A prosztatarák szűrése: a U.S. Preventive Services Task Force ajánlása

A prosztatarák okozta halálozás élethosszra számított kockázata 2,8%. E tumortípus az 50 évesnél fiatalabbak körében ritka, és kevés az a beteg, aki 60 éves kora előtt hal meg prosztatarák következtében; a prosztatarákban meghalt betegek 70%-a kerül ki a 75 év feletti korosztályból.

Felismerés

A prosztatarák szűrésére jelenleg érvényben lévő ajánlások mindegyike tartalmazza a szérumból történő PSA-meghatározást; egyéb módszerek (pl. rektális digitális vizsgálat, ultrahangvizsgálat) csak opcionálisan szerepelnek ezekben az útmutatókban. Meggyőző bizonyítékaink vannak arra nézve, hogy a PSA-mérésen alapuló szűrőprogramok sok esetben tünetmentes prosztatarákra derítenek fényt. Az is igazoltnak látszik, hogy a PSA-érték alapján prosztatarákosnak talált betegek jelentős hányadánál a betegség egyáltalán nem vagy csak olyan lassan progrediál, hogy a beteg teljes életében mindvégig tünetmentes marad. Ezekre a szituációkra használják a „túldiagnosztizálás” vagy „pszeudodiagnózis” kifejezéseket. A túldiagnosztizált esetek aránya a biopsziák számának emelkedésével párhuzamosan növekszik. A túldiagnosztizálás aránya függ a diagnózis felállításakor várható élettartamtól is: a rákbetegség diagnózisa nagyobb eséllyel minősül túldiagnosztizálásnak azoknál a férfiaknál, akiknek várható élettartama krónikus betegségüknél vagy életkoruknál fogva rövidebb. Egy szűrővizsgálati vagy terápiás program kapcsán nem könnyű pontosan meghatározni a túldiagnosztizálás nagyságát, de az erre vonatkozó két legnagyobb vizsgálat 17% és 50% közötti értékben adja meg azt a prosztatarák szűrésére vonatkozóan.

A korai felismerésnek a klinikai kimenetel javításában betöltött szerepe közismert, ugyanakkor a PSA-mérés esetében viszonylag nagyarányú álpozitív eredmények felesleges félelmet és szorongást kelthetnek a betegekben, és szükségtelen kivizsgálás és kezelés kiindulópontját képezhetik. A prosztatarák terápiájával összefüggésben vizelettartási zavarok és erektilis diszfunkció léphet fel, e szempontból sem közömbös, hogy csak azokban az esetekben induljon kezelés, amikor ebből a beteg valóban profitál.

Meggyőző bizonyítékok szólnak amellett, hogy a prosztatarák PSA-meghatározáson alapuló szűrése esetén a túldiagnosztizálás valós és jelentős probléma.

Klinikai megfontolások

Bár a szakmai szervezetek nem támogatják azon szűrővizsgálatok alkalmazását, melyek kapcsán az előnyök nem múlják felül a kockázatokat, látható, hogy a PSA-mérést még napjainkban is széles körben végzik a mindennapi gyakorlatban a prosztatarák szűrésére, melyet a férfiak jelentős része kér orvosától, illetve az orvosok jelentős része ajánlja fel betegeinek. Mindezek fényében az orvosnak nem lenne szabad felajánlania a PSA-meghatározást, kivéve azokat az eseteket, amikor a beteg preferenciái alapján közösen hozzák meg az erre vonatkozó döntést, és a beteg teljes körű tájékoztatást kap a módszer előnyeiről és veszélyeiről. A közösségi alapú, illetve a munkáltató által felajánlott PSA-szűrés gyakorlatával szakítani kell. A PSA-alapú szűrés elsődleges célja azon férfiak azonosítása, akiknél a kezelés csökkenti a morbiditást és mortalitást. A vizsgálatok szerint az ilyen betegek aránya legalábbis meglehetősen kicsi, és a PSA-alapú szűrésnek az Egyesült Államokban jelenleg alkalmazott szemlélete több kárral, mint haszonnal jár a szűrésre került populáció számára. A pozitív és negatív aspektusok közötti egyensúlyon javítani lehetne azzal, ha a szűrésbe csak a prosztatarák okozta halálozás szempontjából nagy kockázattal rendelkező férfiakat vonnák be, ám a jelenleg rendelkezésre álló vizsgálatok alapján nem vonhatók le végleges következtetések arra vonatkozóan, hogy a szűrés e populációra szűkítése nagyobb abszolút vagy relatív haszonnal járna-e. A szűrési intervallum megnyújtása talán anélkül csökkenthetné az ártalmakat, hogy jelentősen befolyásolná a prosztatarákos mortalitásra gyakorolt hatásokat. Az erre vonatkozó egyetlen vizsgálat szerint a 2−4 évente elvégzett szűrés általában még előnyösen befolyásolja a prosztatarák-specifikus halálozást. A diagnosztikus és terápiás ártalmak mérséklésének másik lehetséges módszere, ha magasabb értékben jelöljük ki azt a PSA-küszöböt, aminél már döntést kell hozni biopszia végzéséről vagy kezelés indításáról. Megint másik lehetőség, ha csökkentjük azon betegek számát, akiknél már a diagnózis felállításakor aktív kezelést kezdünk. Alternatív stratégia lehet a rektális digitális vizsgálat rendszeres elvégzése is.

