Miért nincs országos aktív geriátriai ellátás Magyarországon?
Rendkívül hátrányos az a helyzet, hogy számos egészségügyi intézmény nem ismerte fel azt a szükségletet, illetőleg azt a fajta megoldást, amely az aktív ellátás – aktív geriátria – krónikus ellátás folyamatát, egymáshoz kapcsolódását és teljes átjárhatóságát biztosítaná. Gyakorlatilag nincs geriátriai szakrendelés, nincs geriátriai nappali kórházi rendszer, vagy működtetésük esetleges. Nincs geriátriai (mobil, térségi-területi) konzulensi rendszer. Erre az alapvető hiányosságra élesen világít rá a 2019−2020-ban zajló koronavírus-világjárvány, mely mindenki számára nyilvánvalóvá tette az idős emberek esendőségét, a fertőzöttek közötti 15%-os mortalitási rátát, melyet az életkor mellett a komorbiditások jelenléte magyaráz.
Magyarországon aktív geriátriai ellátási rendszer jelenleg nincs, aktív geriátriai osztály alig van. Ennek orvoslásaképp a térségi rendszer keretén belül, valamint minden vezető megyei intézményben létre kell hozni az aktív geriátriai ellátási rendszert. A hiány egyrészt azért jött létre, mert a finanszírozási szerződésekben nem nevesítették az aktív geriátriát, másrészt nincs elégséges számban geriáter szakorvos, ami pedig része a korábban megfogalmazott minimumfeltételeknek. A szakorvosok hiánya miatt a kórházak nem tudnak osztályt üzemeltetni, nem létező osztályra pedig nem lehet életpályát építeni/ígérni, ezért nem jelentkeznek a kollégák geriáternek. Kétségtelen, hogy az oktatási rendszer sem támogatta/támogatja a perifériára szorult geriáter szakember képzést, és az uniós harmonizáció következtében a ráépített képzés megszűnt. Rendkívül hátrányos az a helyzet, hogy számos egészségügyi intézmény nem ismerte fel azt a szükségletet, illetőleg azt a fajta megoldást, amely az aktív ellátás (belgyógyászat, sebészet, nőgyógyászat, neurológia stb.) – aktív geriátria – krónikus ellátás folyamatát, egymáshoz kapcsolódását és teljes átjárhatóságát biztosítaná. Gyakorlatilag nincs geriátriai szakrendelés, nincs geriátriai nappali kórházi rendszer, vagy működtetésük esetleges. Nincs geriátriai (mobil, térségi-területi) konzulensi rendszer. Erre az alapvető hiányosságra élesen világít rá a 2019−2020-ban zajló koronavírus-világjárvány, mely mindenki számára nyilvánvalóvá tette az idős emberek esendőségét, a fertőzöttek közötti 15%-os mortalitási rátát, melyet az életkor mellett a komorbiditások jelenléte magyaráz.
Krónikus ellátás sok helyen, sokféleképpen van jelen, de számos intézményben a hiányzó geriátria feladatait is kénytelen átvenni, ami a jelen rendszer számára értelmezhetetlen „aktív” krónikus ellátást eredményez. Kitűzött cél kellene, hogy legyen a minimumfeltétel-rendszer kialakítása, a humán erőforrás biztosítása, a kompetencia/progresszivitási szintek meghatározása és az ehhez tartozó finanszírozott HBCs/OENO ellátás/tevékenység megerősítése, hiány esetén pótlása.
A geriátriai ellátás progresszivitási szintjei
A geriátriai osztályok aktív időskori betegellátást végeznek az időskor speciális vonatkozásainak figyelembevételével. Számos helyen az aktív időskori betegellátást most az aktív belgyógyászati, sebészeti, nőgyógyászati, neurológiai, pszichiátriai és intenzív osztályok végzik, ahol nem kellő mértékben vehetőek figyelembe (geriáter specialisták hiánya miatt) az időskor sajátosságai (multimorbiditás, ellátási igény, ápolási igény, gyógyszerelés, gyógyszer-interakció stb.).
A IV-es, legmagasabb progresszivitási szintű geriátriai ellátóhely létrehozására a négy orvostudományi centrum/egyetem javasolható, amelyek teljesítik a Semmelweis Tervben foglalt kritériumokat, a tudományos és oktatási tevékenység feltételeit. Egyébként a III-as progresszivitási szint is biztosítja a legmagasabb szintű aktív geriátriai ellátást, és nemcsak a minimumfeltételeknek tesz eleget, hanem szakrendelést, illetve konziliáriusi rendszert is biztosító szakemberszámmal rendelkezik, továbbá a szakemberképzés kapcsán a gyakorlati idő letöltésére is akkreditált. A mai viszonyok között ez a szint elvárt lenne minden megyei (térségi vezető) intézményben. A II-es progresszivitási szint azt a geriátriai ellátást jelenti, amely kiegészíti és kisegíti elsősorban a belgyógyászat vonatkozásában a tervezetten krónikus elhelyezésre kerülő, aktív ellátást már nem, de még terápiás ellátást igénylő betegek kezelését. Ez megfelelne a mostani krónikus betegellátó osztályok „aktív” ellátási igényének, és csatolt osztályként vagy részlegként lehetne működtetni.
