COVID-19 betegek komplex rehabilitációja

Tudományos háttér

Bevezetés

A koronavírus 2 (SARS-CoV-2) egy új koronavírus, amely 2019-ben jelent meg és döntően súlyos légszervi manifesztációjú koronavírus-betegséget (COVID-19) okoz (1, 2). A tartósan lélegeztetésre szoruló, életveszélyes állapotot túlélt betegek esetében fizikai, mentális és kognitív zavarokat okozó  tünetegyüttes, un. „Postintensive care syndrome” is kialakulhat, mely a légzőszervi mellett komplex muszkuloszkeletális rehabilitációt is szükségessé tehet (3).

A fertőzőképessége jelentős. A tünetek megjelenése előtt kb. 2-10 nappal megtörténik a fertőződés (2,3,4,5). A vírus a légúti váladékkal terjed. Kiemelendő, hogy a köhögésből, tüsszentésből vagy orrfolyásból származó nagy cseppek által a vírusok két méteres távolságon a felületeken megtapadhatnak. A SARS-CoV-2 legkevesebb 24 órán keresztül (valószínűleg több napig) életképes marad kemény felületeken, és legfeljebb nyolc órán keresztül lágy felületeken (6), amelyet biztonság szempontjából figyelembe kell vennünk. A vírus kézzel történő kontaktussal átkerülhet, ha pl. a személyzet szennyezett kezével megérinti a száját, az orrát vagy a szemét. Kiemelendő továbbá, hogy a tüsszentés vagy a köhögés során keletkező, a levegőben lebegő fertőzött részecskék (aeroszol) legalább három órán keresztül életképesek maradnak a levegőben (6). A SARS-CoV-2 levegőben lévő részecskéit be lehet lélegezni, vagy a részecske a szem nyálkahártyájára tapadhat.

A COVID-19-es influenza-szerű légúti fertőzés formájában jelentkezik lázzal (89%), köhögéssel (68%), fáradtsággal (38%), légúti váladék képződéssel (34%) és / vagy légszomjjal (19%) (5). A tünetek széles spektrumon mozoghatnak, a tünetmentes fertőzéstől az enyhe felső légúti megbetegedésen át a súlyos vírusos tüdőgyulladásig, azonban légzési elégtelenség is kialakulhat, és végső esetben letális is lehet. A jelenlegi adatok alapján elmondható, hogy az esetek 80% -a tünetmentes vagy enyhe; az esetek 15% -a súlyos (a betegség oxigént igényel) és 5% -a kritikus, gépi lélegeztetést és életfenntartó beavatkozásokat igényel (2).

A mellkas röntgen diagnosztikai értéke COVID-19-ben korlátozott (7). A mellkasi CT-n multiplex „beszűrődést” és tejüveg-szerű elváltozásokat detektálhatunk (8,9). A COVID-19 halálozási aránya 3–5%, azonban az újabb adatok alapján a 9%-ot is eléri, ellentétben az influenzával,

amelynek a letalitása jóval alacsonyabb (kb. 0,1%) (2). Az intenzív terápiát (ITO) igénylő kezelések aránya kb. 5 % (4). Kiemelendő a kórházban kezelt betegek magas oxigénigénye, kb. 42%-nak oxigénkezelés szükséges (5). A súlyosabb, intenzív ellátást igénylő esetek idősebb populációban, jelentős komorbiditással várhatóak, emellett fontos megítélni a betegség tekintetében magasabb pontszámot (SOFA pontokkal mérve), a megemelkedett D-dimer szintet és / vagy limfocitopéniat (2, 5, 10-12).

Klinikai megjelenés, tünetek

Egy multi-center 1,099 kórházi kezelést igénylő eset analízise szerint az esetek 90%-ban a leggyakoribb tünet a láz volt, amelyet követett a köhögés, fáradtság, köpetürítés és nehézlégzés (13). Kevésbé gyakori közös tüneteket jelentettek a fejfájás, myalgia, torokkaparás, hányinger, hányás és hasmenés. Az amerikai Fül-Orr-Gégész Szövetség szerint a szaglás és az ízérzés zavarára is figyelmet kell fordítani (14). Az átlagos inkubációs periódus az első tünetek megjelenéséig átlagosan 4 nap (IQR 2-7) (13). Egy másik elemzés szerint a fertőzött betegek 99%-nál a tünetek 14 napon belül jelentkeznek (15). Közös laboratóriumi eltérésként a lymphopenia, c-reaktív protein, laktát dehidrogenáz, máj transzaminázok és d-dimer szint emelkedése figyelhető meg (13). A procalcitonin ritkán emelkedett (13). Más gyulladásos markerek, mint az IL-6, ferritin és ESR emelkedése is megfigyelhető (15-20). Kardiális és vese károsodás különböző mértékben fordul elő (13,16-17,21). Mellkasi CT az esetek 87%-ban mutat tejüvegszerű homályt (13). 

A betegség progressziója

Sok súlyos manifesztáció, mint vírusos pneumonia vagy ARDS, akut vese- (AKI) és myocardium károsodás, a tünetek megjelenéséhez viszonyítva 8-14 nap múlva jelentkezik és rossz prognózist vetít előre (18). A hospitalizált populációt figyelembe véve intenzív ellátásra a betegek 26-32%-a kerül a nemzetközi adatok alapján, hazánkban ez az arány jóval alacsonyabb (13,15-17,21). Több klinikai vizsgálat alapján elmondható, hogy az idősebb kor, a társbetegségek, mint a diabetes, hypertónia, koronária betegség és előzetes tüdőbetegség az ARDS, akut vesekárosodás, kardiális károsodás az intenzív osztályra kerüléssel és az elhalálozással összefüggésben vannak (15-17,22,23). A gyulladásos és koagulációs markerek megemelkedése és a kardiális károsodás korrelál a betegség súlyosságával (18-20). A kórházi populációban a tünetek megjelenéséhez viszonyítva az elhalálozás átlagosan 16-19 nap múlva következik be (18,22).

