CKM-szindróma: progresszív kórfolyamat a testsúlymenedzsmenttől az érbetegségekig

A CKM-X kutatás publikálás előtt álló tanulmánya az egyik legjelentősebb, a hazai egészségügyi ellátás számára is kihívást jelentő problémára hívja fel a figyelmet: a krónikus betegségek együttes előfordulása drámaian rontja a túlélési esélyeket és súlyos terhet ró a társadalomra. Ennek mértékét a tavaly decemberben, az Európai Unió Tanácsa által elfogadott CVD-re vonatkozó szakmai ajánlás is alátámasztja.

A keringési rendszer megbetegedései Magyarországon és az Európai Unióban is vezető haláloknak számítanak. A szív- és érrendszeri megbetegedések visszaszorításához elengedhetetlenül szükséges, hogy megismerjük azok epidemiológiáját, azonosítani tudjuk a veszélyeztetett csoportokat és célzott megelőzési és kezelési stratégiákat dolgozzunk ki. Ezt a törekvést támogatja az a friss, több mint egymillió magyarországi érintett anonim NEAK adatát feldolgozó, 11 éves utánkövetéses retrospektív idősoros elemzés.

Az országos kutatás során három jelentős krónikus betegség – a 2-es típusú cukorbetegség (T2DM), a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) és a krónikus vesebetegség (CKD) – előfordulását, egymásra és a túlélésre gyakorolt hatásait elemezték. Az eredmények rávilágítanak az egyes betegségek összefonódásának súlyos következményeire. A vizsgálat eredményeit bemutató sajtóeseményen a szakértők arra is rámutattak, hogy a három betegségcsoport egymással szorosan összefügg, ezért a szakirodalomban egyre gyakrabban fordul elő új klinikai entitásként a CKM-szindróma (a rövidítés a cardiovascular-kidney-metabolic szindrómából adódik).

A CKM-szindróma nem önálló kórkép, hanem egyfajta betegségevolúció, amelynek kezelése multidiszciplináris megközelítést igényel – mondta a kutatás adatait ismertetve Vokó Zoltán, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Technológiaértékelő és Elemzési Központjának igazgatója. A CKM-szindróma elvi kereteit az Amerikai Szívgyógyászati Társaság által a közelmúltban meghatározott koncepció adta, amely szerint az elhízás, a magas vérnyomás, az anyagcsere-betegségek, valamint az érrendszeri elváltozások, a nem alkoholos eredetű zsírmáj és a krónikus vesebetegség mind ugyanannak a kórfolyamatnak a különböző, egymásba folyó állomásai.

Míg korábban a klinikai gyakorlatban az egyes betegségekre fókuszáltak, a CKM koncepció rávilágít, hogy ezek a kórképek gyakran együtt, egyszerre fordulnak elő, egy előrehaladó progresszív folyamat részeként. Ennek hátterében, mint végső serkentő tényező, az elhízás, a diszfunkcionális zsír felhalmozódása áll. A progrediáló állapotot, annak megnyilvánulási formáit az egyéni és környezeti tényezők egyaránt befolyásolják – foglalta össze Jermendy György, a Budapesti Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet III. Belgyógyászati Osztály főorvosa.

Az új hazai kutatás 11 év hazai betegadatainak elemzésén alapul, és a felnőtt, 20 év feletti lakosságot vizsgálta, bemutatva a tripla terheléssel (T2DM, CVD, CKD) élő betegek rossz prognózisát, különösen a túlélési időt illetően.

A 20 év feletti, körülbelül 7,5 milliós magyar lakosság körében a kutatók 2013-ban már bő 1 millió beteget találtak, akik a CKM-szindróma körébe tartozó valamely betegségben szenvedtek. Ez a felnőtt társadalom mintegy 13 százalékát jelenti. A vizsgált időszakban, 2013 és 2023 között, a csökkenő lakosságszám ellenére az arányok romlottak.

A cukorbetegség prevalenciája jelentős növekedést mutatott. Míg 2013-ban 2,1 százalék volt, 2023-ra 3,6 százalékra emelkedett. A krónikus vesebetegség (CKD) előfordulási gyakorisága meredeken emelkedett: 2013-ban 5,1 százalék volt, 2023-ban már 12,3 százalék. Jermendy professzor kiemelte, hogy a T2DM prevalenciája is jelentősen nőtt, bár a meredekebb növekedés 2011-2016 között inkább már platózott.

