hirdetés
2021. október. 16., szombat - Gál.

A hepatitis C vírus fertőzés kimutatása és a kezelés monitorozása

Ha a sunyi, sokáig észrevétlenül súlyosbodó és kezelés nélkül halálos betegségeket kellene az alattomosságuk szerint sorba állítani, egy Magyarországon is több tízezer embert érintő nyavalya egészen biztosan dobogós helyre kerülne. Egy olyan fertőzés, ami az akut szakban tünetmentes és csak akkor derül rá fény, amikor több évtized után az életet igencsak megnehezítő vagy akár életveszélyes szövődményeket okoz. A májrák, cirrhosis mellett gyakran ízületi panaszokat, furcsa bőrtüneteket, hipotireózist és különleges autoimmun problémákat. Igen, ez a hepatitis C vírus (röviden HCV) fertőzés.

hirdetés

Kinél

Indokok HCV-antitest vizsgálatra

Rizikócsoportok:
*
Intravénás kábítószerezők
* HCV-fertőzött anyák gyermekei  (12 – 18 hónapos korban)
* Fennálló hepatitis B-vírus- vagy HIV vírus fertőzés (gyakori a társfertőzés)
* Nem ismert eredetű májfunkciós zavar
* Veszélyes anyaggal (vérrel) dolgozók egyértelmű expozíció esetén (viszonylag kis kockázatot feltételeznek)
* Poligámia, extrém szexuális szokások, tetoválás, piercing (kockázat mértéke nem ismert)

HCV-fertőzés okozta extrahepatikus szövődményekre utaló tünetek:
*
Ízületi panaszok, arthritis (23%)
* Paresthesia (17%)
* Myalgia (15%)
* Pruritus (15%)
* Sicca szindróma (11%)
* Purpura (1,5%)
* Lichen planus (1%)
* Vasculitis (1%)
* Porphyria cutanea tarda (0,1%)

A krónikus HCV-fertőzés gyakoriságára Amerikában is csak becslések vannak: a szakemberek úgy vélik, hogy jelenleg talán csak a betegek 30%-ánál diagnosztizálták a problémát, az érintettek döntő többségénél még nem ismerték fel a fertőzést. A minél előbbi diagnózis azonban kulcsfontosságú. Időben elkezdett gyógyszeres kezeléssel meg lehet akadályozni a szövődmények kialakulását. Ehhez azonban az alapellátásban dolgozóknak is gondolni kell a lehetőségre – különösen akkor, ha az illető a fokozottan veszélyeztetett csoportba tartozik, vagy ha bizonytalan tünetei vannak.

Az újonnan kimutatott esetek kétharmadát az intravénás kábítószer-élvezők teszik ki. Harmadába azok tartoznak, akik 1992 előtt kaptak vérkészítményt, szabados életet élnek (ennek részeként traumával járó nemi érintkezésre is sor kerül), hemodializált betegek, illetve veszélyes anyaggal, pl. vérrel dolgoznak. (Érdekes módon a hagyományos módon megélt nemi kapcsolat esetén kicsi a fertőződés veszélye.) Az amerikai ajánlások szerint a háziorvosnak mérlegelnie kellene ilyen esetben a HCV szűrését, nemcsak ismeretlen eredetű májfunkciós zavarban érdemes kérnie vizsgálatot. HCV-fertőzésre érdemes gondolni egyes betegségek, állapotok kivizsgálása során is [1. táblázat].

HCV-fertőzés lehetőségére hívja fel a figyelmet a krioglobulinémia, vagy ha indokolatlanul magas a reuma faktor titer (miközben a süllyedés nem emelkedett lényegesen).

 

Mit

A HCV-fertőzés szűrése az ellenanyagok kimutatásán alapul. Ezeket immunoassay módszerrel detektálják. A fertőzés ellenére nincs jelen ellenanyag a fertőzés korai szakában, az első 4 – 10 hét alatt, illetve súlyos immunhiányos állapotokban. Fontos: az anti-HCV szint és annak változása nem segít az új, az akut és a krónikus fertőzés elkülönítésében. Anti-HCV pozitivitás esetén a diagnózis megerősítéséhez ki kell mutatni a vírus RNS-t.