A COVID-19 leggyakoribb szövődménye a légzési elégtelenség. A betegek többségének nincs vagy enyhe tünetei vannak (6). A kórházban kezelt betegeknél a légúti tünetek általánosak és különböző súlyosságúak a köhögéstől (60-80%) a nehézlégzésen át (19-40%) ARDS-ig (17-42%) (18-20,21,22). ARDS 1-2 héttel a tünetek megjelenését követően jelentkezik, hirtelen alakul ki és elhúzódó (16,18,20). Intubációra a kínai esetek 10-33%-ánál volt szükség, de a magas-áramlású nazális oxigénkezelés és a nem-invazív lélegeztetés szintén gyakran fordult elő (16-18). Ezek a terápiák az aerosol képződés miatt általánosan nem ajánlottak, több beteg intubációja ajánlott, amikor már az orrkanula vagy rezervoár használata nem elegendő (16). Az idősebb kor, hypertónia, diabetes, magas láz, lymphopenia és különböző szervi károsodások (AKI, ALI), emelkedett d-dimer és gyulladásos markerek prediktorai az ARDS kialakulásának; az idősebb kor, neutropenia, emelkedett d-dimer és gyulladásos markerek összefüggésben lehetnek a magasabb mortalitással ARDS-ben (19). Az ARDS kialakulása az akut szívizomkárosodással a halálozás független prediktoraként szerepel (24). Fontos kiemelni, hogy a hypoxaemias légzési elégtelenség a COVID-19 miatt bekövetkező halálozások 60%-ért felelős (23).

Vesekárosodás

A COVID-19 által okozott betegségben az akut vesekárosodás 0.5-15%-ban szerepel (13,17,18,19,22). A proteinuria (43.9%) és hematuria (26.7%) a hospitalizált betegek között előfordul (22). Az akut veseelégtelenség pár nap alatt kialakul krónikus vesebetegekben és 7-10 nap múlva normál vesefunkció esetén (22). A vesekárosodás mechanizmusa magában foglalja az akut tubuláris nekrózist (ATN) és a vírus direkt cytotoxikus hatását egyaránt és immun-mediálta károsodást (22).

Májkárosodás

Transzamináz emelkedés az esetek 21-37%-ban fordul elő illetve 48-62%-ban azon betegeknél, akik kritikus állapotban vannak illetve nem élik túl a betegséget (19,24). Az akut májkárosodás a GOT és GPT érték 3-szoros emelkedésénél értékelendő és klinikai adatok alapján az esetek 19.1%-ánál fordult elő (24).

Mortalitás

A COVID-19 alacsonyabb várható mortalitási rátával jár, mint a megelőző SARS-CoV1 és MERS-CoV: 9.4% és 34.4% (27). A halálozási ráta globálisan kb. 5%, országokra lebontva Olaszország 11.9% (13,155 haláleset), Spanyolország 9.0% (9,387 haláleset), Dél-Korea 1.7% (169 haláleset), Kína 4.1% (3312 haláleset), Irán 6.4% (3036 haláleset), Németország 1.2% (931 haláleset) és az Egyesült Államok 2.3% (5,137 haláleset) (27).

Gyulladás COVID-19 LVAD támogatásban

A COVID-19 hatása elsősorban a tüdőparenchymat érinti, de egy sor pro-inflammatorikus citokin játszik szerepet (27). Ezt a folyamatot citokin viharnak nevezik, amely lejátszódik graftversus-host betegségben, virális infekciók kapcsán, amely magában foglalja az influenzat és a COVID-19-et egyaránt (27). A sokszervi elégtelenség magában foglalja az ARDS-t és a kardiális manifesztációt egyaránt. A COVID-19-vel kapcsolatos biomarkerek magukban foglalják a lymphopeniat, C-reactív proteint, laktát dehydrogenázt (LDH)-t, ferritint, D-dimert és a troponint (27). A gyulladásos markereket meg kell becsülni a rizikóbecsléshez, kritikus állapotú betegek és enyhe lefolyás esetén is.

A gyulladás és a myocardalis károsodás COVID-19 infekció esetén elkülönítendő a bazális gyulladástól, ami gyakran LVAD reakció esetén lép fel (27). Az LVAD betegnél, számos biomarkert, mint az LDH, abszolút lymphocyta szám, agyi nátriuretikus peptid (BNP) és troponin vizsgáltak. Az abszolút értékeket figyelembe véve ezen biomarkerek változása a COVID-19 infekció súlyosságával korrelálhat az LVAD support során. A betegeknél emelkedett gyulladásos és kardiális biomarkereket lehet detektálni kezdetben, amelyek a betegség előrehaladásával rosszabbodnak. Tocilizumab kezelést követően ezek a gyulladásos biomarkerek javultak. Ezek a biomarkerek hasznosak lehetnek a COVID-19 LVAD betegek állapotának nyomonkövetése során.

Kardiális manifesztáció

COVID19 betegeknél myocardiális károsodás számosformája megjelenik. A myocardiumra kifejtett hatás multifaktoriálisnak tűnik, amely többszervi elégtelenségből ered (26). A súlyos tüdőelváltozások hypoxiás vasoconstrikcióhoz, thromboemboliához, pulmonális hypertenzióhoz és visszafordíthatatlanul jobbszívfél elégtelenséghez vezethetnek.

