Nem csak fiatal nők, férfiak és idősebbek is érintettek
A modern civilizáció vadhajtásai: az evés- és testképzavarok
Az evészavarok spektruma szélesedik, egyre újabb típusokat írnak le. Megközelítésükben a biopszichoszociális betegségmodellt ajánlják, amely több tényező szerepét hangsúlyozza a zavarok kialakulásában.
A civilizációs ártalmak között egyre nagyobb teret kapnak a pszichiátriai gyakorlatban az evés zavarai. Az elhízás világméretű járványnak számít, a hazai népesség legalább egyötöde elhízott (1). Ezenkívül az 1873-ban leírt anorexia nervosa (AN) és az 1979 óta önálló betegségnek számító bulimia nervosa (BN) is klasszikussá vált. Mellettük 5-10 évente jelennek meg újabb és újabb zavarok, amelyek még a hivatalossá válás küszöbén vannak.
Hivatalosan számon tartott evészavarok
A legújabb nozológiai rendszer, a DSM-5 (2) három fő evészavartípust tartalmaz – az AN-en és a BN-en kívül még a falászavar (binge eating disorder, BED) tartozik e kategóriába. Az evés- és testképzavarok bővülő színképe a testünkhöz való viszony megváltozását s a változó társadalmi-kulturális értékeket tükrözi, leginkább a fogyasztói társadalom jegyében (3).
Az evészavarokat korábban a fehér nyugati nőkre tartották jellemzőnek, ma viszont egyre több beteg fordul elő feketék között, nem nyugati országokban, és férfiak, illetve idősebbek körében is. Mindenesetre az AN és a BN még elsősorban női betegség, fiatal lányok zavara, a férfiak megbetegedésének aránya ötöd-tizedannyi, mint a nőké. Fiatal felnőtt nők között az AN pontprevalenciája 0,7% körüli, a BN-é 1-2%, a BED-é 0,6% (4).
A szociokulturális tényezők fontosságára utal, hogy az evészavarok a felső és középső társadalmi rétegekben jelennek meg, ahol a teljesítmény, a külső fontos szerepet játszik, és ahol a jövedelmi viszonyok megengedik az étellel való manipulatív viselkedésformákat. Fokozott kockázattal írhatók le a diákok és a karcsúságot előtérbe állító foglalkozásúak (például: modellek, táncosok, zsokék, egyes sportolók).
Az utóbbi évtizedekben megszaporodott az evészavarok multiimpulzív altípusa, ami az impulzuskontroll zavaraival való társulást jelenti (alkohol-, drogabúzus, önsebzés, öngyilkossági kísérletek, kleptománia, promiszkuitás). Ennek prognózisa rosszabb az átlagosnál. Érdemes megemlíteni, hogy a BN prevalenciája viszont csökkenést mutat, ami valószínűleg azzal magyarázható, hogy a túlevési-hányási ciklusok helyett egyre többen a kozmetikai sebészet útján igyekeznek megszabadulni feleslegesnek tartott testzsírrétegeiktől. Az enyhébb, szubklinikai zavarok aránya pedig növekszik. Egyes tünetek (például időnként előforduló túlevések, koplalások, önhánytatások) a diákság körében gyakoriak, nők között a 60%-ot is elérhetik.
Újabban leírt evészavarok
A legújabb evészavarok között három típust érdemes említeni, amelyek még nem érték el a nozológiai rendszerekben való megjelenést, de egyre gyakoribbak (3). Testépítő férfiak körében írták le két évtizede az izomdiszmorfiát, ami gyakorlatilag minden vonatkozásban a női AN ellenkezője. Férfiakban jelenik meg, akik igen izmosak, de vékonynak érzik magukat (testképzavaruk tehát fordított), s igen gyakran anabolikus szteroidokat szednek. Az orthorexia nervosa szintén mintegy két évtizede ismert, egészségesétel-függőséget jelent. A személy hosszú időt tölt az egészségesnek vélt ételek beszerzésével és kényszeres rituáléknak megfelelő elkészítésével. E zavarnak jelentős testsúlyvesztés, súlyos hiányállapotok lehetnek a következményei. A purgáló zavar gyakori önhánytatást jelent érdemleges túlevés nélkül (általában gyakori, kis mennyiségű evés jellemzi). Sok más olyan zavar van, amelyek inkább szokatlan táplálkozási magatartásnak foghatók fel, de nem feltétlenül érik el a klinikai súlyosságot. Több ilyen zavar a gyermekkorra jellemző, például az extrém „válogatósság” (a szelektív evés szindrómája), a pica (evésre alkalmatlan anyagok fogyasztása), az ételfóbia. Néha szélsőséges mértéket érhet el a neofóbia (az új ételektől való idegenkedés), vagy a neofília (az előző fordítottja: az új ételek preferenciája). Mindkettőnek lehetett evolúciós értéke.
Az evészavarokkal gyakran társulnak különböző pszichiátriai kórképek, közöttük a depresszió a leggyakoribb komorbid állapot. BN-ben a depresszió élettartam-prevalenciája elérheti a 80%-ot is. Gyakori még az addiktív zavarok, a kényszerbetegség, a különböző pszichoszomatikus zavarok megjelenése is.
Az evészavarok pszichoszomatikus zavaroknak tarthatók, amelyek megértésében ma a biopszichoszociális betegségmodell a leginkább célravezető (3). Ez a biológiai tényezők (enzimek, hormonok, neurotranszmitterek stb.) szerepe mellett hangsúlyozza a pszichológiai (egyéni és családi) tényezők fontosságát, s a társadalmi-kulturális hátteret. Mindezek mellett elkülönítünk prediszponáló, precipitáló és fenntartó tényezőket.
