A hepatitis C vírus fertőzés kimutatása és a kezelés monitorozása

Kinél

A krónikus HCV-fertőzés gyakoriságára Amerikában is csak becslések vannak: a szakemberek úgy vélik, hogy jelenleg talán csak a betegek 30%-ánál diagnosztizálták a problémát, az érintettek döntő többségénél még nem ismerték fel a fertőzést. A minél előbbi diagnózis azonban kulcsfontosságú. Időben elkezdett gyógyszeres kezeléssel meg lehet akadályozni a szövődmények kialakulását. Ehhez azonban az alapellátásban dolgozóknak is gondolni kell a lehetőségre – különösen akkor, ha az illető a fokozottan veszélyeztetett csoportba tartozik, vagy ha bizonytalan tünetei vannak.

Az újonnan kimutatott esetek kétharmadát az intravénás kábítószer-élvezők teszik ki. Harmadába azok tartoznak, akik 1992 előtt kaptak vérkészítményt, szabados életet élnek (ennek részeként traumával járó nemi érintkezésre is sor kerül), hemodializált betegek, illetve veszélyes anyaggal, pl. vérrel dolgoznak. (Érdekes módon a hagyományos módon megélt nemi kapcsolat esetén kicsi a fertőződés veszélye.) Az amerikai ajánlások szerint a háziorvosnak mérlegelnie kellene ilyen esetben a HCV szűrését, nemcsak ismeretlen eredetű májfunkciós zavarban érdemes kérnie vizsgálatot. HCV-fertőzésre érdemes gondolni egyes betegségek, állapotok kivizsgálása során is [1. táblázat].

HCV-fertőzés lehetőségére hívja fel a figyelmet a krioglobulinémia, vagy ha indokolatlanul magas a reuma faktor titer (miközben a süllyedés nem emelkedett lényegesen).

Mit

A HCV-fertőzés szűrése az ellenanyagok kimutatásán alapul. Ezeket immunoassay módszerrel detektálják. A fertőzés ellenére nincs jelen ellenanyag a fertőzés korai szakában, az első 4 – 10 hét alatt, illetve súlyos immunhiányos állapotokban. Fontos: az anti-HCV szint és annak változása nem segít az új, az akut és a krónikus fertőzés elkülönítésében. Anti-HCV pozitivitás esetén a diagnózis megerősítéséhez ki kell mutatni a vírus RNS-t.

A vírus RNS-t molekuláris biológiai technikával detektálják; a jelenlegi technikákkal a vírus kópiaszámot is meghatározzák. Egyéb tesztek – beleértve a májfunkciós vizsgálatokat, így az ALAT aktivitás mérését is – nem segítenek a betegség kimutatásában.

Igazolt HCV-fertőzés esetén a beteget szakrendelőben vizsgálják tovább. Ennek része a legtöbb központban májbiopszia, aminek a célja, hogy meghatározzák a fibrózis mértékét. A fibrózis ugyanis prediktív arra, mekkora a következő 10 évben a cirrhosis kockázata.  A háziorvos sokat segíthet abban, ha a beteget minél jobban kivizsgálva, az általa kérhető tesztek eredményeivel küldi el a szakrendelésre.

A fennálló HCV-fertőzés progresszióját, a fibrózist pontosan előre jelző laboratóriumi marker nincs, az aktuális lehetőségek diagnosztikus értéke még nem ismert.

Miért

A krónikus HCV-fertőzés eredményesen kezelhető. A cél a HCV tartós eradikálása, azaz a tartós virális válasz (SVR) elérése. SVR esetén nagymértékben csökken a szövődmények, így a májrák, a dekompenzált cirrhosis kockázata. Az SVR azt jelenti, hogy a terápia befejezése után hat hónappal 50 IU/ml vagy az alatti HCV-RNS-re érzékeny teszt használatával sem lehet HCV vírust detektálni.

A kezelés alapja a peginterferon-terápia és a ribavirin-kezelés. Ezeknek a szereknek azonban súlyos mellékhatásai vannak, így vannak olyan állapotok, amikor nem szabad adni őket.

