A súlyos COPD-exacerbációk hatása a halálozásra
A COPD hosszú távú, természetes lefolyása a mai napig nem kellően ismert. A Thorax tanulmányából most többek között kiderül: a súlyos exacerbációt követő 2-3 hónap igen nagy kockázatú.
Samy Suissa és munkatársai írják tanulmányuk (Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality, Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2011-201518) bevezetőjében, hogy krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) csak az USA-ban több mint 12 millióan szenvednek, és a betegség mára a harmadik leggyakoribb halálokká vált. A kórképet lassú, progresszív légúti funkcióvesztés jellemzi, melynek során időnként akut fellángolások, exacerbációk alakulnak ki, sokszor súlyos, kórházi kezelést igénylő állapotromlással és a halálozás fokozott kockázatával. Az újabb vizsgálatok szerint az akut exacerbációk gyakorisága szoros összefüggést mutatott a magasabb halálozási aránnyal, az exacerbációk egy időintervallumon belül halmozódtak, és a következő exacerbáció kialakulásának valószínűségét a korábbi exacerbációk előfordulása alapján lehetett a legjobban megjósolni. Mindez azonban ellentmondani látszik a klasszikus Fletscher–Peto-görbe alapján feltételezett egyenletes, lassú légúti funkcióvesztés teóriájának. A betegség természetes lefolyását követő eddigi vizsgálatok esetében azonban a vizsgált csoportokban nem lehetett megállapítani a betegség fennállásának valódi időtartamát, és a vizsgálatban dokumentált első COPD-s exacerbáció is csak ritkán volt a beteg első ilyen állapotromlása. Ennek megfelelően a COPD hosszú távú, természetes lefolyása a mai napig nem kellőképpen ismert, s hasonlóan nem tudjuk megmondani azt sem, hogy az egymást követő exacerbációk milyen jelentőségűek a kórlefolyásban, valamint mi módon befolyásolják a beteg halálozását. A szerzők egy nagy lakossági kohorszvizsgálatban követték a betegség hosszú távú lefolyását az első súlyos exacerbáció kialakulásától, különös tekintettel figyelve ennek hatását a következő súlyos exacerbációk kialakulására és a mortalitásra. Cikkünkben bemutatjuk a szabadon hozzáférhető tanulmány - http://thorax.bmj.com/content/early/2012/06/07/thoraxjnl-2011-201518.full?sid=c1c8ef6c-a0cb-453f-a3ca-64efc3a87b6e - legfontosabb megállapításait.
A kanadai Quebec tartomány 7 milliós lakosságát ellátó egészségbiztosítás számítógépes adatbázisának adatait felhasználva 1990-2005 között azon betegek adatait értékelték (n = 1.410.211), akiknek legalább egy alkalommal krónikus légúti betegség kezelésére szolgáló gyógyszert írtak fel (béta-agonista, teofillin, inhalációs szteroid, ipratropium, tiotropium, leukotrién-antagonista, ketotifen, cromolin vagy nedocromil). Közülük alakították ki a vizsgálati kohorszot, amelybe azok kerülhettek, akiknél az első súlyos exacerbáció ellátását dokumentáló kórházi zárójelentésben a COPD volt a vezető diagnózis (n = 102.704). A diagnózis pontosításához kizárták a kohorszból azokat, akiknek az anamnézisében asthma bronchiale miatti hospitalizáció szerepelt, és akik a kórházi kezelés időpontjában 55 évnél fiatalabbak voltak. Az így nyert kohorsz tagjait (n = 73.106) az első exacerbációtól halálukig vagy 2007. március 31-ig követték. Minden kórházi felvételt igénylő újabb súlyos exacerbációt regisztráltak a követés során.
A vizsgálat két legfontosabb végpontja a súlyos exacerbációk és a mortalitás volt. Meghatározták a súlyos exacerbációk között eltelt időintervallumot, és hasonlóan a továbbiakban is minden következő kórházi kezelést igénylő exacerbáció között eltelt időt. Ennek alapján számolták ki a kockázati arányt a későbbi súlyos exacerbációk előfordulására vonatkozóan.
A vizsgálatba bevont betegek átlagéletkora 75 év volt, 54 százalékuk volt férfi, többségük a kórházi felvételt megelőzően már bronchodilatátor, szteroid vagy teofillinkezelésben részesült, 6,3 százalékuk dohányzásról leszoktató gyógykezelést kapott. Az átlagos követési idő 3,6 év volt, 33.166 betegnek volt ismételten súlyos, kórházi kezelést igénylő exacerbációja, 50.580 beteg halt meg a követés alatt.
