormány nagyon meg fog lepődni, milyen durva következményei lesznek az új jogállási törvénynek. Ez akkor is igaz, ha el kell ismerni, hogy az orvosi foglalkozás körében ekkora béremelés nem történt az elmúlt harminc év során. A kormánynak komolyan a zsebébe kell nyúlnia, ha az új törvényben megjelent béremeléseket végre akarja hajtani, mivel ez csak 2021-ben több mint 200 milliárdos kiadásnövekedést eredményez. És ebben az összegben még nincs is benne a háziorvosoknak és a praxisnővéreknek adandó plusz 71,5 milliárd.

Nem kevés… De vajon jobb lesz az ellátás is ennek nyomán?

Őrületes összegek ezek, valóban már csak azt kellene tisztázni, mitől lesz a betegeknek jobb ezután. Megmarad a sorban állás, a plusz díjazásért biztosítandó orvosválasztást nem legalizálja a törvény a közellátásban, holott ha valami érdemben segítene a hálapénz megszüntetésében, akkor az ez az intézkedés lenne. Nem kaptak ígéretet a betegek arra, hogy ezután időben, a betegségükhöz illő, adekvát szolgáltatásokhoz jutnak, mivel ellátási garanciákat senki sem határozott meg, ahogyan ez más országokban szokás. Úgy allokál a kormány rengeteg pénzt az egészségügyre, hogy a betegek oldaláról ezt a „történetet” nem vette górcső alá. Ekkora fizetésemelés után, érdemi ösztönzők, teljesítmény-elismerési rendszerek, karbantartott protokollok híján mi késztetné az orvosokat arra, hogy a betegeket tisztességesen ellássák?

Ha a kormány úgy érzi, hogy a jelentős béremelések ellenére túl sokan hagynák el a közegészségügyet vagy az országot, majd az egyik éjjel megjelenik a Magyar Közlönyben egy rendelet a röghöz kötésről…

A röghöz kötést éppen ez a kormánykoalíció törölte el 2010-ben a rezidensek esetében, így saját maguknak mondanának ellent egy ilyen megoldással. Egyébként a 21. században, az Európai Unió tagjaiként az nem fog menni, hogy berlini falat építsenek az egészségügy köré.

Ahogyan közeledik a január, egyre több a kérdőjel a hálapénz büntethetősége miatt is. Meg fogják találni a kiskapukat azok, akik akarják?

A kiskapuk keresésére egyelőre várni kell. A következő hónapokban csak egy-két „pancser” fogad majd el paraszolvenciát. Az orvosok most leginkább pánikban vannak, nem tudják, mikor és hogyan akarják lebuktatni őket. Rettegni fognak attól, hogy négyszemközt maradjanak a betegükkel, ennek eredményeként a következő hónapokban biztosan romlani fognak az orvos-beteg kapcsolatok.

Amiről nem fogunk tudni, hiszen senki semmiről nem nyilatkozhat…

Európa nyugati felén ez a fajta szilencium elképzelhetetlen és elfogadhatatlan, az egészségügy szakmai önérzetét sértené, ha nem lehetne a különböző álláspontokat megjeleníteni. Hiába gondolja a kormány, hogy ha nem beszélnek róla, akkor nincsenek is problémák, mert ettől még ott vannak, és a súlyosabb hibákba könnyen belehalhatnak a betegek.

Nemcsak az orvosoknak kell csendben maradniuk, a hivatalos adatokat sem ismerjük. Hiába rendelkeznek erről jogszabályok, idén sem ismerhettük meg a humán erőforrás monitoring rendszer tavalyi összesítését áprilisban, de elmaradt a kórházi fertőzések statisztikáit feldolgozó NNSR jelentés is augusztusban.

Onnan tudjuk, hogy romlanak ezek a mutatók, hogy nem hozzák nyilvánosságra az adatokat. Ha javulnának, ország-világ megismerhetné ezeket.

Sok a vita a halálozási adatok körül is. Míg sokan az ellátás elégtelenségével magyarázzák a kiugró adatokat, Gulyás Gergely Miniszterelnökséget vezető miniszter „éves kiegyenlítődésről” beszél. Az igazság talán félúton van?

A halálozási adatok kemény adatoknak számítanak, ezek tekintetében manipulációnak nincs tere. Ennél fogva a KSH által közölt információkban bízni lehet, és idővel látni fogjuk a most még láthatatlan áldozatokat is a számok mögött. Szerintem nem lesz éves szinten kiegyenlítődés. Az év első felében kétségtelenül jelentős elmaradás volt a mortalitásban a korábbi időszakhoz képest, de amióta „bedurvult” a járvány, több mint hétezren haltak meg. A halálozási adatok ilyetén alakulása egyértelműen arra utal, hogy későn vezették be a korlátozó intézkedéseket. Egyébként az a szembetűnő ingadozás, amit az utóbbi napokban tapasztaltunk a COVID-adatokban, jelzi, hogy a jelentési rendszerben is vannak kritikus pontok, nyilvántartási nehézségek.

Amikor majd levonjuk a járvány tanulságait, az egyik legfontosabb kérdés talán, hogy a Nemzeti Népegészségügyi Központ, azaz az egykori ÁNTSZ megerősítése mellett kellően fajsúlyos érvek szólnak-e?

A szakma álláspontja egyértelműen az, hogy ki kell emelni a kormányhivatalokból a népegészségügyi részlegeket, és ismét a tisztifőorvos közvetlen irányítása alá kell rendelni azokat. Azonban nem ez az egyetlen szakmapolitikai kérdés, amit a kormányzat a politikai térbe húzott, és politikai válaszokat igyekszik rá adni. Sajnos nem látszanak kedvező irányú mozgások az átalakítások során a túlzott mértékű központosításoknak köszönhetően, talán egyetlen üdítő kivételnek a praxisközösségek kormányzati favorizálását tekinthetjük. A járvány legnagyobb nyertese egyértelműen a telemedicina lesz, és azért ez sem kevés.