Az ischaemiás stroke kezelése

A stroke sürgős ellátásának problémái

Első probléma: az emberek jó része ma sem tudja, hogy a szélütött beteget azonnal kórházba kell szállítani. Két alkalommal – kb. 10 év különbséggel – felmérést végeztek, hány kórházi felvétel volt hét közben, illetve hét végén stroke miatt. Nincs lényeges javulás; szombaton és vasárnap szignifikánsan kevesebb szélütött beteget vesznek fel, mert az enyhébb esetek megvárják a hétfői háziorvosi rendelést.

Ha a tünetek elmúlnak (TIA, átmeneti ischaemiás attak), a betegek még gyakrabban utasítják el a hospitalizációt, pedig a TIA-t követő két hétben a 40%-ot is elérheti az immár végleges tünetekkel jelentkező stroke aránya. Az elmúlt időszakban számos TIA-skálát fejlesztettek ^{(6, 7)}. Közös jellemzőjük, hogy az anamnesztikus, klinikai és képalkotó adatok (a klinikai tünetek tartama, egyidejű aphasia, emelkedett vérnyomás, diffúziós MR) alapján pontoznak, és minél magasabb a pontszám, annál súlyosabb a stroke-veszély.

Mivel a stroke ismétlődésének legfontosabb rizikófaktora maga a megelőző stroke vagy TIA, ezért nem kérdés, hogy TIA esetében a beteget azonnal át kell vizsgálni, mert carotisszűkület, embóliaforrást jelentő exulcerált carotisplakk, szívritmuszavar derülhet ki.

Második probléma: néhány magánintézményt leszámítva, hazánkban csak az egyetemi klinikákon, a megyei és néhány budapesti kórházban adottak a személyi és tárgyi feltételek a TIA kivizsgálásához.

A szükséges műszerek általában térben távol, különböző osztályokhoz rendelve működnek (CT, haemostasis-laboratórium, szívultrahang, arrhythmia-monitorizálás stb.). A szív ultrahang-, illetve Holter-vizsgálata legtöbbször csak előjegyzés után lehetséges, ami TIA esetében elfogadhatatlan. A TIA sújtotta betegek alapos és gyors átvizsgálása csak jól felszerelt speciális osztályon biztosított. Megoldás lenne olyan ambuláns vaszkuláris központok létrehozása a klinikák, illetve nagy kórházak területén, amelyekben egymás mellé helyeznénk a már egyébként is működő kardiológiai, angiológiai, stroke-gondozásokat, közös algoritmussal, adatbankkal, konzultációs lehetőséggel és persze megfelelő műszerezettséggel. Három szakmai kollégium támogatja ezt az elképzelést.

Ugyanakkor a TIA annyira rosszul finanszírozott (0,624 HBCS), hogy szinte büntetés az ilyen beteg kórházi felvétele.

Elengedhetetlen a sürgős vizsgálatok (CT/MRI+CT/MRI-angiographia, nyaki ultrahang, transcranialis Doppler, szükség esetén emboliamonitorizálással, Holter EKG, szívultrahang) költségeit korrekten fedező finanszírozás mielőbbi létrehozása.

Harmadik probléma: az időablak. Számos kórházban rutinszerű az akut és krónikus betegek infúziós kezelése – „locsolása” – neuroprotektív hatásúnak vélt szerrel.

Az elmúlt 20 év során több mint 1000 kémiai anyagot teszteltek, sok szer a klinikai vizsgálatig is eljutott, de mindegyik elbukott, mert a neuroprotektív hatást nem sikerült igazolni. Az egyetlen hatásos módszer a vérrögoldás, aminek időablaka – ha a szert vénásan adjuk – a betegek döntő többségében 3 óra, kisebb csoportjában (életkortól, állapot súlyosságától függően) 4,5 órára is kitolható. Az arteria cerebri media elzáródása esetén az intraarteriális beavatkozás időablaka 6 óra, ugyanakkor a mechanikus thrombectomiáé ennél hosszabb, 8 óra is lehet. A vertebrobasilaris keringési zavarnál pedig még 12 órán belül is megkísérelhetjük a beavatkozást. Az infúziós „locsolásnak” nincs igazolt hatása! (Legfeljebb arra ad lehetőséget, hogy napi rendszerességgel ellenőrizzük a vérnyomást, pulzust, az elmaradt laboratóriumi vizsgálatokat pótoljuk.) Megoldandó probléma továbbá, hogy a néhány órás időablak miatt – bohózatba illő módon – minden 80 évesnél idősebb beteg esetében faxon/mailen kell kérnünk az intravénás vérrögoldás kivételes engedélyezését a GYEMSZI-től.

