A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek a keringési betegségek megelőzésében: 147 véletlen besorolásos vizsgálat metaanalízise

2009;338:b1665

M. R. Law és munkatársai a Medline-ból (1966–2007) keresték ki azokat a véletlen besorolásos vizsgálatokat, amelyekben vérnyomáscsökkentő szereket alkalmaztak és feljegyezték a koronária-események és a stroke-ok számát. A kiválasztott vizsgálatok közül 108-ban az aktívan kezelt csoport és a placebocsoport (kontrollcsoport) vérnyomását, 46 vizsgálatban pedig különböző vérnyomáscsökkentő szereket szedő csoportok vérnyomását hasonlítottak össze, hét vizsgálat mindkét kategóriába beletartozott (kétféle kezelési csoport és placebocsoport). Az összesen 464 000 résztvevő egy részének nem volt keringési betegsége, másik része koronária-eseményen, harmadik része stroke-on esett át. A metaanalízis következtetései szerint a béta-blokkolók fokozott védő hatást fejtettek ki röviddel a szívinfarktus után, a kálciumcsatorna-blokkolók pedig a stroke megelőzésében. Ettől eltekintve mindegyik gyógyszer a vérnyomás csökkenésével arányosan mérsékelte a koronária-betegség és a stroke kockázatát. A kardiovaszkuláris kockázat csökkenése nem függött szignifikánsan a kezelés előtti vérnyomástól és a keringési betegség(ek) jelenlététől, illetve hiányától. A vérnyomáscsökkentő kezelés irányelvei ennek alapján egyszerűsíthetők: bizonyos életkor felett mindenkinek haszna származik az antihipertenzív kezelésből, s nem csupán azoknak, akiknél határérték fölötti vérnyomást mérnek.

Virtuális valóság tréning laparoszkópos nőgyógyászati beavatkozás előtt: véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat

2009;338:b1802

C. R. Larsen és munkatársai hét dániai nőgyógyászati osztályon 24, speciális szakképzésben részt vevő első- és másodéves szakorvos előmenetelét kísérték figyelemmel. A kísérleti csoport a laparoszkópiás szalpingektómia terén szimulációs tréningben, a kontrollcsoport a szokásos oktatásban részesült. Elsősorban a két független megfigyelő által értékelt technikai teljesítményt és a validált általános és feladatspecifikus értékelési skálán mért jártassági státust, másodsorban a műtétek időtartamát hasonlították össze. A szimulátorral oktatott csoportban (n=11) a résztvevők átlagosan 33 pontot értek el, ami 20–50 laparoszkópos beavatkozással megszerezhető gyakorlatnak felel meg, a kontrollcsoportban (n=10) pedig 23 pontot, ami ötnél kevesebb beavatkozással megszerezhető gyakorlatot tükröz. A műtétek időtartamának mediánja a szimulátorral oktatott csoportban 12 perc, a kontrollcsoportban 24 perc volt. A szerzők megállapítják, hogy a laparoszkópiában való jártasság virtuális valóság tréninggel klinikailag releváns módon javítható.

Vérnyomáscsökkentő kezelésben részesülő betegek hosszú távú monitorozása: véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálatok adatainak elemzése

2009;338:b1492

K. Keenan és munkatársai a Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) betegein végzett vérnyomásmérések eredményeit elemezték 1709, stroke-on vagy átmeneti agyi keringészavaron (TIA) átesett, perindoprillal és indapamiddal kezelt beteg bevonásával. A betegek vérnyomását a vizsgálat kezdetén, majd a 3., 6., 9., 12., 15., 21., 27. és 33. hónap után mérték, alkalmanként kétszer. Az átlagos vérnyomás nem változott szignifikánsan 33 hónap alatt. Hat hónappal azután, hogy a vérnyomás a kezelés mellett stabilizálódott, egy olyan mérésre, amely a szisztolés vérnyomás 10 Hgmm-es (illetve 20 Hgmm-es) növekedését jelezte, hat (illetve 200) téves pozitív mérési eredmény jutott. A diasztolés vérnyomás 5, ill. 10 Hgmm-es emelkedését jelző mérések között 3,5, illetve 39 téves pozitív eredmény jutott egy valós pozitív eredményre. Annak valószínűsége, hogy a megfigyelt vérnyomás-emelkedés valós, a mérések közti idő hosszabbodásával nőtt, 21 hónapos időköznél már egyforma volt a valós és a téves pozitív eredmények valószínűsége. A szerzők szerint a vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel kezelt betegek klinikai monitorozására használt módszerek általában nem szolgáltatnak megbízható eredményeket a vérnyomásváltozásokról. Új, bizonyítékokon alapuló monitorozási irányelvek kidolgozására lenne szükség.

