Égető probléma a Clostridium difficile-fertőzés

A Clostridium difficile-infekció (CDI) a vastagbelet érintő fertőzés, Európában a kórházi fertőzés miatti hasmenés leggyakoribb oka, és rendszerint az antibiotikum-használat következményének tartják. Az elsősorban időseket érintő kórkép, súlyos esetben akár életveszélyt is okozhat.

A betegek biztonságának erősítését célzó európai és nemzeti stratégiákban központi szerepet kap az egészségügyi ellátás során szerzett (egyszerűbben: kórházi) fertőzések (Healthcare-associated infection – HAI) kérdése. Az egyént sújtó terheken túl a CDI jelentős költségterhet is jelent az egészségügy számára, és a HAI csoporton belül is kiemelkedő tényezőnek számít. Számos országban jelentőségét mégis alábecsülik az egészségügyi vezetők, de még a vezető klinikusok és így a közvélemény is. „A Clostridium difficile in Europe” című, nemrég megjelent kiadvány azzal a céllal készült, hogy felhívja az egészségpolitikusok és a klinikusok figyelmét a kórkép klinikai és gazdasági következményeire. A beszámoló, amelynek itt a lényegét adjuk közre, teljes terjedelmében megtalálható angol nyelven az interneten.

Kockázat, kimenetel, költségek

A CDI ma gyakoribb Európában, mint a metillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) fertőzés: megközelítőleg minden 436. kórházi felvétel során bekövetkezik. Gyakorisága egyes országokban növekszik, és jelentettek különösen súlyos CDI-járványokat is, amelyeket specifikus törzsek okoznak. Ilyen például a 027 ribotípus (PCR) – a tipizálás módszerétől függően különböző módon nevezik ezt a hipervirulens törzset. Az ilyen törzsekben az A/B toxin expressziójának negatív szabályozása géndeléció miatt csökkent vagy hiányzik, így fokozott toxintermelésre képesek.

A CDI szempontjából kockázati tényezőt jelent a közelmúltbeli antibiotikum-használat, az előrehaladott életkor, a társbetegségek fennállása és a hospitalizáció. Sok érintett mégsem tartozik a hagyományosnak tekintett rizikócsoportba, így a CDI lehetőségére minden ismeretlen okú hasmenés esetén gondolni kell.

Tíz CDI esetből egy következménye, hogy a beteget intenzív osztályra kell helyezni, vagy bélreszekciós műtétet kell végezni nála, sőt a fertőzés az érintett halálához is vezethet. A CDI típusos esetben 6-21 nappal hosszabbítja meg a kórházi ápolás idejét, és a betegek egynegyedénél még sikeres kezelés után is kiújulásra kell számítani.

A CDI megháromszorozhatja a kórházi ápolás során bekövetkező halál kockázatát, a diagnózis megállapításától számított három hónapon belül bekövetkező halálesetek 40 százalékában kimutathatóan szerepe van. Az idősek esetében különösen rossz prognózisra számíthatunk.

Ha egy beteg a kórházban Clostridium difficile-vel fertőződik, az 2500–14 000 euróval növeli meg kezelési költségeit. A CDI Európában évente hárommilliárd euróval apasztja az egészségügyi forrásokat. A becslések szerint ez a teher a közeljövőben növekedni fog, párhuzamosan a lakosság öregedésével.

A késés következményei

A klinikai tünetek (a hasmenés) és a laboratóriumi lelet (a székletből kimutatott, toxintermelő C. difficile) vezethetnek a diagnózishoz. Európa sok országában azonban sem az orvosok, sem az egészségügyi szakdolgozók nincsenek tisztában a kórkép jelentette kockázattal. Az ismeretek hiányában fel sem merül a betegség gyanúja, emiatt a kezelés késik, kockáztatva ezzel a súlyos szövődmények kialakulását, a járványok létrejöttét, az egyéb kórképet kereső költséges tesztek hiábavaló alkalmazását, a betegség incidenciájának alulbecslését. A laboratóriumi tesztek Európa-szerte eltérőek, csak az országok egyharmada dolgozott ki diagnosztikai algoritmust a CDI-re. Az idősotthonokban és a területi ellátás szintjén még elkeserítőbb a jelenlegi helyzet, mint a kórházakban.

Kezelés és infekciókontroll

A kezelési irányelvek (melyek lényege az antibiotikum alkalmazása) Európában mindenütt elfogadottak, de betartásukról nincs adat. A kezelés terén a fő nehézséget a kiújulás jelenti.

Az infekciókontroll és a prevenció a CDI esetében is az antibiotikumokkal való bölcs gazdálkodást, a diagnózis mielőbbi és megbízható megállapítását, az elkülönítést, a higiénés szabályok betartását, az egészségügyi környezet fertőtlenítését (járványok idején egyéb teendőket is) jelenti. Mindez a kórházakban kivitelezhető, de az együttműködés még ott is limitált, nem beszélve az idősotthonokról, ahol az emberi és anyagi források is korlátozottak, és a szaktudás is hiányos. A helyzet országok, sőt régiók között is nagyon eltérő a mai Európában.

Az Európa Tanács 2009-ben rendelte el, hogy a tagállamoknak fel kell állítaniuk vagy ha már létezik, megkell erősíteniük a HAI surveillance (a fertőzések epidemiológiai követését, egészségpolitikáját, megelőzését szolgáló) rendszerét országos, regionális és intézményi szinten egyaránt. Az országok között így is jelentős különbségek vannak. A surveillance rendszerben is gyenge pontot jelent a területi ellátás csakúgy, mint az idősotthonok.

Teendők a betegek biztonságáért

Az Európa Tanács becslése szerint a kórházban ápolt betegek 8-12 százalékát éri nemkívánatos hatás bennfekvése alatt. Ezek egyik fő formája a HAI. A jobb HAI-kontroll és -prevenció stratégiájának kidolgozását és fenntartását európai és országos szinten is felügyeli az Európa Tanács.

Ami a jövőbeli teendőket illeti, a jelentés kiemeli az infekciókontroll ápolási otthonokbeli javításának szükségességét. Új, felhasználóbarát fertőtlenítőszerekre is szükség van, az egészségpolitikusoknak támogatniuk kell a standardizált diagnosztikai módszerek és laborszolgáltatások kidolgozását. Új vizsgálatokra is szükség van, amelyek a CDI legyőzésének kulcskérdéseit elemzik: a fertőzőforrások azonosítását, a transzmisszió módjait, illetve a prevenció és a kontroll költséghatékony lehetőségeit.