Karmesteri szerepben a reumatológus

A reumatológus manapság karmesterszerepet vállal a több szervet is érintő immunmediált betegségek kezelésében. Milyen az együttműködés a társszakmákkal?

Az immunmediált betegségek egyik legfőbb jellemzője, hogy általában maga a betegség is sokszervi manifesztációval jár, illetve az utóbbi évtizedek ismeretei alapján tudjuk, hogy az ide tartozó krónikus betegségek szinte törvényszerűen hozzák a társbetegségek megjelenését (pl. korai atherosclerosis, következményes cardiovascularis, cerebrovascularis betegségek, osteoporosis stb.). Ha ehhez még hozzávesszük az általunk alkalmazott terápiák lehetséges mellékhatásait, akkor azt kell mondanunk, hogy a reumatológus semmiképpen nem dolgozhat egyedül, kötelező a társszakmákkal való együttműködés. Ebben segítség, ha az orvos olyan intézményben dolgozik, ahol együtt vannak a különböző szakterületek, mint pl. kardiológia, pulmonológia, neurológia, nefrológia, gasztroenterológia stb. Nehezebb azokban a kisebb szakrendelőkben dolgozó kollégák munkája, ahol ezek a társszakmák nem elérhetőek. Az együttműködés fordítva is igaz. Sokszor a társszakmák által vizsgált beteg esetében merül fel szisztémás immunológiai/reumatológiai kórkép a háttérben, amikor ők kérik a reumatológus segítségét. A beteg optimális menedzselésében, terápiás követésében a továbbiakban is együtt kell dolgoznunk, szinte napi kapcsolatot fenntartva. A kapcsolatot az is szorosabban tartja, hogy az utóbbi években több határterületi jellegű kongresszust szerveznek, ahol a társszakmák képviselői közösen segíthetik egymás tudását, munkáját.

Milyen lehetőségek látszanak a jövőben az immunológiai terápiák személyre szabásában?

A személyre szabott kezelések igénye gyakorlatilag az orvosi szakmák valamennyi területét érinti. A perszonalizált terápiával lehetőségünk van/lesz az adott betegre nézve leghatékonyabb, legkevesebb mellékhatással járó, legjobb kimenetelt biztosító kezelés megválasztása. Ennek része a genetikai háttér, biomarkerek, életmódbeli jellegzetességek figyelembevétele, az adott betegség betegre jellemző patogenezisének ismerete, sőt a társbetegségek figyelembevétele is. Az, hogy az immunrendszer egy része célzottan dolgozik (adaptív immunválasz), eleve feltételezi, hogy az ennek megfelelően választott immunológiai terápia is célzott lesz. A cél nemcsak a terápiásan kiválasztott támadáspontot jelenti, hanem a jelenlegi betegellátásban már igyekszünk a beteg adottságait figyelembe véve is megválasztani a kezelést (pl. nagyon magas gyulladásos értékekkel járó rheumatoid arthritisben vagy szisztémás formában anti-IL6R gátló vagy magas anti-CCP titerrel járó formában második vonalban anti-CD20 kezelés, magas infekciós rizikóval bíró betegnél a kevesebb fertőzést eredményező biológiai kezelés). Ennél finomabb hangolást tehetnek majd lehetővé pl. a gyógyszerek lebontásának, immunogenitásának, mellékhatások hátterében felmerülő genetikai polimorfizmusok vizsgálatának a napi lehetőségei, amik egyelőre még nem elérhetőek a napi gyakorlatban, bár egyre több kutatási eredmény kerül közlésre ezekkel kapcsolatosan. Várhatóan és remélhetően ezek az eredmények fokozatosan segíthetik majd a napi választásunkat is a jövőben, ami összességében, ha nem is lényegesen olcsóbb, de hatékonyabb kezelést biztosít nemcsak a beteg szempontjából, hanem társadalmi szempontból is.

Abbahagyhatók-e a biológiai terápiák? Vannak-e már ezzel tapasztalatok, és ha igen, milyenek?

