A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Serdülőkori magatartászavarok kimenetele egy országos kohorsz 40 éves követése alapján
BMJ 2009;338:a2981
A brit Medical Research Council országos felmérése (National Survey of Health and Development) keretében, amelyben az 1946-ban születettek egészségi állapotának alakulását követték 40 éven át, 3652 résztvevőt értékeltek tanáraik az „externalizációs viselkedés” (pl. engedetlenség, hazudozás, nyughatatlanság, iskolakerülés, álmodozás az órákon) szempontjából 13 és 15 éves korukban. Súlyos és enyhe externalizációt, illetve annak hiányát 348, 1051, illetve 2253 esetben állapítottak meg. A negatív kimenetel valamennyi összetevője (36–53 éves korban észlelt mentális rendellenesség, alkoholabúzus, párkapcsolati nehézségek, alacsonyabb iskolai végzettség, alacsonyabb társadalmi státus, pénzügyi nehézségek) gyakoribb volt a súlyos vagy enyhe externalizációval jellemzett csoportban. A súlyosan, illetve enyhén externalizáló csoportból többen maradtak ki az iskolából (65,2%, ill. 52,2%), mint az externalizáció nélküli csoportból (30,8%). A felnőttkori mentális, családi, párkapcsolati, tanulmányi és megélhetési nehézségek súlyosságát jellemző globális pontszám az externalizáció súlyosságával párhuzamosan nőtt.

Kisebb műtéti varratok területének egyszeri kezelése chloramphenicollal a sebfertőzés megelőzésére: prospektív, véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat
BMJ 2009;338:a2812
C. F. Heal és munkatársai 972, kisebb műtéten átesett, a sebfertőzés szempontjából nagy kockázatú beteg közül 488 fő sebét egy alkalommal helyileg chloramphenicollal kezelték, a kontrollcsoportban (n=484) placebót alkalmaztak. A chloramphenicollal kezelt csoportban 6,6%, a kontrollcsoportban 11,0% volt a sebfertőzés incidenciája. A fertőződési rátának a kezeléssel elért abszolút csökkenése 4,4% volt. A sebfertőzés relatív kockázata a kontrollcsoportban (az intervenciós csoporthoz viszonyítva) 1,7-szeresnek adódott. Egy sebfertőzés megelőzéséhez átlagosan 22,8 beteget kellett kezelni. Megállapítható, hogy a kis műtéti sebek fertőződésének megelőzésére alkalmazott egyszeri helyi chloramphenicol-kezelés hatása statisztikailag szignifikáns, klinikailag azonban nem jelentős.

A zárt téri radonexpozícióval összefüggő tüdőrák-halálozás és a radonexpozíció csökkentésére alkalmas potenciális intézkedések költséghatékonysága
BMJ 2009;338:a3110
A. Gray és munkatársai a beltéri radon és a dohányzás tüdőrákot keltő hatására vonatkozó epidemiológiai adatok, a tüdőrák-halálozási statisztikák, valamint a radonexpozíció megelőzését és csökkentését célzó intézkedések eredményességére és költségeire vonatkozó információk áttekintése alapján a következő megállapításokat tették. Nagy-Britanniában a lakások átlagos radonkoncentrációja 21 Bq/m3. Ez a radonmennyiség évente körülbelül 1100 tüdőrák miatt bekövetkező halálesetért (az összes tüdőrák-halálozás 3,3%-áért) felelős. E halálesetek több mint 85%-át 100 Bq/m3-nél alacsonyabb radonkoncentráció idézi elő, és nagy részükben a radonexpozíció mellett az aktív dohányzás is szerepet játszik. A bizonyos térségekben újonnan épített lakások határérték feletti radonkoncentrációjának megelőzését célzó jelenlegi előírások nagymértékben költséghatékonyak: életminőséggel korrigált életévekben (QUALY) számolva egy év nyereség 11 400 angol fontba kerül. Ugyanakkor a korábban épült magas radonszintű lakások felderítésére és radonmentesítésére vonatkozó előírások nem költséghatékonyak, és a tüdőrák-halálozás hathatós csökkentésére sem alkalmasak.