Szívelégtelenség, kardiogén sokk, myocarditis, akut coronária szindróma, ritmuszavarok, miokardiális diszfunkció is előfordul (17,24) 191 beteg adatait elemezve a szívelégtelenség az infectio komplikációinak 23%-t (n=44) jelentette és 52% (n=28) végződött mortalitással.

(17) Egy kisebb betegszámot magában foglaló elemzés 211 idős, kritikus állapotú beteg közül kardiogén sokk 7 esetben (33%) alakult ki. (19). MR vizsgálattal kifejezett myocarditist is leírtak (24). A myocardium sérülés markerei közül az emelkedett troponin szint számos vizsgálat alapján a súlyos kimenetellel hozható összefüggésbe. (36) Azonban az emelkedett troponin szint nem specifikus csak myocardium károsodásra, mivel károsadott vesefunctio is troponin akkumulációhoz vezethez, a pulm. embolisatio, myocarditis, myocardiális infarctus is emelheti szintjét. A normál értéknél 2x magasabb szint tekinthető cut off értéknek. A natriuretikus faktor szintén nem specifikus ebben a betegségben (19). Acut coronária sy. gyanú esetén a magas troponin szint mellé a klinikum, EKG, echocard. vizsgálat szükséges. Kezelésére az európai és amerikai ajánlás elsődlegesen az intervenció; amennyiben nem kivitelezhető; thrombolysis szóba jöhet.

Aritmiákat több esetben jelentettek 138 COVID-19 miatt hospitalizált beteg esetén 16,7%ban fejlődött ki nem specifikus aritmia (16); az intenzív osztályon elérte a 44%-ot is. 187 hospitalizált beteg 5,9%-nál jelent meg kamrai tachycardia, v. kamrafibrillatio- hasonlóan az influenza esetén dokumentált aritmiákkal, amelyek AV csomó diszfunkciót és kamrai aritmiákat foglaltak magukba (26) A terápia során alkalmazott hydrochloroquin sulfat QT megnyúlást, majd életveszélyes kamra i ritmuszavart okozhat, ezért adása során napi EKG ellenőrzés javasolt, különösen a szintén aritmogen azitromycinnel kombinálva. Levofloxacinnel együttadás nem javasolt.

A szívkárosodás a hospitalizált betegek 7-28%-a között változik (16-20,21). Ezen betegek idősebbek, számos társbetegséggel: hypertonia, diab. mell., szívelégtelenség- rendelkeznek (16, 18). A szív károsodása összefüggésben van a rosszabb kimenetellel, intenzív osztályra kerüléssel, elhalálozással (16-18,19). A kínai adatok alapján az akut szívizom károsodás átlagos ideje 15 nap volt (IQR: 10-17), amely az ARDS kialakulása után jelentkezett (24) A troponin emelkedés mérsékleten korrelált a hsCRP emelkedéssel (24). A dinamikus troponin emelkedés a magasabb mortalitási aránnyal volt összefüggésben (24,25). Fontos kiemelni, hogy a kardiális károsodás multifaktoriális, magában foglalja az iszkémiát, a vírus direkt toxicitását, a stresszt, a gyulladást, a mikrovaszkuláris diszfunkciót és a plakk ruptúrát egyaránt.

Thrombotikus események a rizikó faktorok (ágyhoz kötöttség, láz, exsiccosis, hasmenés, sepsis, májkárosodás, szívelégtelenség, chr. vesebetegség, COPD, malignus betegség) és a fertőzés alatt fellépő hemosztázis abnormalitások (thrombocytopénia, magas D-dimer szint, megnyúlt protrhombin idő, aktivált parciális tromboplastin idő) következtében gyakoriak. Összefüggést mutatnak a rosszabb kimenetellel, magasabb mortalitással, DIC kialakulásával (28). Hollandiában 3 centrumban 184 beteg beválasztásával történt vizsgálat súlyos COVID-19 fertőzés esetén 31%-ban igazolt thromboemboliás eseményt (bár a betegek egy része aluldozírozott parenetrális anticoaguláns kezelést kapott) (28). Kínai kórbonctani vizsgálat 20-ból l 7 betegen demonstrált fibrin trombosist, amelyből 12 pulmonalis infarctusokat okozott (27).

A COVID-19 miatt hospitalizált betegek 40%-a magas rizikiójú csoportba tartozik, Vénás tromboembólia (VTE) profilaxis szükséges a vérzési kockázat figyelembevételével. Kínában 97 páciensnél történt vizsgálat alapján a D-dimer >1,5ng/ml értéke VTE eseményre 85% specifitást és 88% sensitivitást mutatott. Súlyos és középsúlyos esetben terápiás anticoagulálás javasolt, enyhe esetben a microvascularis thrombózis megelőzésére profilaxis mérlegelendő. LMWH előnyben részesítendő a frakcinálatlan heparinnal szemben. Amennyiben kontraindikált az anticoaguláns kezelés- mechanikus VTE profilaxis szóbajöhet, (intermittáló pneumatikus kompresszió). Nem megfelelő profilaxis a mortalitás növekedéséhez vezet (28).

Kiterjesztett profilaxis: LMWH v. oralis anticoaguláns javasolt az exmisszió után 45 napig magas VTE rizikó esetén (inaktivitás, jelentős co-morbiditás, pl. rák, szivelégtelenség), ill. ha a D dimer>2× normál érték. Direkt oralis anticoagulánsok javsoltak, a K vitamin antagonisták, és az apixaban szarosabb labor ellenőrzést igényelnek (IN R, vesefunkció), az edoxaban, és rivaroxaban kevesebb gyógyszer interakciót mutatnak (28).

Karanténos betegeknek fokozott fizikai aktivitás, magas kockázat esetén profilaxis indokolt.