A biológiai terápiák leállítása természetesen minden kórképben felmerül, de a kórképektől függően más és más tapasztalataink vannak. A legtöbb adatunk a leállításra vonatkozóan rheumatoid arthritisben van, ugyanakkor még a legutóbbi 2016-os EULAR-ajánlás sem javasolja a célzott terápia leállítását. Alapvető cél a tartós remisszióban levő betegek esetében a szteroidkezelés elhagyása, és csak ezt követően jön szóba a biológiai szer csökkentése (de nem elhagyása) elsősorban azoknál, akik egyidejűleg konvencionális DMARD-kezelést is kapnak. Természetesen az élet hoz magával olyan helyzeteket, ahol a biológiai terápiát leállítjuk (infekció, műtét, egyéb, pl. daganatos betegség) és ilyenkor a korábban komplett remisszióban levő beteget követjük relapszus irányában. Egyéb betegcsoportokban más eredményeink vannak, spondylitis ankylopoeticában tudjuk, hogy a betegek legnagyobb részénél a biológiai terápia leállítása után szinte törvényszerűen jelentkezik a relapszus. Még keveset tudunk a csak néhány éve biológiai terápiával kezelt szisztémás autoimmun betegek relapszusrátájáról, a leállítás lehetőségeiről (SLE, vasculitisek). Vannak olyan prediktorok a tapasztalatok alapján, melyek fennállása jó mutató a lehetséges leállításhoz (pl. korai betegség, gyors javulás, a remisszió időtartama stb.), de ezek tényleges ajánlásba kerüléséhez további prospektív vizsgálatok szükségesek.

Várható-e fejlődés a degeneratív betegségek kezelésében?

Mindenképpen várható, hiszen az elmúlt években egyre több információnk van a degeneratív kórképek komplex patogeneziséről. Ugyanakkor sajnos ez nem jelenti azt, hogy néhány gyógyszerrel majd megoldható a probléma, és pont ezt mutatja az eddigi gyógyszeres kezelés részleges „sikertelensége”. Ismerjük a degeneratív folyamat és másodlagosan kialakuló gyulladásos folyamat lépéseit, de nem igazán váltak be a protektív, illetve különböző gyulladásgátló szerek. Sem most, sem a jövőben nem tekinthetünk el a degeneratív folyamatok megelőzésének kérdésétől, amiben elsősorban magának a betegnek van szerepe (testsúlycsökkentés, életmód, rendszeres sport). Hosszú távon nem lehetünk e nélkül sikeresek, és a már kialakult végleges elváltozások megoldásában a helyreállító műtétek, megoldások maradnak, amiben természetesen technikailag nagyon sok előrelépés történt az elmúlt években.

Merre tart ma a tudomány? Milyen újdonságok várhatók a távolabbi jövőben?

A tudomány a technológia fejlődésével a betegségek patogenetikájának ismeretében, a terápiás célpontok kiválasztásában óriási léptekkel halad előre, ugyanakkor tudjuk, hogy a kísérleti eredményekből csak nagyon kevés tényleges terápia kerül be a gyakorlatba és elég hosszú idő alatt. Összességében mégis azt mondhatjuk, hogy az immunmediált kórképekben egyre több lehetőségünk van, amit nemcsak az biztosít, hogy sikeres új gyógyszertörzskönyvezések történnek ezekben a betegségekben, hanem a napi életből szerzett tapasztalataink is egyre gyűlnek az adott gyógyszer más indikációban történő kipróbálásával is (off-label indikációk).

Mi a hagyományos terápiák (fürdő, gyógytorna, fizikoterápia) szerepe ma a reumatológiában?

Ha nagyon röviden akarom megfogalmazni, akkor azt kell mondanom, hogy a fizioterápia megkerülhetetlen a betegeink kezelésében, annak valamennyi formáját a betegre adaptáltan kell kiválasztanunk a gyógyszeres kezelés mellé. És itt vissza is térhetünk a személyre szabott kezeléshez, ami az egyik betegnek beválik, a másiknak nem hatékony vagy mellékhatást okoz. Mégis elmondhatjuk, hogy a fizioterápia fő alapja, a gyógytorna/torna mindenki számára evidens kell legyen. Mindenkinek kell legyen ideje, hogy az állapotának, betegségének megfelelő gyakorlatokat otthonában is elvégezze, amit természetesen optimális esetben szakképzett gyógytornász tanít meg. Az ezen túli eszközös kezelések, gyógyfürdő hatékonyságával kapcsolatban egyre több kontrollált bizonyíték áll rendelkezésünkre az irodalomban, amiben a hazai munkacsoportok is élen járnak. Lehetőség szerint biztosítani szeretnénk a továbbiakban is a betegek számára a komplex fizioterápia elérhetőségét, ami a mai világban sokszor nehezen megoldható (távoli lakóhely, szoros munkabeosztás, közlekedési nehézség). Az egészségügyben a betegek optimális ellátásához számtalan szempont figyelembe vétele szükséges a jövőben is.