HCV-fertőzöttek laborvizsgálatai

- Teljes vérkép*
- Alvadási tesztek (Protrombin idő, parciális tromboplasztin idő, trombin idő)*
- Májfunkciós tesztek (ASAT és ALAT májenzimek, bilirubinszint)*
- TSH-mérés*
- HCV genotípus meghatározása
- HIV és HBV fertőzés kimutatása
- Krónikus májbetegségre hajlamosító egyéb kórképek kivizsgálása (ezek jelenléte esetén gyorsabb a HCV okozta májfibrózis progressziója): vasháztartás*, cöruloplazmin, alfa-1 antitripszin, autoimmun hepatitisre utaló ellenanyagok, alfa-fötoprotein
- Terhességi teszt fertilis nőknél*

(az alapellátásban is kérhetők *-gal)

A vírus RNS-t molekuláris biológiai technikával detektálják; a jelenlegi technikákkal a vírus kópiaszámot is meghatározzák. Egyéb tesztek – beleértve a májfunkciós vizsgálatokat, így az ALAT aktivitás mérését is – nem segítenek a betegség kimutatásában.

Igazolt HCV-fertőzés esetén a beteget szakrendelőben vizsgálják tovább. Ennek része a legtöbb központban májbiopszia, aminek a célja, hogy meghatározzák a fibrózis mértékét. A fibrózis ugyanis prediktív arra, mekkora a következő 10 évben a cirrhosis kockázata.  A háziorvos sokat segíthet abban, ha a beteget minél jobban kivizsgálva, az általa kérhető tesztek eredményeivel küldi el a szakrendelésre.

A fennálló HCV-fertőzés progresszióját, a fibrózist pontosan előre jelző laboratóriumi marker nincs, az aktuális lehetőségek diagnosztikus értéke még nem ismert.

 

Miért

HCV-kezelés ellenjavallatai

Abszolút kontraindikáció ribavirin – peginterferon kombinációs terápia esetén:
- Terhesség; nem hajlandó a fertilis nő fogamzásgátlásra – ribavirin teratogén
- Pszichiátriai betegség (súlyos depresszió) – peginterferon súlyos depressziós krízist okozhat
- Súlyos koszorúér-betegség – ribavirin anemiát okozhat
- Veseelégtelenség (GFR 50 ml/perc alatti) – ribavirin vesén át ürül, ezért nem adható (interferon monoterápia végezhető)
- Transzplantált beteg – peginterferon kilökődést okozhat

Relatív kontraindikáció
- Pszichiátriai anamnézis
- Dekompenzált cirrhosis
- Autoimmun betegség
- Koszorúér-betegség az anamnézisben
- Kábítószerfüggő
- Hemoglobinopátia, neutropénia (<1,5 G/l), anémia (hemoglobin nőkben és férfiakban

A krónikus HCV-fertőzés eredményesen kezelhető. A cél a HCV tartós eradikálása, azaz a tartós virális válasz (SVR) elérése. SVR esetén nagymértékben csökken a szövődmények, így a májrák, a dekompenzált cirrhosis kockázata. Az SVR azt jelenti, hogy a terápia befejezése után hat hónappal 50 IU/ml vagy az alatti HCV-RNS-re érzékeny teszt használatával sem lehet HCV vírust detektálni.

A kezelés alapja a peginterferon-terápia és a ribavirin-kezelés. Ezeknek a szereknek azonban súlyos mellékhatásai vannak, így vannak olyan állapotok, amikor nem szabad adni őket.

A beteget a legjobban a háziorvos ismeri, ő jelezheti, ha a kezelés valamelyik ellenjavallata fennáll [lásd a mellékelt keretes felsorolást!]. Ezek egy részét (pl. vérképzési rendellenességet, dekompenzált cirrhosist) laboratóriumi vizsgálattal lehet felismerni.

 

Mikor

A kezelés során monitorozni kell a terápiás választ. Ebben a virális RNS mérése segít. A korai virális válasz (EVR) azt jelenti, hogy 12 héttel a terápia indítása után a HCV RNS szint a kezdeti érték kevesebb, mint a századrészére csökken, vagy nem kimutatható. Az EVR hiánya esetén terápiát kell váltani, ugyanis ilyenkor az SVR elérésének a valószínűsége kicsi.