Jelenlegi adatok
A jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján:
Minimális esetszámok nem határozhatóak meg az aktív geriátriára vonatkozóan, mert a betegek nagy részét a belgyógyászaton belül látták el, aktív geriátriai hely kevés van még, és ezek nem reprezentálják a szakmai színvonalat meghatározó esetszámokat. Az aktív geriátriai ellátásban létező ellátóhelyek még térségi szinten sem „fedezik” a szükséges igényeket.
A beavatkozások és a diagnózisok, a BNO tartományok, illetve a HBCs csoportok megegyeznek az aktív általános belgyógyászati osztályok tevékenységi körével és szintjével, illetve a társbelgyógyászati aktív szakmák progresszív ellátási szintjével. Tudomásul kell venni, hogy az időskor sajátossága a multimorbiditás, mely átlagosan gyakoribb/tartósabb intézeti ellátást, a diagnosztikus tevékenység, valamint az ápolási feladatok megnövekedését és segédeszközök (antidecubiter matrac, pelenka, járókeret stb.) nagyobb arányú használatát, több gyógyszer alkalmazását indokolja, mely az átlagos finanszírozásból nem oldható meg. A geriáterszakma régi igénye a HBCs szorzók (kb. 1,4×) emiatti bevezetése.
A definiálható új kategóriák közé javasolható a geriátriai konzultáció lehetősége (elsősorban I., II. szinten, a családorvosi és járóbeteg-szakellátás kiegészítésére). Az aktív és krónikus ellátás közötti „átmenet, áthelyezés, ellátás” finanszírozási anomáliáinak megoldása régóta várat magára, és az aktív geriátriai ágyak feltételrendszerének megteremtése is szükséges a II-es és III-as szinteken a térségekben.
Nagy szükség van a geriátriai járóbeteg-szakellátás és konziliáriusi rendszer feltételrendszerének és szakmai tartalmának kidolgozására. Jelenleg 100 000 lakosra 50 óra szakellátás javasolt (1).
Európai közös állásfoglalás
Egyes országokban speciális multimorbiditás-klinikákat hoznak létre a leggyakoribb betegségtársulások (klaszterek) kezelésére (pl. kardiometabolikus betegségek) (2).
A multimorbid betegek ellátásával kapcsolatos „Európai közös állásfoglalás” alapján az integrált betegközpontú ellátás alapja az elvi és stratégiai vízió kialakítása, amelynek fontos eleme a szakemberek tudásának és kompetenciájának fejlesztése. Ennek eredménye lehet az idős multimorbid betegek ellátási útvonalainak optimalizálása is. Ez az állásfoglalás hangsúlyt fektet az egyénre szabott kezelési terv kialakítására. Az ennek megfelelően, célorientált módon végzett kezelés során az időszakos, átfogó, ellátással kapcsolatos betegigény-felmérés javíthatja a szükséges egészségügyi ellátás, a betegcélok, az erőforrások felhasználása és a terápiás preferenciák elérésének sikerességét.
A betegellátók szakmai tudásának folyamatos fejlesztése mellett a betegek egészségüggyel kapcsolatos ismereteinek fejlesztése, saját egészségügyi ellátásukkal kapcsolatos döntéshozatalokban (és betegségmenedzselésben) való aktív részvétele is fontos a multimorbid idősek ellátása vonatkozásában (3).
Szükséges intézkedések a magyarországi geriátriai betegellátás területén
A létező intézmények progresszivitási szint szerinti besorolása;
A szükséges intézmények kijelölése (hely, intézmény, terület);
A progresszivitási szintekhez tartozó kompetenciák meghatározása;
A szakmai irányelvek aktualizálása/létrehozása;
A klinikai audit megtervezése;
A tárgyi és személyi feltételek meghatározása, megteremtése;
A humán erőforrás kérdéseinek megtárgyalása.
Az orvosképzést folytató egyetemeken, valamint az aktív geriátriai ellátást is végző helyeken szükség lenne geriátriai mobil teamek létrehozására, melyek biztosítanák a társszakmák számára az idős multimorbid betegek ellátásának egységes gyakorlatát. Azokban a nagy ágyszámú megyei intézményekben, ahol nincs geriátriai vagy gerontopszichiátriai osztály, szintén geriátriai mobil team létrehozására lenne szükség.
A graduális képzés részeként a geriátriát kötelező féléves tárgyként kellene oktatni, valamint a szakorvosképzések, kiemelten a családorvosképzés időtartamában 3 hónapos akkreditált geriátriai osztályos gyakorlat bevezetésére lenne szükség.
IRODALOM:
Bakó, G. Geriátria és krónikus ellátás. In: A hazai orvosi szakmák helyzete és perspektívái a 21. század elején I. / Kosztolányi György, Csiba László, MTA V. Orvosi Tudományok Osztálya, Budapest, 62−65, 2019. ISBN: 9789635089215
Székács B, Besenyei A, Vonyik G et al. Szakmai irányelvek egyedi kórállapotokra − időskorú multimorbid betegek. Idősgyógyászat, 2019;4(3-4):65−75.
Rijken M, Struckmann V, van der Heide I, et al. European Observatory Policy Briefs. In: Richardson E, Van Ginneken E, eds. How to improve care for people with multimorbidity in Europe? Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies (c) NIVEL and TU Berlin 2017.; 2017.
a szerző cikkei