A vizsgálat 17 éves követési ideje alatt a betegek átlagos túlélési ideje az első súlyos exacerbációt követően 3,6 év volt, a halálozás 7,7 év után 75 százalékos, 17 év után 96 százalékos volt.
Az egymást követő súlyos exacerbációk között eltelt idő szignifikánsan rövidült az egyes exacerbációk között: az első és a második között még átlagosan 5,4 év, míg a kilencedik és a tizedik exacerbáció között már kevesebb, mint 4 hónap telt el. Az első súlyos exacerbációt követően az exacerbációk előfordulási gyakorisága a háromszorosára, míg a tizedik után a 25-szörösre nőtt. A halálozás kockázata a második súlyos exacerbáció után 1,9-szeres volt, a tizedik után már ötszörösére emelkedett.
A vizsgálatban a szerzők tehát kimutatták, hogy a COPD-s betegek minden súlyos, kórházi kezelést igénylő exacerbációja növeli a következő súlyos exacerbáció kialakulásának valószínűségét, és a halálozás kockázatát. A halálos kimenetel leggyakrabban a kórházi felvétel első hetében következik be, és ez az emelkedett kockázat csak az akut exacerbáció lezajlását követően 3 hónappal csökken jelentősen.
Az eredmények alapján a COPD természetes lefolyását az első súlyos exacerbációt követően két szakaszra oszthatjuk: az első szakasz egy stabil kockázatú, hosszabb időszak, amit a második súlyos exacerbáció zár le. Az ezt követő második szakaszra az egyre súlyosabb és egyre gyakoribb exacerbációk kialakulása a jellemző, a 6 éves periódus utolsó évében már akár 3-4 is követhette szorosan egymást.
A szerzők a 2000 előtt bevont betegek, valamint a később bevont betegek adatait összehasonlítva azt találták, hogy a 2000 után a vizsgálatba került betegeknél hosszabb idő telt el a második súlyos exacerbáció kialakulásáig, ami valószínűleg a COPD kezelésének korábbi két évtizedes fejlődésének köszönhető.
A közlemény hasonlóan fontos megállapítása, hogy a súlyos exacerbációt követő 2-3 hónap igen nagy kockázatú a következő súlyos exacerbáció kialakulása és a halálos kimenetel szempontjából. A klinikai gyakorlat szempontjából ez két fontos stratégiai tényezőt jelez a COPD-kezelés hatékonyságának jövőbeni javítása szempontjából. Az első, hogy a súlyos exacerbáció miatti kórházi felvétel első hete kritikus jelentőségű a beteg túlélése szempontjából. Egy angliai vizsgálat szerint a non-invaziv lélegeztetés alkalmazása elmarad a kívánatostól. A szisztémás szteroidkezelés nem javítja a beteg túlélési esélyeit, szemben a megfelelő antibiotikus terápiával elérhető eredményekkel. Az a beteg, aki túléli ezt a kritikus szakaszt, még mindig fokozott kockázatúnak tekintendő a következő 2-3 hónap során az ismételt exacerbáció és a fatális kimenetel magas valószínűsége miatt. Erre a szakaszra speciális átmeneti gondozási programot kellene kidolgozni a következő súlyos exacerbáció kialakulásának minél hatékonyabb megelőzése érdekében.
Végül, a szerzők ismételten amellett foglalnak állást, hogy a COPD exacerbációja miatti első hospitalizációt követően van egy fontos időszak, amely alatt beavatkozva megelőzhető a következő súlyos fellángolás. Bár sok készítmény mutat hatékonyságot az exacerbációk gyakoriságának csökkentésében vagy a fellángolás felléptének késleltetésében, vizsgálatuk alapján javasolják a súlyos, kórházi kezelést igénylő exacerbációk fókuszba állítását strukturált önmenedzselő tervek segítségével; a COPD-kezelés két fő támadáspontja a jövőben véleményük szerint a második súlyos, kórházi kezelést igénylő exacerbáció kialakulásának minél későbbre tolása, valamint a kialakult súlyos exacerbációk minél hatékonyabb kezelése, és az ehhez kötődő fokozott halálozási kockázat csökkentése kell legyen.