The Lancet

Az intenzív vércukorkontroll hatása cukorbetegek kardiovaszkuláris eseményeire és halálozására: prospektív, véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok metaanalízise

2009;373:1765–1772

K. K. Ray és munkatársai öt tanulmányt vontak be elemzésükbe (n=33 040). Ezekben 1497 nem végzetes szívinfarktus, 2318 koronária-esemény, 1127 stroke és összesen 2892 haláleset fordult elő kb. 163 000 személyévre kiterjedő követés során. Az átlagos HbA1c-szint 0,9%-kal alacsonyabb volt az intenzíven kezelt, mint a standard kezelésben részesült csoportokban. Az intenzív vércukorkontroll hatására a szívinfarktus és a koronária-események száma szignifikánsan, 17%-kal, illetve 15%-kal csökkent, a stroke gyakoriságában és az összes halálozásban nem volt szignifikáns a változás.

Kettes típusú diabetes mellitus terhességi diabetes után: szisztematikus áttekintés és metaanalízis

2009;373:1773–1779

L. Bellamy és munkatársai olyan kohorszvizsgálatokat kerestek ki az 1960 és 2009 közti időszakból az Embase és a Medline adatbázisból, amelyekben terhességi diabetesen átesett nőbetegeket követtek. Húsz vizsgálatot választottak ki, ezekben összesen 675 455 beteg vett részt, és 10 859 2-es típusú diabetest regisztráltak. A terhességi diabeteses nők a terhességük alatt normoglikémiásokhoz viszonyítva 7,43-szoros (95%-os megbízhatósági tartomány: 4,79–11,51) valószínűséggel betegedtek meg 2-es típusú diabetesben. A vizsgált (pl. etnikum, anyai életkor, testtömegindex, követési idő szerinti) alcsoportokban hasonlóan alakult a relatív kockázat.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Összefüggés a tamsulosin-kezelés és a súlyos szemészeti mellékhatások fellépése között idősebb férfiak cataracta-műtéte után

2009;301(19):1991–1996

A jóindulatú prosztata-hiperplázia kezelésére használt alfa-adrenerg receptorblokkoló tamsulosin alkalmazása növelheti a cataracta-műtét szövődményeinek veszélyét. C. M. Bell és munkatársai a kockázat felmérésére eset-kontrollos vizsgálatot végeztek egy lakossági retrospektív kohorszvizsgálat alapján, a kanadai Ontario egyesített egészségügyi adatbázisainak felhasználásával. Minden olyan, legalább 66 éves férfit bevontak a vizsgálatba, aki cataracta-műtéten esett át 2002 és 2007 között. Összesen 3550 beteget (3,7%) kezeltek az utóbbi időben tamsulosinnal, és 7426 beteget (7,7%) más alfa-blokkolóval. Az eset-kontrollos vizsgálat (280 eset és 1102 illesztett kontrollszemély adatainak elemzése) szerint a műtét előtti 14 napban tamsulosinnal kezelt betegek szignifikánsan gyakrabban számoltak be nemkívánatos eseményről (7,5% vs. 2,7%), de a más alfa-blokkolóval (újabban vagy régebben) kezelt betegek és a tamsulosinnal régebben (a műtét előtt 15–365 nappal) kezelt betegek nem; 255 műtét előtti tamsulosin-kezlésre jutott egy nemkívánatos mellékhatás. A cataracta-műtétet megelőző 14 napban történt tamsulosin-expozíció tehát szignifikánsan növeli a súlyos posztoperatív szemészeti mellékhatások gyakoriságát.