A Framingham-féle kockázati pontszám és az új biomarkerek a legidősebbek kardiovaszkuláris halálozásának előrejelzésében: megfigyeléses lakossági kohorszvizsgálat (Leiden 85-plusz vizsgálat)
2009;338:a3083
W. de Ruijter leideni munkacsoportja az 1997 és 2004 között zajlott Leiden 85-plusz vizsgálat ötéves követésének eredményeit közli. A 85 évesnél idősebb, kardiovaszkuláris kórelőzmény nélküli vizsgálati alanyok (215 nő, 87 férfi) közül a követés során 108-an haltak meg, ebből 35 en (32%) kardiovaszkuláris betegség következtében. A Framingham-féle kockázati pontszámban, illetve egy új modellben egyesített klasszikus kockázati tényezők (nem, szisztolés vérnyomás, összes koleszterin, HDL-koleszterin, diabetes, dohányzás, balkamra-hipertrófia az EKG-n) nem jelezték előre a kardiovaszkuláris mortalitást. A vizsgált új biomarkerek (homocisztein, folsav, C-reaktív protein, interleukin-6) közül a homociszteinszint függött össze a legszorosabban a kardiovaszkuláris halálozással. Más kockázati tényező(k) figyelembevételével nem lehetett tovább javítani az előrejelzés pontosságát. Ezek az előzetes eredmények azt mutatják, hogy a legidősebbek kardiovaszkuláris halálozását legpontosabban a homociszteinszint jelzi előre.

Sztatinok familiáris hiperkoleszterinémiában: hosszú távú kohorszvizsgálat
2008;337:a2423
J. Versmissen és munkatársai 8,5 évig követték 27 lipidszakrendelés 2146, örökletesen magas koleszterinszintű betegét. A kezelt és a „kezeletlen” (sztatinkezelésben csak későbbi stádiumban részesült) csoport coronaria-kockázatát a Cox-féle regressziós modellel hasonlították össze. A betegek közül 413 fő (21%) 1990-től, további 1294 beteg (66%) átlagosan 4,3 évvel később kezdett sztatint szedni, a legtöbben simvastatint (n=1167, átlagosan napi 33 mg) vagy atorvastatint (n=211, napi 49 mg). A kezelés egészében 76%-kal csökkentette a coronaria-kockázatot, és a korai sztatinkezelésben részesült betegek infarktuskockázata nem volt szignifikánsan nagyobb, mint az életkor szerint illesztett átlagnépességé. Úgy tűnik tehát, hogy a jelenleg szokásosnál kisebb dózisban adott sztatinokkal az átlagnépesség szintjére csökkenthető a familiáris hiperkoleszterinémiás betegek infarktuskockázata.


The Lancet

Lokálisan előrehaladott prosztatarák (SPCG-7/SFUO-3) endokrin kezelése sugárterápiával vagy anélkül: nyílt, véletlen besorolásos, III. fázisú klinikai vizsgálat
2009;373:301–308
A. Widmark és munkatársai 47 skandináviai központ 876, lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő betegét (T3: 78%, PSA <70, N0, M0) 1996 és 2003 között vagy csak endokrin kezelésben (teljes androgénblokád 3 hónapig, majd folyamatos kezelés flutamiddal, n=439), vagy ugyanilyen endokrin kezelés mellett sugárterápiában részesítették (n=436), majd a prosztatarák-specifikus túlélést vizsgálták, a követési idő mediánja 7,6 év volt. A nem sugárkezelt csoportból 79, a sugárkezelt csoportból 37 beteg halt meg. A tízéves prosztatarák-specifikus halálozás, illetve összesített halálozás az előbbi csoportban 23,9%, illetve 39,4%, az utóbbiban 11,9%, illetve 29,6% volt. Öt év elteltével a vizeletürítési, a végbéltáji és a szexuális panaszok valamivel gyakoribbak voltak a sugárkezelt csoportban. Az eredmények szerint lokálisan előrehaladott prosztatarákban az endokrin kezelés sugárterápiával való kiegészítése mintegy felére csökkenti a tízéves prosztatarák-specifikus halálozást és jelentősen csökkenti az összes halálozást a mellékhatások kockázatának elfogadható növekedése árán. A vizsgálatot többek között a Schering-Plough és az Abbott-Scandinavia támogatta.