Tüdőparenchyma és légzésmechanika

A COVID-19 infekció kapcsán intersticiális ödéma jelenik meg, ami a gázcserében jelentős zavart okoz, gyakorlatilag az alveolo-kapilláris membránt blokkolja. Következményeként intersticiális fibrózis kialakulhat, amely egy restriktív légzészavart okoz a tüdő illetve mellkas tekintetében. Ezáltal a beteg légzésmechanikailag kedvezőtlen helyzetbe kerül illetve a mellkasi kinematikát is érinti a folyamat (29,30). 

Tartós gépi lélegeztetés

A súlyos, jelentős hypoxaemiával járó esetek gépi lélegeztetésre szorulnak. A lélegeztetés általában elhúzódó, amely a fő légzőizom, a rekeszizom és a légzési segédizmok tekintetében jelentős sorvadáshoz vezethet. A gépi lélegeztetésről való leszoktatás komoly nehézséget jelenthet. Emellett az inaktivitásnak látjuk a kedvezőtlen hatását, amely a perifériás izmok anyagcseréjében és a kedvezőtlen kardiovaszkuláris válaszban is megnyilvánul (30).

Tüdőgyógyászati rehabilitáció

Ezen súlyos állapotú betegek tartós lélegeztetése után illetve a jelentős restriktív légzészavarok, hypoxias állapotok mellett, jelentős ideig ágyban fekvő betegeknél ki kell használnunk a tüdőgyógyászati rehabilitáció kedvező hatásait. Ennek kapcsán gondolnunk kell a kardiovaszkuláris, metabolikus, légző- és perifériás izmokra és légzésmechnikára kifejtett kedvező hatásra (30). Ezen betegek, főként a légzési elégtelen és jelentős társbetegséggel rendelkező idős betegek szoros odafigyelést igényelnek, amely kapcsán a folyamatot egy légzésrehabilitációs szakorvosnak kell irányítania és az ellátásnak teamként kell működnie (30). A csapat tekintetében a légzésrehabilitációs szakorvos mellett a gyógytornász, pszichológus, dietetikus és jól képzett légzőszervi nővérek jelentős szerepet kapnak (30).  

A betegek obszervációja

Tekintettel a sokszervi manifesztációra a beteg szoros nyomon követése feltétlen szükséges. Az akut fázis lezajlása után az akár többszervi manifesztációnak megfelelően is szükség van arra, hogy egy tapasztalt szakember vezesse a „team”-et. Az igazán súlyos krónikus tüdőbetegek, mint pl. a tüdőtranszplantációra készülő betegek kezelése és rendszeres obszervációja megfelelő képzettséget biztosít ezen a téren (30). A team-ben szorosan együtt kell dolgoznia a vezető orvos mellett a gyógytornászoknak, a krónikus, jelentős pszichés megterhelés miatt a pszichológusoknak, a dietetikusnak és esetlegesen a szociális munkásnak is (30). 

A betegek kiválasztása gyógyult, már COVID negatív betegek számára

A COVID-19 esetén is igaz, hogy a tüdőgyógyászati rehabilitáció azoknak a súlyos légzéskárosodottoknak indikált, akik az optimális gyógyszeres kezelés mellett fulladnak, csökkent a terhelési toleranciájuk vagy aktivitásukban korlátozottak.

Kontraindikációt jelent a kommunikáció érzékeny defektusa, dementia, dekompenzált cor pulmonale, súlyos szívelégtelenség, súlyos mozgásszervi betegség. Mérlegelés tárgyát képezheti a szuboptimálisan kezelt ISZB, kardiális dekompenzáció, ízületi betegség, gyenge motiváció. A motiváció hiánya mögött azonban eltérő okok lehetnek (pl. félelem, aggodalom, depressio), amelyet sokszor maga a PR szüntet meg vagy csökkent.

A súlyos és kritikus állapotú betegek különböző fokú egészségkárosodástól szenvednek, főként légzési elégtelenségben (légzési elégtelenség, diszkinézia, kognitív károsodás) mind az akut mind a felépülési szakaszban.

A COVID-19 rehabilitáció kardiológiai vonatkozásai

Acut COVID-19 fertőzés intenzív osztályos és tüdőgyógyászati ellátása alatt az érvényes szakmai protokolloknak megfelelő kardiológiai kezelés folytatása szükséges.

A rehabilitációs ellátás során az állapot felmérés hangsúlyos része a kardiológiai státusz ellenőrzése. (anatómiai és funkcionális állapot: EKG, echokardiográfia, 6 perces járásteszt, oxygén szaturáció). Emellett a légzőizmok funkcionális kapacitásának meghatározása is szükséges, mivel a betegség lefolyása során mind a vázizomzat, mind a légzőizomzat sarcopéniássá válik. A légzőizmok (bordaközti és rekeszizom) gyengesége a légzés mechanika károsodásával együtt a keringést is jelentősen befolyásolja. Norm. esetben a belégzés alatt negatív intratorakális nyomást hoznak létre, ezáltal a jobb pitvarba való beáramlást segítik, így a jobb kamrai végdiasztolés volumen nő. A rekesz lefele mozdulása miatt a hasűri nyomás nő, a hasi- mellkasi grádiens nő, a vénás telődés nő, ezáltal a systole volumen is. A bal kamrai afterlaoadját a negatív intratorakális nyomás növeli, ezáltal a bal kamrai systole volumen kis mértékben csökken, de a jobb kamrai történések dominálnak (26).

Légzőizom erősítésével a fenti folyamatok kedvező irányba befolyásolhatók. A légzőizom állapotának felmérésére a POWERbreathe Kh2 és a tréningre a POWERbreath Medic készülékek alkalmas eszközök lehetnek (30). 

