Kevesebb lett, mégis több a kórházi fertőzés

A MedicalOnline-on megjelent cikkünk után váltak nyilvánossá az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) honlapján a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) 2015. évi eredményei. Nem sokkal ezután az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH) közleményben tudatta, hogy 2015-ben 5 százalékkal csökkent a Clostridium difficile okozta fertőzések (CDI), a véráramfertőzések (VÁF), illetve a multirezisztens kórokozók (MRK) okozta fertőzések összesített esetszáma. Mindezt a szigorú bejelentési kötelezettségnek, majd egy későbbi sajtótájékoztatón a módszertani levelek kiadásának tulajdonította az OTH.

Az NNSR kötelező modulba a kórházaknak jelenteniük kell az MRK-k által kiváltott, valamint a Clostridium difficile okozta nosocomiális infekciókat (NI), a kórházi véráramfertőzéseket és a járványokat. A 2015-ös jelentést áttanulmányozva megállapítható, hogy kevesebb bejelentett esetszám mellett mindhárom modulban 1-2 százalékkal növekedtek a fertőzési arányok (incidencia és incidencia sűrűség). A bejelentett esetszámok csökkenése nem feltétlenül vezethető vissza arra, hogy szigorodott a bejelentési fegyelem, mint inkább arra enged következtetni, hogy a surveillance-ok, amelyek mikrobiológiai alapúak, nem megfelelően működnek. Azaz a fertőzéseket – például a mikrobiológiai vizsgálatok hiányában – nem igazolják, vagy igazolják ugyan, de nem jelentik  az intézmények.

A VÁF modulba tavaly a nagyjából 160 hazai fekvőbeteg szakellátó intézményből 68 kórház 3399 véráramfertőzést jelentett az NNSR-be, szemben a 2014-ben jelentő 74-gyel, amelyek 3479 esetet detektáltak. Hiába csökkent azonban a jelentők és az esetek száma, a fertőzési arány két százalékkal lett magasabb tavaly, mint egy évvel korábban volt. Hasonló tapasztalható az MRK-k esetében, a fertőzési arányok a két, egymást követő esztendőben – szinte egyező betegkibocsájtás és ápolási nap mellett – ugyancsak egy, illetve két százalékos növekedést mutatnak. Az egészségügyi ellátással összefüggő CDI-fertőzések átlagos incidenciája 2014-ben 31,9, míg incidencia sűrűsége 37,5 százalék volt. Ugyanezek az értékek az NNSR jelentés szerint 2015-ben 32, illetve 38,6 százalék, ami arra utal, hogy a CDI előfordulása sem csökkent a hazai kórházakban.

Változatlanul problémás az NI-vel összefüggő halálozás meghatározása. A CDI halálozásnál nagyon magas a nem ismert halálok (664 eset, 39 százalék), és csupán az esetek 12 százaléknál regisztrálták, hogy a CDI közvetve vagy közvetlenül hozzájárult ahhoz, hogy a beteg meghalt. Ugyanez az arány Angliában és Walesben 41 százalék. Ha a szigetországban használt metódus szerint számítanánk ki a hazai halálozási arányokat, az 703 esetet jelentene a közölt 213-mal szemben. A multirezisztens kórokozók 167 esetben játszottak közre, vagy okozták közvetlenül a beteg halálát – áll az NNSR-ben. Angliában, ahol az elmúlt tíz évben kiemelt kormányprogram volt az NI-kkel szembeni küzdelem, 20-30 százalék között van ugyanez az arány, szemben a magyar 13 százalékkal. Igaz, nálunk  nem élvez prioritást az NI-k visszaszorítása, és nincs – legalábbis közismert – országos antibiotikum stratégia.

Annak, hogy Magyarországon sok esetben nem ismert a halálozás közvetlen vagy közvetett összefüggése az NI-kkel, oka lehet, hogy a halottvizsgálati  bizonyítvány  az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésről legfeljebb műtéti szövődményként tesz említést, szemben például az angol gyakorlattal, ahol külön fejezete van az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzéssel kapcsolatba hozható halálozás meghatározásának. A halottvizsgálati bizonyítvány egészségügyi ellátással összefüggő halálokokkal való kiegészítése különösen fontos volna nálunk is – figyelembe véve, hogy kevés szekció történik –, hogy ha a kórházi ellátással összefüggő fertőzés vagy járvány során hal meg a beteg, ne tekintsenek el a boncolástól.