Krónikus szívizom-ischaemia kezelése szívizomba adott csontvelősejt-injekcióval: véletlen besorolásos, kontrollos, kettős vak vizsgálat

2009;301(19):1997–2004

J. van Ramshorst és munkatársai egy hollandiai egyetemi kórházban 2005 és 2008 között 50, krónikus szívizom-ischaemiában szenvedő beteget kezeltek 100×106 autológ csontvelői sejtet vagy placebót tartalmazó injekcióval. Beválasztási kritérium volt, hogy optimális gyógyszeres kezelés ellenére súlyos angina pectoris álljon fenn, és ne jöhessen szóba hagyományos revaszkularizáció. Az elsődleges kimeneteli változó a Tc-99m tetrofosmin egyfoton-emissziós CT (SPECT) vizsgálatban mért terheléses myocardialis perfúzió pontszáma volt. Három havi követés alatt az összegzett terheléses pontszám 23,5-ről 20,1-re javult a csontvelői sejtekkel kezelt csoportban. A bal kamra ejekciós frakciója a kezelés hatására 3 hónap alatt 3%-kal javult (placebo adása mellett nem volt javulás). Szintén szignifikáns javulást mutatott ki a Canadian Cardiovascular Society (CCS) szerinti anginapontszám a kezelt csoportban, szemben a placebót kapó csoporttal. Az életminőség pontszáma a kezelt csoportban 56%-ról 3 hónap alatt 64%-ra, 6 hónap alatt 69%-ra, míg a placebocsoportban 57%-ról 61%-ra, majd 64%-ra nőtt. A rövid távú vizsgálatban az intramyocardialis csontvelősejt-injekció szerény mértékben, de szignifikánsan javította a myocardium perfúzióját.

Kognitív viselkedésterápia önmagában vagy gyógyszerekkel kombinálva tartós álmatlanág ellen: prospektív, véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat

2009;301(19):2005–2015

C. M. Morin és munkatársai 160, tartós álmatlanságban szenvedő beteget kezeltek két lépcsőben egy kanadai alvásközpontban 2002 és 2005 között. A kezelés kezdeti 6 hetes szakaszból és 6 hónapos fenntartó szakaszból állt. A kezdetben kognitív viselkedésterápiában (CBT) részesült betegek a következő 6 hónapban havi egy CBT-t kaptak vagy nem kaptak kezelést, a kezdetben kombinációs kezelésben (CBT és zolpidem, 10 mg/nap) részesült csoport a fenntartó szakaszban vagy szakaszos kombinációs kezelést, vagy csak CBT-t kapott. A CBT önmagában is és zolpidemmel együtt alkalmazva is szignifikánsan javította az elalvási latenciát, az elalvás után ébren töltött időt és az alváshatékonyságot a kezdeti kezelés során. A kombinált kezelés hatására nagyobb mértékű volt az alvási idő meghosszabbodása. A kezdeti szakaszban a reszponderek és a remissziók aránya hasonló volt a CBT, illetve a CBT+zolpidem kezelés mellett (reszponderek: 60% vs. 61%, remissziók: 39% vs. 44%), a fenntartó kezelés és a követési idő alatt azonban a kombinált kezelés nagyobb remissziós rátát eredményezett (56% vs. 43%). A hosszú távú kimenetel abban a csoportban volt a legjobb, ahol kezdetben kombinációs kezelést alkalmaztak, amit CBT követett (gyógyszer adása nélkül). Ez esetben a követési idő végén 68%-os remissziós rátát regisztráltak, szemben a fenntartó szakaszban is zolpidemet szedő betegcsoport 42%-os remissziós rátájával.

Szkizofrénia, szerabúzus és erőszakos bűncselekmények: longitudinális vizsgálat

2009;301(19):2016–2023

S. Fazel és munkatársai az 1973 és 2006 közötti svéd kórházi felvételi, illetve bűnügyi nyilvántartás adatai segítségével tanulmányozták a szkizofrénia és a szerabúzus összefüggését az erőszakos bűncselekményekkel. Meghatározták az erőszakos bűncselekmények előfordulásának valószínűségét a szkizofréniában szenvedő betegek között (n=8003) és az általános népességben (n=80 025). A potenciális zavaró és közvetítő tényezőket is mérték a vizsgálat kezdetén. Vizsgálták továbbá, hogy a szkizofrén betegek nem szkizofrén testvérei mennyire hajlamosak az erőszakos bűncselekményekre. A szkizofrén betegek közül 1054 fő (13,2%) követett el legalább egy erőszakos cselekményt, az általános népességből pedig 4276 fő (5,3%). Az erőszakos bűncselekmények gyakoribb előfordulásáért döntően az az alcsoport volt felelős, ahol a szkizofréniához szerabúzus is társult (korrigált esélyhányados: 4,4), a kábítószert nem fogyasztó szkizofrén betegek esetében az esélyhányados mindössze 1,2-nek adódott. A szerabúzus okozta kockázatnövekedés lényegesen kevésbé volt kifejezett akkor, ha kontrollként a szkizofrén betegek nem szkizofrén testvérei szerepeltek, ami a szkizofrénia és az erőszakos bűncselekmények közti összefüggés genetikai hátterére utal.