Rehabilitációs terápia súlyos és kritikus állapotú betegek számára

A korai rehabilitációs beavatkozás célja a légzési nehézség csökkentése, a tünetek enyhítése, a szorongás és a depresszió enyhítése, valamint a szövődmények előfordulásának megelőzése. A korai rehabilitáció folyamata a következő: rehabilitációs felmérés – terápia – újraértékelés.

1.1 Rehabilitációs állapotfelmérés

Az általános klinikai állapot és funkcionális tesztek, a légző- és keringési rendszer állapota, mozgásképesség és önellátóképesség alapján. Főként a légzés rehabilitációs lehetőségek értékelése, úgymint mellkas kitérésének vizsgálata, a diaphragma kitérésének vizsgálata, a légzési minta és frekvencia rögzítése, légzőizom erejének mérése (MIP). A légzőizomerő mérésére pl. a POWERbreathe KH2 ehhez alkalmas eszköz lehet (30).

1.2. Rehabilitációs terápia – COVID pozitív vagy gyanús betegeknél csak az előírt védőfelszerelésben

A súlyos vagy kritikus állapotban lévő COVID-19 betegek rehabilitációs terápiája főként pozicionálást, légzőgyakorlatokat és fizikoterápiát foglal magában (31).

(1) Pozicionálás. A poszturális drenázs csökkentheti a légúti váladék terhelését a légutakra, ami különösen fontos a beteg ventiláció/perfúzió (V/Q) arányának javítása érdekében. A betegeknek meg kell tanulniuk olyan pozícióba helyezni magukat, amely elősegíti a váladék távozását a tüdőből a gravitáció segítségével. A szedatohipnotikum kezelés alatt álló és tudatzavarban szenvedő betegeknél álló ágy vagy 30°-45°-60° fokos ülőhelyzet alkalmazható, ha a beteg állapota ezt lehetővé teszi. Az álló pozíció a legjobb testhelyzet a nyugalmi állapotban való légzéshez, mely hatékonyan növeli a beteg légzésének hatékonyságát és fenntartja a tüdő térfogatát. A beteg addig maradjon álló helyzetben, ameddig jól érzi magát, fokozatosan növelve az időtartamot (31).

(2) Légzőgyakorlatok. A légzőgyakorlatok elősegítik a tüdők tágulását, elősegíti a légúti váladék távozását az alveolusokból és bronchiolusokból a nagyobb légutak felé, így a váladék nem halmozódik fel a tüdő bazális területein. Növeli a vitálkapacitást és javítja a tüdő működését. A mély, lassú légzés, valamint a mellkas és a vállak kitárásával végzett légzés a két legfőbb légzőgyakorlat. Belégzőizom erőfejlesztő tréner (IMT) pl. POWERbreathe Medic-vel végezhető gyakorlatok erősítik a rekeszizmot és a bordaközti izmokat (31).

a. Mély, lassú légzés: belégzés közben a betegnek meg kell próbálnia aktívan mozgatni a rekeszizmát. A légzésnek a lehető legmélyebbnek és leglassabbnak kell lennie, elkerülve a felületes és gyors légzés miatti hatékonyságcsökkenést. A mellkasi légzéssel összehasonlítva ez kevesebb izomerőt igényel, jobb légzési térfogattal és V/Q aránnyal jár, így légszomj esetén alkalmazható (31).

b. A mellkas és vállak kitárásával végzett légzés: Növeli a tüdők ventillációját. A mély-lassú belégzés közben a beteg kitárja mellkasát és vállát; kilégzéskor alaphelyzetbe helyezi azokat. A vírusos tüdőgyulladás speciális patológiai tényezői miatt el kell kerülni a hosszú légzésszüneteket annak érdekében, hogy ne növelje a légzésre és a szívre rótt terhet, valamint az oxigénfogyasztást. A túl gyors mozgások elkerülendők. 12-15/min légzésszám ajánlott (31).

(3) Aktív ciklikus légzéstechnika. Hatékonyan eltávolítja a légúti váladékot és javíthatja a tüdőfunkciót a hypoxemia és légúti obstrukció súlyosbodása nélkül. Három szakaszból áll (légzéskontroll, mélylégzés és forszírozott kilégzés). A ciklus megtervezése a beteg állapotának megfelelően történik (31).

(4) Pozitív kilégzési nyomás eszköz. A COVID-19 betegek pulmonális interstíciuma súlyosan károsodott. A gépi lélegeztetés során alacsony nyomás és alacsony légzési volumen szükséges, hogy elkerüljük az interstícium további károsodását. Gépi lélegeztetés befejezését követően pozitív kilégzési nyomás használható, elősegítve a légúti váladék távozását az alacsony térfogatú tüdőszegmensekből a nagy térfogatú szegmensekbe, könnyítve az expectorálást. A kilégzési pozitív nyomás a légáramlás rezgésével hozható létre, mely átrezegteti a légutakat, ezáltal támogatva azt. A váladék ezután eltávolítható, mivel a nagy sebességű kilégzési áramlás mozgatja azt. Az eszközök alkalmazása során ellenállással szemben kell kilélegezni, ezzel elkerülhetővé válik a légúti kollapszus. Ennek biztosítására többféle eszköz lehetséges, a nagy klinikai tapasztalattal bíró pl. SHAKER deluxe flutter eszközzel létrehozunk egy pozitív kilégzési nyomást (positiv exspiratory pressure), PEP, a kilégzés útjába a mobilis ellenállás a fém golyó egy oszcillációt hoz létre, amely a váladékot leválasztja a légutakról. Az ellenállást képező fém golyónak köszönhetően a hörgőfalról leválasztott váladék elmozdul és egy könnyed Huff köhögéssel már könnyen felköhögi a beteg. Az ellenállás mértéke 2,5-49 H2O cm közötti. Az oszcilláció akár 20-30 Hz közötti (31).

