A beteg-közeli („point-of-care”, POC) protrombin-idő meghatározás aktuális kérdései

A TAK-re szoruló betegek száma folyamatosan növekszik. Ennek egyrészt az átlagos élettartam meghosszabbodása, másrészt az indikációs terület kibővülése az oka. Az idős emberekben gyakran lép fel pitvar-fibrilláció, ami a stroke kialakulásának a veszélyét hordozza magában. A TAK hatásosságát ennek elhárításában ma már bizonyított ténynek tekinthetjük; a jól vezetett és ellenőrzött kumarin-kezelés mintegy ötödére csökkenti a stroke kialakulásának a rizikóját (1).

Ugyancsak növelte az alvadásgátolt betegek számát az a felismerés is, hogy a proximális mélyvéna trombózisos és a tüdőembólián átesett betegek jelentős részében akár egy életen át, folytatni kell a kumarin-kezelést a recidíva megelőzése céljából (2). Ma már embermilliók életében kap fontos szerepet a TAK, és az ehhez kapcsolódó problémák.

Az utóbbi évek nagy kihívását jelenti az új direkt hatású antikoagulánsok (dabigatran, rivaroxaban stb.) megjelenése, melyek az előállítóik reményei szerint elavulttá teszik a kumarinokat. Az ezzel kapcsolatos problémák részletes tárgyalása nem képezi jelen tanulmány célját, erre vonatkozóan csak utalok korábbi munkámra (3). Témánkkal kapcsolatban azonban kiragadom a TAK kontrolljának kérdését, mivel az új direkt hatású orálisan is adható antikoagulánsok egyik fő előnyének tartják, hogy az alkalmazásuk során nincsen szükség a rendszeres laboratóriumi kontroll vizsgálatokra , melyeket sokan a kumarin-kezelés nagy terhének tekintik. Gyanítható, hogy az új alvadásgátlók gyártói főleg azért nem értékelik kellőképp a labor-ellenőrzés lehetőségét, mivel az ő termékeik esetében erre nincsen a gyakorlatban is alkalmazható módszer. Pedig sokszor (pl. hirtelen szükségessé váló műtét, vagy trauma stb.) jelentős információt szolgáltatna egy olyan teszt, mellyel mérhető lenne az alvadásgátlás mértéke. A labor-kontroll hiányát tovább súlyosbítja az a tény, hogy az új antikoagulánsoknak antidotumuk sincsen . E hiányosságok jelentőségét, a súlyos, fatális vérzéses szövődmények előfordulását e szerek alkalmazása kapcsán a klinikai tapasztalatok jól mutatják (4,5). Ezért osztjuk Ansell nézetét (6), hogy az új antikoagulánsok nem képezik a TAK első vonalbeli gyógyszereit .

Állítható, hogy anti-K vitamin (kumarin) kezelésnek nem hátránya, hanem éppenséggel nagy előnye az, hogy a protrombin-idő mérésével a kezelés hatékonyságára és biztonságosságára következtethetünk. Az ellenőrzés nemzetközileg elfogadott gyakorlata, a standardizálás és az INR bevezetése olyan vívmányok, amelyek sok más gyógyszeres kezelés esetében csak vágyálomnak tűnhetnek. Persze hosszú volt az út amíg eljutottunk a mai, akár a beteg otthonában is könnyen elvégezhető INR meghatározásig. Sokszor komoly gondot jelent ma is a távollakó és/vagy mozgás-korlátozott betegek számára a TAK kontrollja, ebben láttuk korábban az elterjedésének legnagyobb akadályát (7). Világossá vált, hogy a TAK-nek csak akkor van értelme, ha az antikoaguláció mértéke nem ingadozik, hanem minél hosszabban van az optimális tartományban , vagyis az INR értéke 2,0 és 3,0 közt van. Akkor tekinthetjük elfogadható minőségűnek a TAK-t, ha az egyes ellenőrzések közt eltelt időszak legalább 65-70%-ban ebben a zónában van az INR értéke. A szakirodalom erre a TTR rövidítést (Time in Therapeutic Range) használja, vagyis a TTR értékének legalább a 65-70%-ot el kell érnie. Ezt a célkitűzést nagymértékben megkönnyítik a protrombin-idő meghatározására kifejlesztett portábilis készülékek, amelyek a múlt század 80-as éveiben kezdték el a karrierjüket (8). Mivel egyéb klinikai kémiai paraméterek (pl. a vércukor) meghatározását lehetővé teszik a beteg otthonában, vagy a gondozásának a helyén, ezért a portábilis protrombin-időt mérő műszerek is a „point-of-care” (POC) eszközök közé tartoznak. Ennek az elnevezésnek magyarul a „beteg-közeli” terminus tükrözi a lényegét, vagyis azt, hogy akár a beteg otthonában vagy az orvosi rendelőben a jelenlétében az INR értéke az ujjbegyből vett vérből azonnal meghatározható , és a szükséges kumarin adag is rögtön megmondható. Ezek a beteg-közeli (POC) protrombin-időt mérő eszközök a kapillárisokból szivárgó teljes vérből a tromboplasztin-reagenssel való összekeverés után mérik az alvadásig eltelt időt. Az alvadás létrejöttének a detektálását a különböző eszközök más-más technikával oldják meg. Ezt az időt az eszközbe épített mikroprocesszor a plazma protrombin-idejére és/vagy az ahhoz tartozó INR értékre konvertálja. A protrombin-idő meghatározására használt tromboplasztin készítményt a nemzetközi standardhoz hasonlítják, meghatározzák annak az Internacionális Szenzitivitási Indexét (az ISI-t), és ennek megfelelően adják meg a protrombin-időből konvertált INR értéket. A kapilláris vérből vett mintákból nyert INR értékeket a gyártók összehasonlítják a plazmában hagyományos laboratóriumi módszerrel mért INR értékkel, ezáltal validálhatók az eszközzel kapott eredmények. Az egyes készülékek meghatározott időpontokban megismételt kalibrációját a nemzetközi standardizálási szervezet, az ISO rendszeresen ellenőrzi (9).