A beteget a legjobban a háziorvos ismeri, ő jelezheti, ha a kezelés valamelyik ellenjavallata fennáll [lásd a mellékelt keretes felsorolást!]. Ezek egy részét (pl. vérképzési rendellenességet, dekompenzált cirrhosist) laboratóriumi vizsgálattal lehet felismerni.

Mikor

A kezelés során monitorozni kell a terápiás választ. Ebben a virális RNS mérése segít. A korai virális válasz (EVR) azt jelenti, hogy 12 héttel a terápia indítása után a HCV RNS szint a kezdeti érték kevesebb, mint a századrészére csökken, vagy nem kimutatható. Az EVR hiánya esetén terápiát kell váltani, ugyanis ilyenkor az SVR elérésének a valószínűsége kicsi.

A másik feladat a mellékhatások ellenőrzése. Ezek korai felismerése, tüneti kezelése azt szolgálja, hogy a beteg ne hagyja abba idő előtt a terápiát. A terápia következetes véghezvitele (az ún. 80-as szabály: a felírt peginterferon és ribavirin adagok legalább 80%-át a tervezett idő legalább 80%-ában meg kell kapja a beteg) függ ettől.

A legfontosabb mellékhatásokkal kapcsolatban néhány megjegyzés:

A mellékhatások súlyosságát a terápia során fellépő dehidráció nagymértékben fokozza. Ezért azt mindenképpen el kell kerülni. Az optimális folyadékbevitel: 1 dl alkohol- és koffeinmentes folyadék minden 3 ttkg-ra számítva. A beteg kezelése során a folyadékpótlás fontosságára ismételten fel kell hívni a figyelmet.

A kezelés igen gyakori velejárója a depresszió (rendszeresen rá kell kérdezni a betegnél, antidepresszánssal uralható).

Az influenzaszerű reakciók NSAID-dal  enyhíthetők.

A HCV-fertőzés önmagában, illetve maga a kezelés – különösen a peginterferon adása – törvényszerűen okoz kimerültséget. Ez multifaktoriális: hozzájárul a hipotireózis, a gátolt hipofízis-mellékvese tengely funkció; az alvászavar; glükóz és elektrolitzavar. A pihentető életmód mellett szélsőséges esetben ilyenkor gyógyszerek adása, akár pszichostimulánsok alkalmazása javasolt. 

A hematológiai mellékhatások közül kiemelendő az anémia, a neutropénia és a trombocitopénia. Míg korábban ezek fellépése esetén a gyógyszerdózist csökkentették, ma egyre gyakrabban inkább növekedési faktorokat (EPO-t, G-CSF-t) adnak inkább.

A bőrtünetek enyhítésére az injekció beadási hely rendszeres változtatása, lokális antihisztamin és kortikoszteroid készítmények javasoltak.

Köhögés és légszomj fellépésekor mellkasröntgen, illetve a dyspnoét okozó súlyos anémia kimutatására teljes vérkép vizsgálat szükséges.

A ribavirin adverz hatásként gastrointestinalis tüneteket, émelygést, hányást, hasmenést is okozhat. Ha az utóbbi makacs vagy súlyos, széklet bakteriológiai vizsgálatot kell kérni C. difficile toxin kimutatására. Az emésztőrendszeri problémák során fokozottan oda kell figyelni a hidráltsági állapot fenntartására.

A peginterferon-adás kapcsán ritka szövődményként retinopátia-szerű elváltozás jelentkezhet. A háziorvos különösen a kezelés első két hónapja során kérdezzen rá a beteg látására és gyanú esetén küldje be a szemészetre.

Akár a betegek ötödénél is a peginterferon hatására hipotireózis és/vagy autoimmun thyroiditis alakulhat ki.  Ezért  a pajzsmirigyfunkciót rendszeresen, a TSH-szint mérésével ellenőrizni kell.

(Az összefoglaló alapját a Winston DH, Winston DC: Management of hepatitis c by the primary care provider. Monitoring guidelines.( www.hcvadvocate.org) cikk képezte.)