(5) Fizikoterápia. Ez magában foglalja az ultrarövid hullámú terápiát, oszcillátorok (pl. Shaker deluxe flutter), külső rekesz pacemaker használatot, elektromos izomstimulációt, Légző izom (IMT) erősítőt. Használatuk egyszerűen elsajátíthatók (31).

(6) Gépi lélegeztetés. A gépi lélegeztetést igénylő esetekben, amikor stoma kialakítására is szükség van a belégző izom trénerek kiválóan alkalmazhatók a kialakuló rekeszizom gyengeség kivédésére és ellensúlyozására. A légzőizom gyengeség a gépi lélegeztetés során 5-8 nap után már megjelenik és ez 9-14 napig még jelentősen fokozódik (31).

1. Ajánlások  a fizioterápiás légzőszervi beavatkozásokhoz (31) – COVID pozitív vagy gyanús betegekben csak az előírt védőfelszerelésben

Állóképességi tréningprogramok

A mobilizálási gyakorlatok és tréning tekintetében a fizioterápia a neuromuszkuláris stimulációra (NMES)-re, mobilizációs gyakorlatokra, ágybiciklizésre és flexibilitási gyakorlatokra redukálódik.

A korai rehabilitáció az intenzív osztályokon széles körben terjed, a jelentős gyengeség miatt a fizioterápia nagy része az ágyban történhet. Az ágyban végzendő rehabilitációs metódusok ismertek, az izom kontrakciók provokálása hatásosabb, mint a passzív technikák. 2 szekcióban passzív technikákat alkalmazunk mobilizációként, és ágykerékpár ergométert és 2 típusú elektrostimulációt: quadriceps izom ingerlést és funkcionális elektronikus stimulációs kerékpározást (FES-kerékpározás) (32-34).

Passzív alsó végtag mobilizáció

A gyógytornász által a teljes alsó végtag flexióját és extensióját és a csípó ab- és addukcióját foglalja magában 10 percig (32).

Ágykerékpározás

A gyógytornász pozícionálja az alsó végtagokat ágykerékpáron. A pedálfrekvencia 20 fordulat/perc 10 percig (33).

Quadriceps neuromuszkuláris elektrostimulációja

Két elektródot (5×9cm) helyezünk el mindkét végtagra, mindkét quadriceps izomra, amely stimulálja az izmokat. A háromszög, intermittáló, bidirekcionális ingerlést használnak ramp nélkül és az intenzitás az izomkontrakcióhoz van állítva. A többi elektromos stimulációs paraméter az egyénekre van állítva (hosszúság: 300 μs, frekvencia: 35 Hz). Ezeket a beállításokat használják általában az elektrostimulációs protokollok (33).

FES-kerékpározás

Részleges vagy teljes paralízis esetén alkalmazható. Egy motorizált ergométer segítségével történik, ahol a beteg saját izomerejét is kihasználják, elektromos neuromuscularis ingerlés történik, nem csak egy motor mozgatja döntően az alsó végtagot (34).

Nyugalom és levezetési fázis

30 perces pihenők szükségesek minden technika között, hogy a kardiopulmonális rendszer a bazális állapotba kerüljön (31).

Alkalmazható fizioterápiás eljárások táblázat (29,30) – COVID pozitív gyanús betegekben csak az előírt védőfelszerelésben

1. POWERbreathe KH2  intenzív osztályos betegnél

A csatlakozás egy 22mm-es szűrőn keresztül történik. Az edzés az egyén erejétől függ. 

1. Leuven protokoll: 

Először végezzen maximális belégzési nyomást mérő (MIP)-tesztet, majd kérje meg a betegeket, hogy 40%-os MIP-en edzenek. A lehető legtöbbet lélegezzenek, de 30-nál ne többet (30).

A KH2-es eszköz használata akkor javasolt, ha igazoltan a betegek között mindenki fertőzött, ahol a tréninget végzik. A személyzet kivételével abban az esetben másokat nem tudnak megfertőzni. A kilégzés tartalmazhat COVID-19-et. A személyzetnek maximális védőfelszerelést kell viselnie. Az ellenállást a maximálisan tolerálható szintre kell állítan, 5 H2Ocm-ról kezdjenek és a +/- gombokat használják, hogy a terhelést addig emeljék, amíg az áramlás és a térfogat csökkenni kezd (30).

Naponta 3-5 alkalommal alkalmanként 6-8 ellenállással szembeni légvétel ajánlott.

2. Gyógyult, már nem COVID pozitív beteg rehabilitációja – COVID pozitív beteg esetén csak az előírt védőfelszereléssel. POWERbreathe Medic eszközzel:

Először végezzen MIP-tesztet, majd kérje meg a betegeket, hogy 40%-os MIP-en edzenek. A lehető legtöbbet lélegezzenek, de 30-nál ne többet. Ha nem tudnak MIP-tesztet végezni, kezdjenek 0-ról és nézzék meg, hogy tudnak-e néhány lélegzetet venni. Ha könnyen megy, vigyék fel 1-re és így folytassák, amíg nem lesz túl nehéz, majd állítsák vissza az ellenállást egy elviselhető szintre, amelyen végül tudnak 30 lélegzetvételt végezni.

Úgy gondoljuk, hogy a gyógyulás nagyszerű lehetőséget kínál a POWERbreathe használatára, mivel a betegeknek nagyon gyenge lesz a belégző izmuk (30).  