New England Journal of Medecine – NEJM

Korai, illetve késleltetett invazív beavatkozás akut koronária-szindrómákban (TIMACS vizsgálat)

2009;360:2165–2175

S. R. Mehta és munkatársai összesen 3031 akut koronária-szindrómás beteget véletlen besorolás alapján vagy 24 órán belül, vagy 36 órán túl részesítettek koronária-angiográfiás intervencióban. Az elsődleges végpont a halál, a szívinfarktus vagy a stroke 6 hónapon belüli előfordulása volt. Előre rögzített másodlagos végpontként értékelték a 6 hónapon belül előforduló halálozást, szívinfarktust vagy refrakter ischaemiát. Az egyik csoportban átlagosan 14 óra, a másikban átlagosan 50 óra elteltével került sor a koronarográfiára (97,6%-os, illetve 95,7%-os arányban). Az elsődleges végpontban nem volt szignifikáns különbség a csoportok között (9,6% vs. 11,3%). A 6 hónapon belüli halálozás, szívinfarktus, illetve refrakter ischaemia másodlagos végpontjában 28%-os relatív csökkenést figyeltek meg a korai intervenciós csoportban. Az előre megtervezett elemzés eredményei szerint a korai beavatkozás szignifikánsan javította az elsődleges kimenetelt a betegek legnagyobb kockázatú harmadát magába foglaló betegcsoportban.

Korai, illetve késleltetett, ideiglenes eptifibatid-kezelés akut koronária-szindrómában: EARLY ACS vizsgálat

2009;360:2176–2190

R. P. Giugliano és munkatársai vizsgálatában 9492, invazív stratégiára kijelölt, ST-eleváció nélküli akut koronária-szindrómában szenvedő beteg egyik csoportja két bólusban (egyenként 180 μg/ttkg adagban), 10 perc időkülönbséggel eptifibatidot kapott, majd standard infúziót legalább 12 órán át az angiográfia előtt, a másik placebót tartalmazó infúziót, majd az angiográfia után eptifibatidot. Elsődleges végpont volt a halál, szívinfarktus, sürgős revaszkularizációt igénylő kiújuló ischaemia vagy bóluskezelést szükségessé tevő trombotikus szövődmény a perkután koronária-intervenció során. A fő másodlagos végpont: halál vagy szívinfarktus az első 30 napon belül. A fő biztonságossági végpontok: vérzés, illetve transzfúziós igény a besorolást követő 120 órán belül. Sem az elsődleges, sem a fő másodlagos végpontban nem volt szignifikáns különbség a csoportok között (9,3% vs. 10,0%, illetve 11,2% vs. 12,3%), ugyanakkor a korai eptifibatid-kezelésben részesülő csoportban nagyobb volt a nem életveszélyes vérzések aránya és a transzfúziós igény.

Dipyridamol és acetil-szalicilsav együttes adásának hatása a hemodialízis graft átjárhatóságára: véletlen besorolásos, kontrollos, kettős vak vizsgálat (DAC)

2009;360:2191–2201

B. S. Dixon és munkatársai 13 egyesült államokbeli centrumban 649 beteg egyik csoportját (n=321) napi 200 mg dipyridamollal és napi kétszer 25 mg acetil-szalicilsavval kezelték 4,5 éven át (+ fél év követéssel) az új arteriovenózus graft behelyezése után. Az elsődleges kimeneteli végpont a graft primér átjárhatóságának megszűnése, a másodlagos végpont a graft bármilyen elégtelensége és a halál volt. Az aktív kezelés szignifikánsan, de csak szerény mértékben (5 százalékponttal, 23%-ról 28%-ra) növelte a graft egy éven keresztüli primér átjárhatóságának arányát. A kezelés szignifikánsan meghosszabbította a graft átjárhatóságának időtartamát, gátolta a sztenózist. Az összes graftelégtelenség és a halál gyakoriságában és a súlyos nemkívánatos események (köztük a vérzés) előfordulásában nem volt szignifikáns különbség a két csoport között.

Medical Online