Negyedik probléma: a 2013-as vezérfonal akut stroke, illetve TIA esetében ajánlja, de nem teszi kötelezővé az extra- és intracranialis erek vizualizálását (CT- vagy MR-angiographia, illetve extra- és intracranialis ultrahang). Hazánkban a megfelelő finanszírozás hiányában annak is örülhetünk, ha legalább a parenchymát megjelenítő CT elkészül. (A debreceni Neurológiai Klinika kivételnek számít, minden akut betegnél készül CT-angiographia is, amit senki sem finanszíroz.)

Pedig az extra- és intracranialis erek vizualizálása nélkülözhetetlen annak eldöntésére, hogy a klinikai tüneteket egy vékony arteria cerebri media ág vagy nagyobb ér elzáródása okozza-e. Előző esetben csak vénás beavatkozás lehetséges 3–4,5 órás időablakkal, a másikban a mechanikus rögeltávolítás is szóba jöhet dugóhúzószerű, egymillió forintba kerülő, egyszer használható eszközzel, például mediatörzs-elzáródás esetében 6–8 órás, basilaris occlusióban 12 órás időablakkal. 

A natív CT a módszer kiválasztására nem alkalmas! 

Ha nemcsak a parenchymát (CT, MRI), hanem a nyaki és koponyán belüli ereket is látjuk, számos előnyhöz jutunk, a képalkotás elmulasztása viszont egyéb problémákkal jár.

·      A vezérfonal lízist kizáró kritériumként említi az aneurysmát, de ennek diagnosztizálására csak az angiographia alkalmas.

·      Az új ajánlás szerint az akut ellátást lehetőleg mindig vénás lízissel kezdjük, de ha angiographia is készült, és az érelzáródás helye, nagysága miatt felmerül a mechanikus rögeltávolítás eshetősége (a combartérián át az agyba felvezetett „dugóhúzóval”), akkor már időben riasztani lehet az intervenciós radiológust, aki készen áll (a várható vénás sikertelenség esetén) az intravascularis folytatásra.

·      Az erek képalkotó vizsgálatának további hozadéka, hogy látjuk az ellenoldali carotisok, vertebralisok, basilaris erek állapotát (szűkület? aneurysma? AV malformatio?)

·      Már érkezéskor kiderül, van-e olyan súlyosságú carotisszűkület, mely napokkal később dezobliterálandó (akutan nem szabad!).

A jelenlegi finanszírozás nem fedezi a CT-/MR-angiographia költségeit, meg kell oldani a diagnosztika megtérülését.

Ötödik probléma: merésznek érzem, hogy az új amerikai irányelv a vénás lízis megkezdése előtt csupán a CT-t és a vércukor vizsgálatát teszi kötelezővé. Ezzel nem lehet egyetérteni, mivel számos idős betegnek lehet anaemiája, thrombocytopeniája és a lízis súlyos vérzést okozhat.

Manapság a vérkép/INR/ionok vizsgálata nagyon gyorsan elvégezhető, eredményét – a szerző véleménye szerint – meg kell várni. A neurológiai status folyamatosan változhat a lízis alatt, ezért a tünetek értékelésére alkalmas szakember folyamatosan legyen jelen. Ha a beteg a lízis első 30–40 percében nem javul, valószínűleg nem is fog, lehet előkészülni az intravascularis folytatásra (újabb CT után).

A korai szekunder prevenció nyitott kérdései

A második ischaemiás stroke prevenciója öt „lábon” áll.

• ·        Vérlemezkegátlás (ha nem kardiogén a stroke
• ·        Vérnyomáscsökkentés
• ·        Dyslipidaemia kezelése
• ·        Antikoaguláció (ha kardiogén a szélütés)
• ·        Carotis stenosis dezobliterációja stenttel vagy endarterectomiával

Vérlemezkegátlás

Korábban az aszpirin+clopidogrel kombinációt, pusztán ischaemiás stroke prevenciójára nem javasoltuk. Az ajánlás egyik új pontja, hogy TIA és minor stroke után clopidogrel + Aspirin adható, de csak 3 hónapig! Utána monoterápia. Az új ajánlás elleni fő kifogás, hogy ez a megfigyelés csupán kínai betegeken végzett vizsgálaton alapul, és lehet, hogy nem extrapolálható automatikusan az europid népességre. Mivel több szerv érrendszere károsul egyszerre, a kardiológusok szívesen kombinálják a két trombocitagátlót. A neurológusok óvatosabbak, ezért egyidejű coronaria- vagy perifériás érbetegség esetén konzultáljunk a másik terület szakemberével és a gondos rizikóbecslés után hozzunk döntést a mono- vagy kombinált terápiáról.