3. Shaker Deluxe Flutter – PEP és az oszcilláció ajánlott – COVID pozitív beteg esetén csak az előírt védőfelszerelésben.

A Shaker eszközt addig kell használni, amíg ki nem tisztul a hörgő (hörgő higiénia). A gyakorlatokat 10-es ismétléssel/ lélegzetvétellel ajánlott végezni és/vagy addig, amíg teljesen ki nem ürül a nyálka. Minél több, annál jobb. Gégemetszés esetében egyirányú beszédszeleppel használható. A szelep lehetővé teszi a belégzést, de gátolja a kilégzést azáltal, hogy az áramlást a felső légutakba irányítja, tehát a mandzsettát (CUFF) le kell ereszteni.

Javasoljuk, hogy a beteg mélyen lélegezzen be, majd vegye az eszközt a szájába és maximális mértékig lélegezzen ki, hogy a legtöbbet hozza ki minden egyes lélegzetvételből és maximális rezgés jusson a tüdőbe/ mellkasba. A kilégzésnek nem szabad hevesnek/ túl gyorsnak lennie. Ajánlott a kilégzést közepes intenzitással végezni, hogy a legmagasabb rezgés jusson a mellkasba. A megnyújtott kilégzés sokkal hatékonyabb a váladék eltávolítására, ez garantálja a tüdő legmélyebb területeiről is a nyák eltávolítását. A személyzet kivételével ebben az esetben másokat nem tudnak megfertőzni. A kilégzés tartalmazhat COVID-19-et. A személyzetnek maximális védőfelszerelést kell viselnie (31).

A kórházi elbocsátást követően max. 6 héttel egy újabb állapotfelmérés szükséges és funkciózavar esetén programozott légzésrehabilitációs kezelés szükséges. A rehabilitációt tekintettel a súlyos klinikai állapotra a rehabilitációs team együttesen végzi, a team-t vezető rehabilitációs szakorvos, gyógytornász, dietetikus, pszichológus egyaránt a team tagja. Ekkor a rehabilitációs tevékenység a légzésrehabilitáció teljes tárházát magában foglalja.

Amennyiben a betegnek kardiális-, vese-, és musculosceletális súlyos manifesztációja illetve társbetegsége alakul ki kardiológus, nephrológus illetve mozgásszervi rehabilitációs szakorvossal szükséges konzultálni.

Postintensive care syndrome

A súlyos állapotot, hosszas lélegeztetést, intenzív ellátást túlélő betegek egy részében, így a COVID-19 fertőzött betegek esetében is egy komplex tünetegyüttes, un. „Postintensive care syndrome” alakulhat ki, mely fizikai, mentális és kognitív tüneteket foglal magában (35,36). A számos szövődménnyel rendelkező, súlyos állapotba került betegek ellátási szükséglete igen sokféle, sok szakember munkáját igényli, ápolási idejük jelentősen megnő, növelve az egészségügyi kiadásokat. Ezek a tünetek nemcsak a beteg, hanem a gondozó családtagjaik életminőségét is nagymértékben befolyásolják (37,38), így társadalmi-szociális hatásukkal is kell foglalkozni. A tünetek már az intenzív osztályos kezelés ideje alatt kialakulhatnak, azonban felismerésük nem mindig könnyű a beteg szedált állapota, encephalopathia, delírium okozta csökkent együttműködő készsége miatt (39). Előfordulhat, hogy csak a kórházból való elbocsátást követően észlelik. Mindezek miatt a tünetegyüttes lehetőség szerinti megelőzése, időben való felismerése, és a komplex rehabilitáció mielőbbi elkezdése szükséges.

Az érintett populáció

A postintensive care syndrome (PICS) pontos prevalenciája nem ismert. Az intenzív osztályokról kikerülő betegek felében legalább 1 tünet megfigyelhető. 25-45 %-ukban polyneuropathia (CIP – critical illness polyneuropathia) ill. myopathia (CIM – critical illness myopathia), 25-75 %-ban kognitív deficit, 25-80 %-ban pszichiátriai tünet alakul ki (40,41).

A PICS kialakulásának kockázata

A PICS kialakulása multifaktoriális (42). Bár számos tényező szerepet játszhat, az eddigi vizsgálatok alapján csupán néhány ok etiológiai szerepét igazolták. A PICS kialakulása gyakoribb azoknál a betegnél, akiknek korábban légzőszervi vagy izmokat érintő betegsége zajlott, illetve cukorbetegségük van. Magasabb a kockázat az olyan pszichiátriai betegségek esetén is, mint a depresszió és demencia.

Gyakrabban alakul ki súlyos állapotokban, súlyos infekciók okozta szepszis, respiratorikus distressz szindroma (ARDS) delírium, alacsony oxigenizációs szint és vagy alacsony vérnyomás esetén, valamint hosszú lélegeztetést követően (43).

Fizikai tünetek

A korábban részletezett légzési nehézség, légzésfunkció csökkenés mellett fájdalom, nagyfokú fáradékonyság, szexuális zavarok és neuropathia, myopathia (CIP, CÍM) figyelhető meg.

Az izomtömeg fogyatkozása rendkívül súlyos lehet, egy nap alatt akár 5% izomtömeg csökkenés is bekövetkezhet (44). Az izomgyengeség etiológiája is multifaktoriális: egyrészt direkt módon a kritikus állapot és a kezelése által okozott neuropathia, myopathia, másrészt indirekt módon az immobilitás következményeként alakul ki.

Ez később még súlyosabb neurodegeneratív megbetegedésekhez (petyhüdt, szimmetrikus bénulás) vezethet a végtagi és légzőizmokban is (45). Emiatt a korai mobilizáció rendkívül fontos, a beteg állapotához adaptált mozgásterápia növeli az izomerőt és csökkenti a gyulladást.