Szívinfarktus után clopidogrellel kezelt fiatal betegek citokróm P450 2C19-polimorfizmusa: multicentrikus vizsgálat
2009;373:309–317
J.-P. Collet és munkatársai 1996 és 2008 között 259, 45 évesnél fiatalabb, szívinfarktuson átesett, legalább egy hónapig (medián: 1,1 év) clopidogrellel kezelt beteg CYP2C19-genotípusát határozták meg. Ennek a citokróm P450 2C19 enzimet kódoló génnek a polimorfizmusa nagyban hozzájárul a clopidogrel trombocitagátló hatásának egyéni variabilitásához. Az elsődleges végpont a clopidogrel-kezelés alatt bekövetkező halál vagy szívinfarktus vagy sürgősséggel elvégzett coronaria-revaszkularizáció, a fő másodlagos végpont az angiográfiával igazolt sztent-trombózis volt. A betegeket hathavonta ellenőrizték. A CYP2C19 gén vad típusú alléljára homozigóta, illetve a nem vad típusú CYP2C19*2 allélt heterozigóta vagy homozigóta formában hordozó betegek száma 186, 64, illetve 9 volt. Az elsődleges végpont és a sztent-trombózis előfordulása 3,69-szeres, illetve 6,02-szeres volt a CYP2C19*2 génváltozat hordozói között, az allél kockázatnövelő hatása a követés 6. hónapjától a követés végéig fennmaradt. Megállapítható, hogy a CYP2C19 -genotípus a clopidogrellel kezelt fiatal betegek prognózisának fontos prediktora.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Közvetlenül fogyasztható terápiás élelmiszerek preventív adagolásának hatása 6–60 hónapos gyermekek tápláltsági állapotára, mortalitására és morbiditására Nigerben: klaszteres véletlen besorolásos vizsgálat
209;301(3):277–285
S. Isanaka és munkatársai azt tanulmányozták, hogy a „közvetlenül fogyasztható terápiás élelmiszerek” (ready-to-use therapeutic foods, RUTF) három hónapos adagolása alkalmas lehet-e a közepesen súlyos és súlyos leromlás (wasting) megelőzésére lakossági szinten. Niger Maradi tartományának 6 falvában végezték el az intervenciót, másik hat falu kontrollként szolgált. Az intervenció abból állt, hogy 2006 augusztusa és októbere között havonta egyszer napi egy csomag (500 kcal) RUTF készítményt osztottak ki minden olyan, 6–60 hónapos gyermek számára, akinek testsúly/testmagasság hányadosa meghaladta az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ referenciamediánjának 80%-át. 2006 augusztusától 2007 márciusáig mind a 12 faluban havonta ellenőrizték a gyermekeket az orvosi vagy nutritív beavatkozást igénylő állapotok felismerése végett. A leromlás, illetve súlyos leromlás kialakulásának abszolút rátája az intervenciós falvakban 0,17, illetve 0,03 esemény/gyermekévnek, az intervenció nélküli falvakban 0,26, illetve 0,07 esemény/gyermekévnek adódott, vagyis a tápszeradagolás 36, illetve 58%-kal csökkentette a leromlás, illetve a súlyos leromlás incidenciáját. A halálozás nem csökkent statisztikailag értékelhető módon.

Balkamra-működés és terhelési kapacitás
2009;301(3):286–294
J. Grewal és munkatársai (Mayo Klinika) terheléses echokardiográfiás vizsgálatra beutalt betegeket (n=2867) vontak be keresztmetszeti vizsgálatukba. A betegek bal kamrai szisztolés és diasztolés funkcióját kétdimenziós Doppler-technikával mérték. Kizárták a vizsgálatból az 50%-nál kisebb ejekciós frakciójú, az echokardiográfiával igazolt terhelés indukálta ischaemiában szenvedő és a jelentős billentyűbetegségben szenvedő betegeket. Szoros összefüggést találtak a diasztolés funkciózavar és a terhelési kapacitás metabolikus ekvivalensekben (MET) mért csökkenése között. Többváltozós korrekció után a közepesen súlyos vagy súlyos, illetve az enyhe nyugalmi diasztolés diszfunkció a terhelési kapacitás 1,30 MET, illetve 0,70 MET mértékű csökkenésével járt együtt. A bal kamrai szisztolés funkciónak a referenciatartományon belüli változásai nem mutattak összefüggést a terhelési kapacitással. A kisebb terhelési kapacitás független meghatározója volt még az életkor, a női nem és a 30-nál nagyobb testtömegindex.

New England Journal of Medecine – NEJM

Kisgyermekek vírusfertőzés kiváltotta akut sípoló légzésének kezelése orális prednizolonnal: véletlen besorolásos, placebokontrollos, kettős vak vizsgálat
2009;360:329–338
J. Panickar és munkatársai 700, felső légúti vírusfertőzés okozta sípoló légzés miatt kórházba utalt, 10–60 hónapos gyermeket kezeltek 5 napig orális prednizolonnal (10–24 hónapos betegek: napi 10 mg, idősebb betegek: napi 20 mg) vagy placebóval. Sem a kórházi kezelés időtartamában, sem a másodlagos végpontokban (Preschool Respiratory Assessment Measure pontszáma, albuterol-használat, hétnapos tüneti pontszám) nem volt szignifikáns különbség a kezelt és a nem kezelt csoport között. Eszerint a vírusfertőzés okozta enyhe vagy közepesen súlyos sípoló légzés miatt kórházban ellátott kisgyermekek számára az orális prednizolon nem előnyösebb, mint a placebo.