A komplex elképzelések mellett vannak betegségmodelljei is az evészavaroknak, amelyek egy-egy pszichiátriai betegséggel való rokonságot emelnek ki. Így ismert a depressziómodell, ami depresszióekvivalensnek tekinti az evészavarokat, vagy a kényszerbetegség-modell és az addikciós modell. Mindezek mögött kutatási adatok vannak, s egy-egy beteg zavarának a megértéséhez segítséget adhatnak. Ezeken túl más szelektív modellek is ismertek, amelyek a zavar egy aspektusát hangsúlyozzák (biológiai elméletek, pszichoanalitikus elméletek, kognitív-viselkedéslélektani modell, családdinamikai elképzelés stb.).
Tünettan
Az AN-re három alaptünet jellemző: a testsúlyhiány, a súlyfóbia és a testképzavar (azaz a beteg kövérnek látja magát igen sovány állapotában is). Két altípus van: a restriktív (csak koplalással jár), és a bulimiás (ez túlevési epizódokkal és önhánytatással jár). Gyakori az amenorrhoea is (2).
A BN alaptünete a kontrollvesztés érzésével kísért falásroham, amelyet kompenzáló viselkedésformák követnek, általában önhánytatás vagy hashajtózás, túlzott testedzés. Legalább heti egy falás-hányás epizód szükséges a kórkép megállapításához.
A BED a BN és az obezitás közötti kórkép, amelyre a kontrollvesztett falásrohamok jellemzőek, de nincsenek testsúlycsökkentő manipulációk, és a betegek általában túlsúlyosak.
Fontos jellemzőjük az evészavaroknak a rejtettség. Az AN-t nehéz titkolni, mert a súlyhiány feltűnik a családtagoknak, inkább az idősebb, egyedül élő betegek rejtőzködnek. A BN-ben szenvedők mintegy 80%-a azonban nem jut el szakellátásig. A rejtett zavarokban szenvedő pszichiátriai betegek (depressziósok, szorongásos zavarokban szenvedők, evészavarosok stb.) kiszűrése a mai pszichiátria egyik komoly kihívása. Itt kell megjegyezni, hogy az evészavarok diagnózisa könnyű. Éppen ezért meglepő, hogy egyértelműen AN-es betegek hónapokig hányódnak különböző osztályokon, s az AN gyanúját nem vetik fel, testsúlyadat nem szerepel az orvosi szakvéleményeken. Ha a kórosan sovány beteg elfogadja a soványságát vagy kövérnek látja magát, ez egyértelmű testképzavar. Ha testi ok állna a testsúlyvesztés mögött, akkor a beteg gyarapodni szeretne, betegségtudata lenne. Így tehát gyakorlatilag egy kérdés eldönti az AN diagnózisát. Ugyanilyen egyértelmű az önhánytatással járó BN megállapítása. Természetesen kétes esetekben el kell végezni minden fontos szomatikus vizsgálatot, de ha ezek nem magyarázzák a tüneteket, a pszichiátriai zavar diagnózisa igen fontos a beteg további sorsa szempontjából.
Kezelés
A terápiában a szomatikus terápia tüneti lehet, súlyos lefogyás esetén táplálás is szóba jöhet. Az AN kezelésében a gyógyszereknek kevés szerepük van, a pszichoterápia alapvető. BN-ben az antidepresszívumok adása előnyös lehet (gyakorlatilag minden gyógyszercsoport). Ugyanakkor a farmakoterápia nem szokott teljes tünetmentességet hozni, a pszichoterápia itt is elengedhetetlen (5, 6). Fiatal, a családjukkal élő betegek esetében a családterápia számít a legfontosabb terápiás módszernek (7).
A kórlefolyás a speciális evészavar-klinikák adatai alapján (amelyek negatív szelekcióval dolgoznak, azaz súlyos betegeket vesznek fel) a következő: a betegek nagyjából fele tünetmentessé válik, további egynegyedük javul, de még néhány tünettel küzd, és a betegek egynegyede krónikus lefolyást mutat. A halálozás is ebből a rossz prognózisú csoportból kerül ki (ez a betegség kezdete után 10 évvel 8% körüli AN-ben).
Irodalom:
1. Császár A (szerk.). Obezitás. Elmélet és klinikum. Debrecen: TEVA; 2010.
2. American Psychiatric Association (APA). DSM-5. APA, Arlington, V.A., 2013. Magyar változat: DSM-5 referencia kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai kritériumaihoz. Budapest: Oriold és társai; 2013.
3. Túry F, Pászthy B (szerk.). Evészavarok és testképzavarok. Budapest: Pro Die; 2008.
4. Dalle Grave R. Eating disorders: progress and challenges. Eur J Int Med 2011;22:153–60.
5. Németh A, Túry F. Az evészavarok gyógyszeres terápiája. In: Túry F, Pászthy B (szerk.). Evészavarok és testképzavarok. Budapest: Pro Die; 2008. pp. 415–22.
6. Kass AE, Kolko RP, Wilfley DE. Psychological treatments for eating disorders. Curr Opin Psychiatry 2013;26:549–55.
7. Túry F. Anorexia, bulimia. Önsegítő és családsegítő kalauz. Budapest: Print-X-Budavár; 2005.