Vérnyomáscsökkentés

A stroke után végzett vizsgálatok száma kevés (MOSES, PROGRESS, PROFESS, részben a HOPE). Az amerikai vezérfonal meglehetősen homályosan fogalmaz az akut stroke első napjára: kiugróan magas vérnyomás esetén 15%-os vérnyomáscsökkentés, de mi számít kiugrónak? A 220 Hgmm-t még ne, de a 221 Hgmm-t már csökkentsük 188 Hgmm-re, a 240 Hgmm-t csökkentsük 204 Hgmm-re?

Nincs minden alcsoportot magába foglaló egyértelmű vérnyomásajánlás akut stroke-ban, de szerintem már az ischaemiás stroke első napján is célszerű a 160–170 Hgmm közötti szisztolés vérnyomást megcélozni. A vezérfonal javasolja, hogy már a második naptól adjuk vissza a korábbi vérnyomáscsökkentőket, e közlemény írójának az a véleménye, hogy gondoljuk át, ha korábbi vagy új vérnyomáscsökkentőt (kombinációt) javaslunk.

A nappali-éjszakai vérnyomásingadozások elemzése után, a társult betegségek ismeretében (vese-, koronáriabetegség stb.) döntsünk. Az ARB vagy ACE-gátló kombinálása kalciumcsatorna-blokkolóval vagy húgyhajtóval valószínűleg több okból is jó. Kisebb a vérnyomásingadozás variabilitása; a húgyhajtó kedvező a szintén gyakori pangásos szívbetegség miatt.

Hyperlipidemia

Az eddigi bizonyítékok sem a statinok kognitív teljesítményt rontó, sem az agyvérzést provokáló hatását nem támasztják alá. Ennek ellenére a szerző óvatosságra int olyan betegeknél, akiknek korábban agyvérzésük volt. Őket csak nagyon súlyos hyperlipidemia esetén kezeljünk statinnal, ha egyéb módon nem tudjuk megközelíteni a célértékeket. De a szélütést elszenvedett betegeknél mi az optimális LDL-C érték? Elképzelhető, hogy 1,8 mmol/l alá kell mennünk, de a kezelés formáját, intenzitását, esetleg kombinált kezelés alkalmazását érintő kérdéseket a jelenleg folyó stroke-vizsgálat (Treat Stroke to Target) fogja megválaszolni. Az egyéb lipidértékek vonatkozásában konzultáljunk belgyógyásszal.

Antikoaguláció

A szakmai ajánlás szerint minden pitvarfibrillációban szenvedő ischaemiás stroke-beteg antikoaguláns kezelésben részesítendő. Ha a beteg a stroke időpontjában már kapott antikoagulánst (K-vitamin-antagonistát), akkor célszerű valamelyik új orális antikoaguláns (NOAC) beállítása. A NOAC olyan betegek esetében is lehet először választandó szer, akik még nem szedtek K-vitamin-antagonistát, hiszen a paretikus betegek laboratóriumi ellenőrzése (INR) nehézkes, a gyakori elesés miatt a vérzésveszély nagy. Az tudományos tény, hogy valamennyi új NOAC esetében kisebb a vérzésveszély, mint a K-vitamin-antagonisták adásakor.

Ezért a rendelet olyan irányú módosítását kell elérni, hogy minden, ischaemiás stroke-ot elszenvedett és korábban K-vitamin-antagonistát szedő beteget automatikusan át lehessen állítani az új orális antikoagulánsok valamelyikére, emelt egészségügyi támogatással. Felhívjuk a figyelmet, hogy a K-vitamin-antagonisták egyelőre nem szorulnak ki a piacról (nemcsak anyagi okok miatt, hanem azért sem, mert az eddigi vizsgálatokat – ROCKET-AF, Aristotle, Rely – pitvarfibrilláló betegeken végezték).

Az egyéb, szív eredetű stroke-ban (mitralis stenosis, pitvari septum aneurysma, szív-aneurysma, -thrombus) továbbra is van helyük a K-vitamin-antagonistáknak. Minden (de főleg a fiatal) akut stroke-ot elszenvedő beteg esetén az antikoagulálásról a végső szót csak EKG, szívultrahang, szükség esetén nyelőcsőultrahang után mondjuk ki.

Minél szélesebb körben terjed a szívritmust monitorizáló készülékek használata, annál több ismeretlen eredetű stroke-ról derül ki, hogy valójában kardiogén, és ekkor már indokolt a post-stroke antikoaguláns kezelése.