Mentális tünetek

A PICS mentális tüneteiként leggyakrabban depresszió, szorongás és posttraumás stressz szindróma jelentkezik (46, 47).

A pszichés zavarok nemcsak a betegeket, hanem a családtagjaikat, gondozóikat is gyakran érintik, általában alvászavarok, szorongás, depresszió, bonyolult gyászreakció és posttraumás stressz szindróma jelentkezik. Ebben jelentős szerepet játszhat az ápoló személyzettel való gyenge kommunikáció, a döntéshozói szerepkör, az alacsonyabb képzettség és korábban átélt olyan negatív élmények, mint a szeretett személy halála vagy halál közeli állapota (48).

Kognitív tünetek

A kognitív károsodások megjelenését a súlyos intenzív osztályos ápolást követően átlagosan 25%-ban jelzik, egyesek szerint a betegek ¾-ét is érintheti (49). Ezek a tünetek általában a memória, a figyelem különböző mértékű zavaraiban, a koncentrálási nehézségekben ill. a gondolkodás meglassulásában nyilvánulnak meg, de neglekt szindróma és viselkedészavar is előfordul 30-80%-ban (50).

A PICS megelőzése

A már kialakult súlyos tünetek kezelése nagyon hosszú időt igényel és a gyakran a helyreállás sem teljes, különböző mértékű fogyatékosság maradhat. Emiatt számos kutatás irányult a megelőzés lehetőségére. Fuke és munkatársai számos közlemény analízise alapján azt a következtetést vonták le, hogy a korán elkezdett rehabilitáció rövid távon javítja a fizikai állapotot és csökkenti az intenzív osztályos kezelésekkel összefüggő izomtömegcsökkenés mértékét (51). Az időben elkezdett fizioterápia növeli az izomerőt és pozitívan hat az oxidatív stresszre (52). A PICS kialakulásának kockázata csökkenthető a mechanikus lélegeztetés idejének lehetőség szerinti minimalizálásával, enyhe, biztonságos, a kooperációt lehetővé tevő sedatívum alkalmazásával, és a fizioterápia mielőbbi, már az intenzív ellátás időszakában való elkezdésével (53).

 A kognitív zavarok megelőzése, súlyosságának mérséklésére a napirend készítését és ingergazdag környezet (zene, beszélgetések stb.) biztosítását találták hasznosnak (54).

PICS – és Rehabilitáció

A postintensive care syndrome súlyos károsodásokkal járó állapot és a fent említetteken kívül egyéb szövődmények is nehezíthetik a beteg felépülését. Számos esetben kiterjedt decubitusok, visszatérő húgyúti fertőzések, nagyfokú testsúlyvesztés, fehérjehiány észlelhető, melyekre szintén megfelelő figyelmet kell fordítani.

A rehabilitációs tervet a beteg funkcionális állapotfelmérése alapján egyénre szabottan kell elkészíteni, de az minden esetben multidisciplináris team munkáját igényli. A fizikai állapot javítása, megfelelő hidráltsági- és anyagcsere állapot elérése alapfeltétele a további foglalkozásoknak, így kezdetben az orvosi-ápolási ellátás hangsúlyosabb. Azonban a beteg állapotához adaptált gyógytorna és ergoterápia már a legkoraibb időszakban is elkezdhető, mely a javítja a dekondicionálódás, izomgyengeség tüneteit (55), és a késői imenetelre is kedvezően hat elkezdésével (56).

 A depresszió, szorongás részben gyógyszeres terápiával, részben rendszeres pszichológiai foglalkozásokkal mérsékelhetővé, mely lehetővé teszi a beteg intenzívebb kezelését ill. növeli a motiváltságát.

Amennyiben kognitív deficit is feltárásra kerül, úgy a neuropszicológus team-be való bevonása is szükséges.

A COVID-19 vírus okozta PICS rehabilitáció szempontjai

A Postintensive care syndroma számos okból kialakulhat. A mindezidáig számunkra ismeretlen COVID-19 vírus okozta PICS rehabilitációja világszerte most zajlik, speciálisan erre vonatkozó hosszútávú tapasztalatok egyelőre nincsenek.

Fontos szempontok lehetnek azonban, hogy ebben az esetben kiemelten érintett szerv a tüdő, melyet a team összeállításánál figyelembe kell venni, pulmonológus szakembernek kezdetben a részvételét, később az elérhetőségét biztosítani kell.

A rehabilitációs tevékenység hangsúlya is időben változó, első lépésben a hangsúly a légzés rehabilitáción van óvatos mobilizálás mellett, majd stabil légzési állapot esetén a második lépésben a hangsúly a mozgásrehabilitációra kerül át, azonban a légzés statusra mindvégig fokozott figyelemmel kell lenni.  Kiemelten fontos a fokozatosság, a folyamatosság. Ezen betegek rehabilitációja is hosszú időt vesz igénybe.

COVID-19 járvány és a postintensive care syndrome

A COVID-19 járvány kezdeti gyors terjedése, a világszerte észlelt nagy esetszám, a sok súlyos állapotba került beteg, a különösen hosszú gépi lélegeztetés szükségessége miatt a PICS lehetőségével fokozottan kell foglalkozni (57). Ma még kevés adat áll rendelkezésre arról, hogy a jelenlegi COVID-19 járvány következtében hány beteg került ilyen súlyos állapotba, azonban feltehetően hamarosan számos ezzel kapcsolatos közleményt olvashatunk majd.

Felhasznált irodalom:

57. Brugliera L, Spina A, Castellazzi P et al: Rehabilitation of COVID-19 patients Rehabil Med 2020; 52: jrm00046