2023-ban a CKM-spektrumba tartozó betegek száma: 610 ezer keringési beteg, 618 ezer cukorbeteg és 59 ezer krónikus vesebeteg. Azok száma, akiknél mindhárom kórkép együttesen megjelent, 169 ezer fő volt. A krónikus vesebetegség önállóan ritkán fordul elő.

Az előfordulási gyakoriság a korral meredeken emelkedik: a középkorú felnőtt korosztályban (55 év felett) 10-15 százalék között érintett, míg a fiatalabbaknál 3−5 százalék. Jermendy György utalt arra, hogy a 65-75 éves korosztályban már minden ötödik beteg cukorbeteg, jelezve az idősek részarányának folyamatos növekedését.

Drámai prognózis a túlélésben

A vizsgálat egyik legfontosabb megállapítása, hogy a CKM-szindróma progresszív, progrediáló megbetegedés. A kutatás kezdetén csak egy betegségben szenvedő páciensek jelentős részénél ugyanis a vizsgálati időszak alatt megjelentek a társbetegségek is. Összességében a betegek több mint 60 százalékánál alakult ki újonnan valamely vizsgált krónikus betegség a 11 éves utánkövetés alatt. Például a cukorbetegek 18,8 százalékánál alakult ki szív- és érrendszeri megbetegedés.

A kezdetben szív- és érrendszeri megbetegedéssel diagnosztizáltak 8,6 százalékánál alakult ki cukorbetegség, a krónikus vesebetegek 13,4 százalékánál alakult ki CVD, és 4 százalékuknál T2DM.

A túlélés prognózisa egyértelműen romlik a polimorbiditások megjelenésével. Minél több az együtt előforduló betegség, annál rosszabb a prognózis. Az egyes megbetegedések 11 éves időszak alatt mért túlélési kilátásai is kedvezőtlenek: a megfigyelési időszak elején a csak 2-es típusú cukorbetegséggel élők túlélése 54,2 százalék volt; a kizárólag szív- és érrendszeri betegséggel gondozottaknál 53,8 százalék; míg a csak krónikus vesebetegséggel diagnosztizáltaknál 44,3 százalék volt a túlélés valószínűsége 11 év múlva.

Nagy különbségeket okoz a tripla betegségteher

Azon pácienseknél, akiknél már a megfigyelés kezdetekor együttesen állt fenn a 2-es típusú cukorbetegség, plusz valamilyen szív‑ és érrendszeri betegség és krónikus vesebetegség is, a medián túlélés mindössze 5 év volt, azaz a betegek fele 5 éven belül elhunyt a megfigyelés kezdetétől számítva. A vizsgált 11 éves időszak végére csupán 21 százalék volt még életben ebben a csoportban.

Összehasonlításképp, a csak cukorbeteg vagy csak szívbeteg esetében a medián túlélés 133 hónap (több mint 11 év) volt. Egy 52 éves, szív- és vesebeteg, T2DM-ben szenvedő férfi halálozási kockázata hétszerese egy 30 éves, diabeteszes nőéhez képest. A polimorbiditás nagy mértékben rontja a túlélési esélyeket.

Elhízás, az aluldiagnosztizált betegség

Az obezitás és a nem alkoholos zsírmáj BNO kódjai olyan alacsony gyakorisággal jelentek meg a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) adatbázisában, hogy azt végül nem vették be a vizsgálat alá vont kórképek sorába – mondta el Vokó Zoltán professzor, aki szerint ez nemcsak azt mutatja, hogy ezek a kórképek aluljelentettek, hanem azt is, hogy aluldiagnosztizáltak Magyarországon.

Ugyanakkor az Országos Lakossági Egészségfelmérés (ELEF) adatai szerint az obezitás jelenléte a vizsgált betegek körében kiemelkedően magas: a cukorbetegek 83 százaléka, a vesebetegek 73 százaléka, a szívinfarktuson vagy agyvérzésen átesettek 73−75 százaléka volt obez. Jermendy György is hangsúlyozta, hogy a túlsúly és elhízás 5,5 millió egyént érint Magyarországon.