Számos közlemény foglalkozott a hagyományos, plazmából történő módszerrel és a POC-eszközökkel nyert INR értékek összehasonlításával (10,11). Noha az egyezés nem mondható tökéletesnek, azonban a klinikai gyakorlat szempontjából fontos tény, hogy jelentős eltérések csak szupraoptimális, tehát túl magas INR értékeknél az INR 6,0-8,0 felett észlelhetők , ami mindenképpen a kumarin adagjának a csökkentését, vagy átmeneti szüneteltetését jelenti. Ezáltal az INR értékek ismét a megbízhatóan mérhető tartományba térnek vissza.

A beteg-közeli protrombin-idő meghatározás lehetővé teszi azt, hogy a mérést maga a beteg végezze el, sőt azt is, hogy az így kapott INR érték alapján akár saját maga szabja meg a szükséges kumarin adagot . Hazai viszonyok között a POC-készülékek és a szükséges reagensek ára miatt az INR meghatározás otthoni végzése korlátozott, de az eszközök időnként szükségessé váló kalibrációja is akadályozza elterjedésüket. Nagy óvatossággal kell fogadni azt, hogy a beteg az otthonában maga irányítsa a TAK-ét. Külföldi példák igazolják, hogy kellő felkészítés (és financiális háttér) esetén ez nem jelent megoldhatatlan feladatot (12). Nálunk leginkább az a mások által is preferált megoldás ajánlható, hogy a POC-eszközt olyan orvosi rendelőkben alkalmazzák, melyben akár több orvos is használhatja azt . Így több beteg is élvezheti az előnyeit, és a költségek is megoszlanak. Ezáltal a kezelőorvosnál marad a kumarin adagolásnak a mikéntje is. Ha a kumarint szedő egyénnél egyéb betegség miatt más gyógyszert is kell alkalmaznia, módjában áll az adag módosítása. A TAK során általában havonta végzik az INR meghatározását, valójában a háziorvos az, aki megszabja az ellenőrzések gyakoriságát . Jól kooperáló, intelligens beteg és nem súlyos trombózis veszélyeztetettség esetén ritkábban van szükség a kontrollokra, míg más gyógyszereket is szedő, kevésbé együttműködő betegeknél gyakoribb INR meghatározásra van szükség. Bizonyított, hogy az INR értékének gyakori meghatározásával növelhető a TTR értéke, és ezáltal a TAK hatékonysága és biztonságossága is.

A gyerekgyógyászok számára is nagy segítséget jelent a kapilláris vérből történő protrombin-idő meghatározás lehetősége, ezáltal kiküszöbölhetők a vénás vérvétel nehézségei (13.14).

Kimutatták, hogy a TAK-re szoruló betegnek ma csak a fele szed valamilyen alvadás-gátlót (1). A következményeket nemcsak az érintett betegek, hanem az egész társadalom viseli. A tromboembóliák miatt meghalt vagy elnyomorodott betegek számának drasztikus csökkentése mindnyájunk feladata. Ennek eszköze a TAK alkalmazásának könnyítése és terjesztése, amiben a biztosítónak is van feladata a beteg-közeli protrombin-idő meghatározás megfelelő támogatása révén.    

IRODALOM

1. Wilke T. et al: Oral anticoagulation use by patients with atrial fibrillation in Germany. Thromb Haemost, 2012; 107:1053-1065

2. Kearon C. et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence –Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012; 141 (2 Suppl): 419S-494S

3. Sas G.: Az Alvadásgátlás fejlődése az elmúlt két évtizedben. Lege Artis Medicinae, 2011; 21: 337-343

4. Cotton B. et al: Acutely injured patients in dabigatran. N Engl J Med, 2011; 365: 2039-2040

5. Harper P. et al: Bleeding risk with dabigatran int he frail elderly. N Engl J Med, 2012; 366: 864-866

6. Ansell J.: New oral anticoagulants should not be used as first-line agents to prevent thromboembolism in patients with atrial fibrillation. Circulation, 2012; 125: 165-170

7. Sas G.: A tartós orális alvadásgátló (Syncumar) kezelés korszerű alkalmazása a családorvosi gyakorlatban. Medicus Universalis, 1998; 31: 33-37

8. Lucas FV. et al: A novel whole blood capillarytechnique for measuring prothrombin time. Am J Clin Pathol, 1987; 88: 442-446

9. International Standards Organization ISO 17593; 2007 (E). Clinical laboratory testing and in vitro medical devices. Requirements for in vitro monitoring systems for self-testing of oral anticoagulant therapy. London, Britisg Standards Institute, 2007.

10. Yang DT. et al: Home prothrombin time monitoring: A literature analysis. Am J Hematol, 2004; 77: 177-186

11. Ageno W. et al: Oral Anticoagulant Therapy. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence –Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012; 141 (2 Suppl): 44S-88S

 12. Nagler M. et al: Accuracy of the point-of-care coagulometer CoaguChek XS int he hands of patients. J Thromb Haemost, 2013; 11: 197-199

13. Paioni P. et al: Self-monitoring of oral anticoagulation in children. Acta Haemat, 2009; 122: 58-63

14. Bauman ME. et al: Recommendations for point-of-care home International Normalized Ratio testing in children on vitamin K antagonist therapy. J Thromb Haemost, 2013; 11: 366-368

A KVÍZKÉRDÉSEK MEGVÁLASZOLÁSÁHOZ KATTINTSON IDE!