A betegpopuláció kiválasztása, szűrővizsgálati módszerek

A mostani ajánlás az Egyesült Államok átlagnépességére vonatkozik. A prosztatarák kialakulása szempontjából az idősebb kor a legjelentősebb kockázati tényező. Azonban sem a szűrővizsgálati, sem pedig a terápiás vizsgálatok nem igazoltak előnyt a 70 évesnél idősebbek körében. Minden korcsoportra igaz, hogy a fekete bőrű, illetve a prosztatarák szempontjából pozitív családi kórelőzménnyel rendelkező betegek csoportjában nagyobb a prosztatarák előfordulásának esélye. Ugyanakkor a benignus prosztata-hyperplasiát nem sorolják a prosztatarák rizikófaktorai közé.

Az 50 és 74 év közötti férfiak bevonásával végzett, PSA-mérésen alapuló szűrést öt önálló, véletlen besorolásos vizsgálatban elemezték. Nem volt egységes, hogy az egyes vizsgálatokban egyszeri vagy sorozatos PSA-meghatározásra került-e sor, illetve eltérőek voltak a PSA-határértékek és a kiegészítő vizsgálatok (pl. rektális digitális vizsgálat, transzrektális ultrahangvizsgálat) is. Azokat a szűrőprogramokat, melyek nem foglalnak magukban PSA-mérést, még nem elemezték megfelelően kontrollos vizsgálatokban.

A PLCO vizsgálat 11,5 év és 13 év elteltével a prosztatarák okozta halálozás nem szignifikáns mértékű emelkedését jelezte az évente szűrt csoportban; az eredmények következetesen a szokványos gondozásban részesült csoport előnyét tükrözték.

Az ERSPC vizsgálat 55 és 69 év közötti résztvevőinek előre eltervezett alcsoportelemzése a prosztatarákos mortalitás szempontjából 0,80-os relatív kockázatot mutattak (95% CI, 0,65–0,98) a szűrővizsgálatra került férfiak csoportjának mediánértékben 9 éves utánkövetése alapján, és hasonló következtetésekre jutottak 11 év elteltével is (RR 0,79; 95% CI, 0,68–0,91). Az ERSPC vizsgálatban részt vevő 7 centrum közül mindössze 2 országból (Svédország és Hollandia) számoltak be a prosztatarák okozta halálozás szignifikáns mértékű csökkenéséről 11 év elteltével. Egyik vizsgálat kapcsán sem tettek közzé adatokat olyan tényezőkkel kapcsolatosan, mint például az életkor, a vizsgálóhelyre vagy a vizsgálati protokollra vonatkozó adherencia, az utánkövetés időtartama, a PSA küszöbértéke vagy a vizsgálatok közötti időintervallum, melyek egyértelműen magyarázatot adhattak volna, hogy a mortalitás miért javult nagyobb mértékben Svédországban és Hollandiában, mint a részt vevő többi európai államban vagy az Egyesült Államokban (PLCO vizsgálat).

Az ajánlások és bizonyítékok összegzése

A USPSTF a prosztataspecifikus antigén (PSA) meghatározásán alapuló prosztatarákszűrés ellen foglal állást.

Forrás: Moyer VA, et al. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2012;157:120–134.