Kisgyermekek vírusfertőzés kiváltotta sípoló légzésének megelőző kezelése nagy dózisú fluticasonnal
2009;360:339–353
F. M. Ducharme és munkatársai 129, légúti vírusfertőzésben szenvedő, 1–6 éves gyermeket a vírusfertőzés kezdetétől legfeljebb 10 napig napi 2-szer 750 μg fluticason-propionáttal vagy placebóval kezeltek 6–12 hónapon át (medián: 40 hét). A fluticasonnal kezelt, illetve nem kezelt csoportban a felső légúti fertőzések 8%-ában, illetve 18%-ában volt szükség szisztémás kortikoszteroiddal történő mentő terápiára. A fluticasonnal kezelt csoportban a testmagasság és a testsúly növekedése elmaradt a kontrollcsoportban regisztrált értékektől. A bazális kortizolszintben, a csont ásványianyag-sűrűségében és a nemkívánatos események számában nem volt szignifikáns eltérés a csoportok között. A túlzott használat veszélye miatt a fluticasonnal történő megelőzés addig nem terjedhet el a klinikai gyakorlatban, amíg nem történnek további vizsgálatok az esetleges hosszú távú nemkívánatos hatások megítélésére.

A clopidogrelre adott terápiás válasz és a citokróm P450 izoenzimek polimorfizmusa
2009;360:354–362
J. L. Mega és munkatársai 162 egészséges vizsgálati alanyon tanulmányozták a CYP gének polimorfizmusa, a clopidogrel aktív metabolitjainak koncentrációja és a clopidogrel trombocitagátló hatása közti összefüggést. Ezután a genetikai variánsok és a kardiovaszkuláris kimenetel kapcsolatát vizsgálták egy másik kohorszban, amely 1477, akut coronaria-szindróma miatt a TRITON–TIMI 38 vizsgálatban clopidorellel kezelt betegből állt. A clopidogrellel kezelt egészséges vizsgálati alanyok közül azoknak a plazmájában, akik legalább egy, funkciócsökkenést okozó CYP2C19-allélt hordoztak, 32,4%-kal kisebb volt a clopidogrel aktív metabolitjainak szintje, mint az ilyen allélt nem hordozók plazmájában. Az előbbi csoportban a clopidogrellel elért maximális trombocitaaggregáció-gátlás 9 százalékponttal, szignifikánsan kisebb mértékű volt, mint az utóbbiban. A TRITON-TIMI 38 clopidogrellel kezelt betegei között a funkciócsökkenést okozó allélt hordozók csoportjában 53%-kal nagyobb volt a kardiovaszkuláris halálozásból, szívinfarktusból és stroke-ból álló összetett végpont relatív kockázata, mint az ilyen allélt nem hordozók csoportjában (12,1% vs. 8,0%), a sztent-trombózis kockázata pedig 0,8%-ról 2,6%-ra nőtt.

A clopidogrelre adott terápiás válasz genetikai meghatározói és a kardiovaszkuláris események kockázata
2009;360:363–375
T. Simon és munkatársai a franciaországi betegnyilvántartás 2208 egymást követő, szívinfarktus után clopidogrellel kezelt betegét vonták be vizsgálatukba. Azoknak az alléloknak az előfordulását, amelyek befolyásolják a clopidogrel felszívódását (ABCB1), metabolikus aktiválódását (CYP3A5, CYP2C19) és biológiai aktivitását (P2RY12, ITGB3), egybevetették az egyéves követési idő alatt bármely okból bekövetkező halál, valamint a nem végzetes stroke és szívinfarktus kockázatával. A követési idő alatt 225 beteg halt meg, és 94 beteg szenvedett el stroke-ot vagy szívinfarktust. A CYP3A5, a P2RY12 és az ITGB3 vizsgált egynukleotid-polimorfizmusai nem mutattak összefüggést a kedvezőtlen kimenetellel. Azok a betegek, akik az ABCB1 gén két variáns allélját hordozták, szignifikánsan nagyobb valószínűséggel szenvedtek el kardiovaszkuláris eseményt egy éven belül, mint a vad típusú allélokat hordozók (15,5% vs. 10,7%). Azok a betegek, akik a CYP2C19 gén két, funkcióvesztést okozó allélját hordozták, szintén több kardiovaszkuláris eseményen estek át, mint a vad típusú allél hordozói (21,5% vs. 13,3%). A kórházi tartózkodása alatt perkután coronaria-intervención átesett 1535 beteg körében a két funkcióvesztést okozó CYP2C19-allélt hordozó betegek 3,58-szor akkora valószínűséggel szenvedtek el kardiovaszkuláris eseményt, mint az ilyen allélt nem hordozók.

Medical Online