A rivaroxaban és a warfarin összehasonlítása non-valvuláris pitvarfirbrillációban
Non-valvuláris pitvarfibrillációban a K-vitamin-antagonisták (KVA) igen eredményesek a stroke prevenciójában, ugyanakkor gyakoriak az élelmiszer- és gyógyszerinterakciók, melyek megnehezíti a betegek folyamatos gondozását.
A pitvarfibrilláció 4-5-szörösére növeli az ischaemiás stroke kockázatát, és az összes életkori csoportot tekintve a stroke-esetek akár 15 százalékáért, 80 éves kor felett pedig 30 százalékáért felelős. Non-valvuláris pitvarfibrillációban a K-vitamin-antagonisták (KVA) igen eredményesek a stroke prevenciójában, ezért minden, fokozott kockázatú beteg esetében javasolt alkalmazásuk. A KVA-kezelés hátránya ugyanakkor, hogy gyakoriak az élelmiszer- és gyógyszerinterakciók, melyek a gyógyszer adagjának gyakori módosítását teszik szükségessé, ami megnehezíti a betegek folyamatos gondozását.
A rivaroxaban egy direkt Xa faktor-inhibitor, mely állandóbb és prognosztizálhatóbb alvadásgátlást eredményez, mint a warfarin. A szakirodalmi adatok szerint az ortopédiai műtétek kapcsán adott rivaroxaban hatásosabb a vénás tromboembolizáció megelőzésében, mint az enoxaparin, és már létrejött vénás tromboembólia eseteiben nem bizonyult rosszabbnak, mint az enoxaparin után adott warfarin.
Egyesült államokbeli, ausztráliai, skóciai és németországi szerzők vizsgálatában a naponta egyszer szájon át adott rivaroxabant hasonlították össze az igazított dózisú warfarinnal a stroke és a szisztémás tromboembólia megelőzésében olyan, non-valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegek bevonásával, akiknél közepes vagy nagy volt a stroke kockázata.
Betegek és módszerek
The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF) egy multicentrikus, randomizált, kettős vak vizsgálat volt, melyben 45 országból összesen 1178 beteg vett részt. Olyan betegeket választottak be a vizsgálatba, akiknek non-valvuláris pitvarfibrillációját elektrokardiográfiával igazolták, és a stroke szempontjából közepes vagy nagy kockázatúnak számítottak. A kockázatot fokozó tényezőnek tekintették a kórelőzményben szereplő stroke-ot, TIA-t vagy szisztémás embolizációt, valamint az alábbi rizikófaktorok közül legalább kettőnek a fennállását: szívelégtelenség vagy 35 százalék alatti bal kamrai ejekciós frakció, magas vérnyomás, 75 év feletti életkor, diabetes mellitus.
A betegek véletlen besorolás alapján a következő vizsgálati csoportok egyikébe kerülhettek: fix dózisú rivaroxaban (napi 20 mg, illetve 30−49 ml/min kreatinin-clearance esetén napi 15 mg) vagy igazított dózisú warfarin (INR-célérték 2,0−3,0). A vak elrendezés érdekében mindkét csoport tagjai placebotablettákat is kaptak. A cél az volt, hogy minden résztvevő a vizsgálat teljes időtartama alatt kitartson a számára kijelölt kezelés mellett, kivéve, ha a terápia félbeszakítása klinikailag indokolt volt.
Elsődleges végpontnak tekintették a stroke (ischaemiás vagy haemorrhagiás) és a szisztémás embolizáció együttesét. A stroke kétféle típusának elkülönítésére agyi képalkotó vizsgálat végzése volt javasolt. Másodlagos végpontok: stroke, szisztémás embolizáció vagy kardiovaszkuláris halálozás együttese; stroke, szisztémás embolizáció, kardiovaszkuláris halálozás vagy myocardialis infarktus együttese; illetve az összegzett végpontok egyes komponensei. A legfontosabb biztonságossági végpont volt a nagy és kisebb, de klinikailag releváns vérzéses események összessége.
Eredmények
Az elsődleges elemzés során a primer végpont a rivaroxaban-csoport 188 betegénél (1,7 százalék/év), a warfarin-csoport 241 betegénél (2,2 százalék/év) fordult elő (kockázati arány a rivaroxaban-csoportban 0,79, 95%-os megbízhatósági tartomány [CI, confidence interval], 0,66−0,96; p<0,001 a non-inferioritásra). Az eredeti besorolás szerinti elemzésben az elsődleges végpontot a rivaroxaban-csoport 269 tagjánál (2,1 százalék/év), a warfarin-csoport 306 tagjánál (2,4 százalék/év) figyelték meg (kockázati arány 0,88; 95%CI, 0,74−1,03; p<0,001 a non-inferioritásra; p = 0,12 a szuperioritásra). Nagy és kisebb, klinikailag releváns vérzés a rivaroxaban-csoport 1475 betegénél (14,9 százalék/év), a warfarin-csoport 1449 betegénél (14,5 százalék/év) alakult ki (kockázati arány 1,03, 95% CI, 0,96−1,11; p = 0,44) alakult ki. A rivaroxabant szedő betegek csoportjában a koponyaűri vérzések (0,5 százalék vs. 0,7 százalék; p = 0,02) és a fatális vérzéses események (0,2 százalék vs. 0,5 százalék; p = 0,003) előfordulásának szignifikáns csökkenését észlelték.
Következtetések
Ebben a vizsgálatban a naponta egyszer, fix dózisban adott rivaroxabant és az igazított dózisú warfarint hasonlították össze olyan, non-valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akiknél közepes vagy nagy volt a stroke kockázata. Az adatok alapján a rivaroxaban nem bizonyult rosszabbnak a warfarinnál a stroke vagy szisztémás embolizáció megelőzésében.
Az alvadásgátló kezelés legtöbb aggodalomra okot adó szövődménye a vérzés. A nagyobb, illetve kisebb, de klinikailag releváns vérzéses események gyakorisága (mely a terápia biztonságosságának legfontosabb paramétere) a rivaroxaban- és warfarin-csoportban is hasonló volt. Fatális, illetve kritikus anatómiai régiókat érintő vérzések ritkábban fordultak elő rivaroxaban szedése mellett, mely főként annak tudható be, hogy kisebb volt a vérzéses stroke és más koponyaűri vérzések gyakorisága. Bár a vizsgálat résztvevőinél fokozott volt a vérzéses események kockázata, a mostani vizsgálat a nagy vérzések előfordulási gyakoriságát tekintve nem különbözött más, ugyancsak pitvarfibrillációban szenvedő betegek bevonásával lefolytatott vizsgálatoktól.