A másik feladat a mellékhatások ellenőrzése. Ezek korai felismerése, tüneti kezelése azt szolgálja, hogy a beteg ne hagyja abba idő előtt a terápiát. A terápia következetes véghezvitele (az ún. 80-as szabály: a felírt peginterferon és ribavirin adagok legalább 80%-át a tervezett idő legalább 80%-ában meg kell kapja a beteg) függ ettől.

 

Javasolt laborvizsgálatok a HCV-kezelés monitorozása során

Hét

1

2

4

8

12

16

20

24

28

32

36

40

44

48

52

72

Vérkép

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Májfunkciós tesztek (ALAT, ASAT, bilirubin)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

HCV RNS szint

X

 

 

 

X

 

 

 

 

 

 

 

 

X

 

X

TSH-szint

X

 

 

 

X

 

 

 

 

 

 

 

 

X

X

 

Terhességi teszt fertilis nőknél

terápia kezdetekor, majd gyanú (kimaradt menses) esetén azonnal

 

A legfontosabb mellékhatásokkal kapcsolatban néhány megjegyzés:

A mellékhatások súlyosságát a terápia során fellépő dehidráció nagymértékben fokozza. Ezért azt mindenképpen el kell kerülni. Az optimális folyadékbevitel: 1 dl alkohol- és koffeinmentes folyadék minden 3 ttkg-ra számítva. A beteg kezelése során a folyadékpótlás fontosságára ismételten fel kell hívni a figyelmet.

A kezelés igen gyakori velejárója a depresszió (rendszeresen rá kell kérdezni a betegnél, antidepresszánssal uralható).

Az influenzaszerű reakciók NSAID-dal  enyhíthetők.

A HCV-fertőzés önmagában, illetve maga a kezelés – különösen a peginterferon adása – törvényszerűen okoz kimerültséget. Ez multifaktoriális: hozzájárul a hipotireózis, a gátolt hipofízis-mellékvese tengely funkció; az alvászavar; glükóz és elektrolitzavar. A pihentető életmód mellett szélsőséges esetben ilyenkor gyógyszerek adása, akár pszichostimulánsok alkalmazása javasolt. 

A hematológiai mellékhatások közül kiemelendő az anémia, a neutropénia és a trombocitopénia. Míg korábban ezek fellépése esetén a gyógyszerdózist csökkentették, ma egyre gyakrabban inkább növekedési faktorokat (EPO-t, G-CSF-t) adnak inkább.

A bőrtünetek enyhítésére az injekció beadási hely rendszeres változtatása, lokális antihisztamin és kortikoszteroid készítmények javasoltak.

Köhögés és légszomj fellépésekor mellkasröntgen, illetve a dyspnoét okozó súlyos anémia kimutatására teljes vérkép vizsgálat szükséges.

A ribavirin adverz hatásként gastrointestinalis tüneteket, émelygést, hányást, hasmenést is okozhat. Ha az utóbbi makacs vagy súlyos, széklet bakteriológiai vizsgálatot kell kérni C. difficile toxin kimutatására. Az emésztőrendszeri problémák során fokozottan oda kell figyelni a hidráltsági állapot fenntartására.

A peginterferon-adás kapcsán ritka szövődményként retinopátia-szerű elváltozás jelentkezhet. A háziorvos különösen a kezelés első két hónapja során kérdezzen rá a beteg látására és gyanú esetén küldje be a szemészetre.

Akár a betegek ötödénél is a peginterferon hatására hipotireózis és/vagy autoimmun thyroiditis alakulhat ki.  Ezért  a pajzsmirigyfunkciót rendszeresen, a TSH-szint mérésével ellenőrizni kell.

(Az összefoglaló alapját a Winston DH, Winston DC: Management of hepatitis c by the primary care provider. Monitoring guidelines.( www.hcvadvocate.org) cikk képezte.)

Dr. Vásárhelyi Barna
a szerző cikkei

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

Jogszabályfigyelő

Sokaknak rossz tapasztalatuk van az egészségüggyel, de nem elég a kórházakon számon kérni a szabályok betartását. Rendszerszintű változásra van szükség az egészségügyben.

A körülményeken múlik, de nem feltétlenül sérti az egészségügyi dolgozók jogait az, ha csak védőoltással tarthatják meg az állásukat. Alapvető jogokat sért viszont a kormány, amikor az oltatlan dolgozókat teljesen megfosztja a végkielégítéstől.