Carotisszűkület

A carotis korai (két napon belüli) dezobliterációja rontja a stroke kimenetelét. Ha két héten túl végezzük, megint csak nem találjuk kellően hatékonynak. Javasolt időpont tehát a 2. nap után, de két héten belül. Ezzel a javaslattal élesen szemben áll az érsebészet, illetve a stentbeültetés korlátozott kapacitása, a TVK-rendszer. A beteg helyzetét nehezíti, hogy a várakozás hosszával egyenes arányban növekvő lelki feszültség fokozza a stroke veszélyét.

A 2014-es vezérfonal szerint 70 év fölött endarterectomia preferált a 70–99% közötti szűkület mellett lezajlott TIA vagy minor stroke után, ha a perioperatív komplikáció és halál kockázata 6%-nál kisebb. Viszont 70 év alatt a carotis endarterectomia és a stent rizikója egyforma, amiből az következik, hogy a betegek nagy része a stentet fogja választani.

A szerző egyrészt merevnek érzi a 70 éves határt, másrészt a rizikóbecsléshez nem elég a mechanikus szűkületmérés. Elemezni kell a plaque felszínét, homogenitását, az embóliaforrás jellegét. Mindhárom tényező, a stenosis súlyosságától függetlenül, fokozott embóliaveszélyt jelenthet a stentes beavatkozás esetén, és ezek ultrahangos diagnosztizálása után nem stentműtét, hanem endarterectomia választandó.

Összegezve:

Sürgős szükség van a stroke-ellátás helyzetének javítására.

·        Az akut ellátásban olyan finanszírozás jöjjön létre, amely fedezi a sürgős diagnosztika minden költségét.

·        Mivel a diagnosztika sok beteget ki fog zárni a többé-kevésbé jól finanszírozott vénás lízisből, a lízisre alkalmatlan, illetve a TIA betegek ellátásának finanszírozása is legyen megoldva.

·        Mivel a vénás kezelésre nem alkalmas betegeknél még van remény az intraarteriális vagy mechanikus intravascularis megoldásra, ezen – néhány száz – beteg finanszírozása se függjön az osztály szűkös TVK-jától.

·        Pitvarfibrillációban szenvedő, stroke-ot szenvedett beteg esetében, főleg ha már szedett K-vitamin-antagonistát, a neurológus azonnal átállíthassa valamelyik új orális antikoagulánsra, a megfelelő kedvezménnyel.

·        Dezobliterálásra szoruló carotis stenosisban a szükséges néhány kiegészítő vizsgálat is (carotis plaque analízis, embóliadetektálás, szükség esetén agyi CT vagy MR a néma infarktus kizárására) legyen finanszírozva, és növelni kell a kapacitást is, hogy a 2. nap után, de két héten belül elvégezhető legyen a dezobliteráció.

Ne felejtsük, hatékony akut ellátással és szekunder prevencióval a második stroke 60–80%-a megelőzhető! A javasolt finanszírozási változtatások összege eltörpül az évekig tartó ápolás, katéterezés, gyógyszerezés, pelenka, rehabilitáció költségeihez képest. És ha a javaslatoknak csupán egy részét tudjuk megvalósítani, már akkor is elmondhatjuk Vörösmarty szavait: „Köszönjük élet! áldomásidat, Ez jó mulatság, férfi munka volt”

Irodalom

1.  Jauch EC. Guidelines for the early management of patients with acute ischaemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a. Epub 2013 Jan 31.
2. Hankey GJ, Norrving B, Hacke W, Steiner T. Management of acute stroke in patients taking novel oral anticoagulants.Int J Stroke. 2014 Jul;9(5):627-32. doi: 10.1111/ijs.12295. Epub 2014 Jun 2.
3. Wijdicks EF et al. Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. American Heart Association Stroke Council.Stroke. 2014 Apr;45(4):1222-38. doi: 10.1161/01.str.0000441965.15164.d6. Epub 2014 Jan 30
4.  Kernan WN.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischaemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.  Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024. Epub 2014 May 1.
5.  Hankey GJ.Secondary stroke prevention.Lancet Neurol. 2014 Feb;13(2):178-94. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70255.
6.  Wolf ME, Held VE, Hennerici MG.Risk scores for transient ischaemic attack.Front Neurol Neurosci. 2014;33:41-68. doi: 10.1159/000351891. Epub 2013 Oct 11.
7. Kiyohara T, Kamouchi M, Kumai Y et al.ABCD3 and ABCD3-I scores are superior to ABCD2 score in the prediction of short- and long-term risks of stroke after transient ischaemic attack.Stroke. 2014 Feb;45(2):418-25. doi 10.1161/STROKEAHA.113.003077. Epub 2013 Dec 12.