A veseműködés paramétereinek jelentősége
A krónikus vesebetegség és a kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata
A krónikus vesebetegség (KVB) az általánosan elfogadott definíció szerint a vese struktúrájának vagy működésének olyan, több mint 3 hónapja fennálló kóros elváltozása, amely befolyásolja a beteg egészségi állapotát (1). A vese szerkezeti eltérése elsődlegesen a nefroszklerózis, azaz fokozatos globális hegesedés, melynek szabatos leírását Fahr nyomán már 1925 óta ismerjük. A működést elsődlegesen a glomerularis filtrációs rátával (GFR) jellemezzük, de fontos paraméter a fehérjevizelés mértékének a meghatározása is. Feltétlenül említenünk kell báró Korányi Sándor nevét is, hiszen a világon először ő ismerte fel és írta lea vizeletfagyáspont-csökkenés – azaz a fajsúly – jelentőségét, miszerintennek csökkenése arányos a vesebetegség súlyosságával. A KVB becsült prevalenciájának aránya világszerte a népesség 12-15%-a, ami az életkor előrehaladtával emelkedik. Magyarországon a KVB-s betegek száma mintegy 1,5 millióra tehető.
A vesekárosodás kockázati tényezői
A vese teljesítménye több szempontból is figyelemre méltó. A veséken percenként mintegy 1200 ml vér áramlik át, ez a percvolumen 22%-a, azaz négy perc alatt a szervezet teljes vértérfogata átszűrődik a veséken. Ehhez mindössze percenként 18 ml oxigént használnak fel, ami a szervezet teljes fogyasztásának mindössze 7%-a. Ez azt jelenti, hogy a vesék kiváló hatásfokkal működnek, így érthető, hogy ennek legkisebb csökkenése is a veseműködés károsodását fogja okozni. Alapfeltétel tehát a vasculatura integritásának megőrzése, mivel minden olyan tényező,amely ezt károsítja, egyúttal a vese ártalmára is van. Ezek lényegében azonosak a jól ismert kardiovaszkuláris (CV) kockázati tényezőkkel, és közülük a befolyásolhatóknak,mint a magas vérnyomás, cukorbetegség, hiperlipidémia, hiperurikémia, obezitás, van különös jelentősége. Ezek mellett a vesének megvannak a maga külön károsító tényezői: ilyenek a gyulladások (primer vagy mikrobiális), gyógyszerek (főleg az NSAID-ok és bizonyos antibiotikumok), a vesekövességvagy egyes hematológiai betegségek – hogy csak a fontosabbakat említsük.
A vesebetegségek és a kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata
A közös kockázati tényezők okán nem meglepő, hogy a KVB- és a CV-betegségek között kölcsönös kapcsolatáll fenn. Ezt a vice versa összefüggést nevezzük klinikai megközelítésben kardiorenális szindrómának, amelynek öt altípusát különítjük el, attól függően, hogy a vese vagy a szív megbetegedése az elsődleges, amely szekunder módon kihat a másik működésére. További meghatározó tényező, hogy ezek a noxák mennyi idő alatt következnek be, így akut és krónikus formákat különíthetünk el. Esetünkben ez utóbbiak képezik a figyelem tárgyát: a2-es típusban a krónikus szívelégtelenség (CHF) elsődlegesen perfúziós elégtelenség által gyorsítja a KVBromlását, ami akár diuretikumrezisztens oliguriáig is progrediálhat, míg a4-es típusban az elsődleges és az emelkedő méreganyagszintek (i.e. urémia) – melyekhez volumenretenció is társul – fokozódó CHF-et és vaszkuláris károsodást idéznek elő. Hasonló jelentősége van az 5-ös típusnak is. Ennek az a jellegzetessége, hogy egy szisztémás betegség (pl. diabetes mellitus, vaszkulitisz, szepszis, amyloidosis) a szervezet egészét érintve olyan általános hormonális, gyulladásos, keringési, pulmonális változásokat generál, melyek mind a CV-rendszert, mind a vesét egyaránt károsítják, ezek pedig circulus vitiosusként visszahatnak az őket kiváltó kórállapotokra, tovább súlyosbítva azokat (2).
A krónikus vesebetegség és a kardiovaszkuláris kockázat kapcsolata
Az eddigiekben tárgyalt kórélettani folyamatok alapján érthető, hogy a KVB egyik legfőbb veszélye és következménye a CV-kockázat szignifikáns megnövekedése. Keith és munkatársai 27998 különböző fokozatú KVB-beteget követtek 5 éven át. Megállapították, hogy a CV-halálozás bekövetkeztének valószínűsége valamennyi veseelégtelenségi stádiumban sokkal nagyobb volt annál, semhogy végstádiumú veseelégtelenség alakuljon ki. Különösen nagy volt a különbség a 2-es és 3-as stádiumban, de a 4-esben is kétszer akkora volt a mortalitás incidenciája, mint a végstádiumú veseelégtelenség (ESRD) kialakulásáé. A magas vérnyomás prevalenciája minden csoportban közel azonos volt, azonban a halálozás fokozott volt a szívelégtelenek, a koszorúérbetegek és az anémiások körében (3).