Az obezitás kérdése a CKM-szindróma első két stádiumában még nem feltétlenül tartozik a klinikai medicina területére, pedig az első stádiumra jellemző tünetek megjelenésekor – zsigeri zsírszövet felhalmozódása, inzulinrezisztencia, prediabétesz – előtt kellene megállítani a kórfolyamatot. Jermendy György kiemelte, hogy az elhízás betegségként való megjelölése csak az utóbbi néhány évben jelent meg a szakirodalomban, de lassan begyűrűzik a napi gyakorlatba. Meggyőződése, hogy egyre inkább előtérbe kerül mint egészségügyi probléma.

Szemléletváltás, irányelvek, teammunka

A szakértők egyetértettek abban, hogy a CKM-szindróma súlyos népegészségügyi probléma, melynek hatékony kezeléséhez integrált, multidiszciplináris megközelítésre van szükség, és a megoldások az egészségügyi ellátórendszeren kívül is keresendőek.

A prevenció és a testsúlymenedzsment fontosságát hangsúlyozva említett meg Jermendy György, hogy a jövő évben lejáró T2DM szakmai irányelv megújítása során új fejezetként jelenik majd meg a testsúlymenedzsment, hogy a kollégák pontos iránymutatást kapjanak az ezen a területen végzendő feladataikról.

A CKM-szindróma stádiumai a prevenciótól a krónikus betegségek összeadódó gondozásáig kínálnak beavatkozási pontokat. Jermendy György elmondása szerint az 1. stádiumnál a primer prevenció háziorvosi kompetencia, de minden stádiumban nyílik lehetőség életmód-terápiára és megfelelő gyógyszerekkel is meg lehet előzni, vagy befolyásolni a kórképek kialakulását. A CKM-szindróma így nem új betegséget, hanem új szemléletet jelent az orvosszakma számára.

A betegek ellátásában interdiszciplináris szemléletre lenne szükség, ahol a szakemberek együtt határozzák meg a kezelést. a CKM-X kutatás eredményeinek ismeretében az orvosoknak másfajta szemlélettel kell kezelniük a kórképeket – mondta Kiss Loretta Zsuzsa, a Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika adjunktusa. Hozzátette, hogy a háziorvos szerepe kulcsfontosságú a szindróma kezelésében, hiszen már az első stádiumban találkozik a beteggel, a prevenció pedig az alapellátás feladata.

Az irányelvek implementációja és a beteg szerepe egyaránt jelentős a CKM-szindróma kezelésében – fogalmazott a kardiológus, aki elmondta azt is, hogy az Egyesült Államokban a CKM-betegeket kezelő teameknek tagja egy koordinátor is, aki kíséri, segíti a betegeket a gondozás során.

Társadalmi és rendszerszintű beavatkozások

Visszatérő kérdés az ellátórendszer működési és finanszírozási módjának átalakítása, ám számos beavatkozás hozadéka csak 5-10-20 évvel később mutatkozik. Az elhízás-megelőzés, az iskolai egészségfejlesztés, a munkahelyi egészségmegőrző programok, a több kerékpárút, a támogatott sportolási lehetőségek, az egészséges élelmiszerek támogatása területén Magyarország nagyon lemaradt.

Ma befektetni az iskolai egészségfejlesztésbe azt jelenti, hogy a mai gyerekek 30-40 évesen nem lesznek elhízott felnőttek, ám ennek a politikai hasznát majd csak akkor lehet learatni – mutatott rá a hosszú távú egészségpolitikai befektetések elmaradásának okára Vokó Zoltán.

Van az elhízásnak egy mély kulturális, szociális gyökere Magyarországon – a családi ünnepek alkalmával például az „etetéssel és evéssel” fejezzük ki a szeretetünket –, amelyen lehet és kell is változtatni. Mindez társadalmi szinten is támogatható, például az egészség megtartására ösztönző adópolitikával, de az egyén részéről is felmerül: elvárja, hogy egy gyógyszer oldja meg a problémáját, vagy felelősséget vállal saját egészségéért.