Nincs következmény

A fekvőbeteg-ellátók közel fele küld adatokat az NNSR kötelező moduljaiba, amelynek fennállása óta általánosan elmondható, hogy javul az intézmények jelentési fegyelme. Azonban a fertőzési arányok (incidenciájának illetve incidencia-sűrűségének) növekedése csupán ezzel nem magyarázható. Tavasszal, miután a Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezete (ReSzaSz), illetve az 1001 orvos hálapénz nélkül Facebook csoport a sajtó segítségét kérte, hogy felhívja a figyelmet az évek alatt folyamatosan romló fertőzéses adatokra, azoknak rosszabbodását a jelentési fegyelem javulásával magyarázta az OTH. Múlt heti közleményében pedig azt állítja, hogy a szigorú jelentési kötelezettség az oka, hogy 5 százalékkal kevesebb a jelentett NI-k száma. Jelenleg semmilyen következménye nincs annak, ha egy intézmény nem jelenti a kórházi ellátással összefüggő megbetegedéseket vagy járványokat.

Az NI-k, ezen belül a CDI-k aggasztó emelkedésére egyébként 2013 tavaszán az Epinfóban hívta fel a figyelmet az OEK Kórházi Járványügyi Osztályának akkori vezetője, aki arra figyelmeztetett: az emelkedő számok súlyos járványügyi veszélyhelyzetre utalnak, és a biztonságos betegellátás érdekében összehangolt kormányzati intézkedésekre van szükség. Egy évvel később Paller Judit, akkori országos tisztifőorvos is úgy nyilatkozott, hogy az MRK-k népegészségügyi problémát jelentenek Magyarországon. Emiatt egyébként 2014-ben megújították a 2010-ben készült országos antibiotikum stratégiát, de az azóta is az egészségügyért felelős államtitkárságon vár jóváhagyásra.

A nagy járványügyi jelentőségű NI-k előfordulását tekintve Magyarország Finnország és Németország között helyezkedik el – állítja múlt heti közleményében az OTH, azonban a sajtóanyagban nem jelölik meg az adat forrását. Mint írják, a publikusan elérhető országos jelentések alapján Németországban 2015. évben közel 2,5-szer nagyobb arányban jelentettek a kórházak MRSA okozta NI-t, mint hazánkban. Elképzelhető, hogy ez az állítás önmagában igaz, azt azonban nem tudjuk, hogy a német surveillance-ba hány kórház, milyen ápolási napokkal és kibocsátásokkal jelent, így a két adat önmagában nem vethető össze.

Úgy tűnik, az egészségpolitika még mindig nem akar szembenézni azzal, hogy a problémák szőnyeg alá söprése helyett megoldást kell találnia a kórházi fertőzések terjedésének fékezésére. Meglehetősen pozitív, és nem túl nagy anyagi ráfordítást igénylő betegbiztonsági kampányt indíthatnának például azzal, hogy külön keretet biztosítanak a kórházaknak az alkoholos kézfertőtlenítő megvásárlására (persze ellenőrizve azok megfelelő használatát is), hogy annak árát ne az amúgy is szűkös gyógyszerkeretből kelljen kigazdálkodniuk az intézményeknek. Ehhez még azt sem kellene elismerni, hogy az NNSR évről évre romló adatai „súlyos járványügyi veszélyhelyzetre utalnak”, csupán annyit kellene hozzáfűzni, azért teszik, hogy a betegek biztonságban legyenek az ellátáskor.

Félő egyébként, hogy az egészségügyi háttérintézmények átalakítását követően jövőre még kevesebbet tudunk majd az NI-kről. Ha a január 1-jével elkövetkező szervezeti változások után az OTH Emmi-főosztályként működhet tovább, gyakorlatilag megszűnik az OEK. Ha pedig a surveillance-okat a minisztérium kezeli majd, elképzelhető, hogy annyi adatot sem ismerhetünk meg, mint ami most kiderült a 2015. évi NNSR jelentésből. Legfeljebb csak azt, amit az Európai Járványügyi Központ (European Centre for Disease Prevention and Control,ECDC) megkövetel, és nyilvánosságra hoz.