A CV-történések bekövetkeztének veszélyét jól mutatja, hogy az ESRD-ben szenvedő, dializált betegek CV-betegségből eredő halálozási aránya életkortól függetlenül sokkal magasabb, mint az előfordulása az általános populációban. Foley és munkatársai dializált betegekből képeztek 10 éves életkori fokozatokban csoportokat 25–85 éves betegek között, akiket hasonlóan választott nem dializáltakkal hasonlítottak össze CV-mortalitás vonatkozásában. Az elemzést elvégezték férfiak-nők és fehérek—fekete bőrűek szerinti tagolásban is. Azt találták, hogy a 25–34 éves dializált korosztály CV-mortalitása 20-szorosa a nem vesebeteg kontrollcsoporténak, az 55–64 éves dializált korcsoport CV-halálozása pedig 10-szeresen haladja meg a nem CKD-sokét. A különbség 85 éves kor felett lényegében kiegyenlítődött, de tudni kell, hogy ezt az életkort sajnos csak kevés dializált éli meg, illetve itt a legalacsonyabb a vesepótló kezelésben eltöltött évek száma. Az összefüggések változatlan formában hasonlóan igaznak bizonyultak a nemtől és a rassztólfüggetlenül is (4).
A CKD-s betegek CV-halálozási kockázatának mértékét – más rizikótényezőktől statisztikailag tisztítva – az eGFR-ben kifejezett vesefunkció és a fehérjevizelés mértékének összevetésével is szemléletesen ki lehet fejezni. Ezek a kockázatbecslő táblázatok 5 kohorsz metaanalízisén alapulnak, melyek 1,5 millió beteg 5 éves követésének eredményeit dolgozták fel. Referenciaként azok szolgáltak, akiknek fehérjeürítése (ACR – albumin-kreatinin arány) 2/*/ volt. A táblázat részletes elemzése nem feladatunk. Jellemző információként elmondható, hogy 10 mg/mmol alatti ACR-értéknél a szignifikáns CV-halálozási kockázat az eGFR 30–45 ml/perc/1,73 m2/*/tartományban 2,2-szeres, míg az eGFR 15-30 ml/perc/1,73 m2/*/ között már 14-szeres. Ha a vesefunkció beszűküléséhez fokozódó ACR is társul, akkor ez átlagban megduplázza, illetve megháromszorozza a CV-halálozás kockázatát (5).
Összefoglalás
A betegek CV-kockázatának pontos meghatározásához feltétlenül szükséges veseműködésük paramétereinek (pl. eGFR, proteinuria) ismerete is. A CKD- és a CV-betegségek kockázati faktorai azonosak, emellett pedig vannak a vesére specifikus károsító tényezők is. Mind a kezelőorvos, mind a beteg számára fontos megérteni, hogy a CKD soha nem fog „fájni”, tünetszegény, ugyanakkor komplex patofiziológiai mechanizmusokkal gyorsítja a CV-betegségek progresszióját, melyek viszont visszahatva, a CKD mértékével arányosan fokozzák a vesebetegek CV-történési és -halálozási kockázatát. A CKD-betegeket kezelők számára evidencia kell legyen, hogy pácienseiket a kardiovaszkuláris irányelvek ajánlásainak figyelembevételével kell kezelniük, szükség esetén igénybe véve a legújabb, lényegében a diabetológia területéről érkező lehetőségeket, mint az SGLT2-gátlók vagy GLP1-receptor-agonisták alkalmazása. A CV-betegeket gondozóknak viszont tudatában kell lenniük az étrendi fehérje megszorítása fontosságára, a napi legalább 1,5-2 liter vizelet biztosítására és a vesekárosító gyógyszerek használatának elkerülésére. Az interdiszciplináris terápiás gyakorlat komplex érvényesítésével reális esélyt adhatunk CKD-betegeinknek is a CV-történések és -halálozás csökkentésére.
HIVATKOZÁSOK
1. KDIGO. Kidney Int Suppl 2013;3:1–150.
2. Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527–1539.
3. Keith DS, et al. Arch Intern Med 2004;164:659–663.
4. Foley RN, et al. Am J Kidney Dis 1998;32(5 suppl 3):S112–119.
5. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, www.kidney-international.org
a szerző cikkei
