2021. május. 16., vasárnap - Mózes, Botond.
hirdetés
hirdetés

A Hashimoto-thyroiditis klinikai és diagnosztikai kritériumai

A Hashimoto-thyroiditis (HT) a pajzsmirigy krónikus gyulladása, melyet több mint egy évszázada írtak le először, ám etiopatogenezise máig nem tisztázott teljes körűen. A jelenlegi álláspont szerint a HT a leggyakoribb autoimmun kórkép, a leggyakoribb endokrin zavar, és a hypothyreosis leggyakoribb oka.

Etiológiája szerint a HT lehet primer vagy szekunder.

A primer HT a thyroiditis leggyakoribb formája, mely az összes olyan esetet felöleli, amikor nem mutatható ki egyértelmű ok a háttérben. A primer HT altípusai: klasszikus forma, fibrózus variáns, IgG4-asszociált variáns, juvenilis forma, Hashitoxicosis és fájdalmatlan (vagy néma) thyroiditis – ez utóbbi előfordulhat sporadikus vagy post partum formában.

Klinikai szempontból a leggyakoribb manifesztáció a pajzsmirigy megnagyobbodása (golyva), melyhez az esetek egy részében hypothyreosis is társul, míg más esetekben nem. Patológiailag az összes formában a legjellemzőbb a pajzsmirigy kifejezett limfocitás beszűrődése. A primer HT előfordulhat izoláltan vagy egyéb autoimmun eltérésekkel (pl. 1-es típusú cukorbetegség, Sjögren-szindróma) vagy más pajzsmirigybetegségekkel párosulva. Utóbbiak esetében a legfontosabb a papilláris pajzsmirigyrákkal való összefüggése, melynek arányát 0,5 és 30 százalék közé teszik az összes eseten belül.

Szekunder HT véleményezhető minden esetben, amikor egyértelmű etiológiai ágens mutatható ki a háttérben. Az esetek többségében iatrogén etiológiáról van szó, immunmodulátor gyógyszer alkalmazásával összefüggésben (például hepatitis C terápiájában alkalmazott interferon-alfa). A HT a szervspecifikus autoimmun betegség prototípusa, mely gyakran adott személynél vagy azonos családon belül más autoimmun betegséggel társulva fordul elő, ami közös genetikai háttér lehetőségét veti fel. A négy évtizede folyó kutatások ellenére azonban csupán néhány hajlamossági gént sikerült azonosítani a HT kialakulásában, melyek mindegyike csak kis részben járul hozzá a HT fenotípusához, és ennek mechanizmusa sem tisztázott pontosan.

 

Diagnózis

A HT diagnózisának alapját a klinikai kép, a pajzsmirigy (tiroperoxidáz és tiroglobulin) ellenes antitestek szérumból történő kimutatása, valamint az ultrahangkép együttese képezi.

 

Klinikai tünetek

A klinikai tünetek lehetnek lokalizált és szisztémás manifesztációk. A helyi tüneteket az okozza, hogy a megnagyobbodott pajzsmirigy nyomást gyakorol a szomszédos nyaki képletekre. Lokális tünetként előfordulhat dysphonia, dyspnoe és dysphagia. A szisztémás manifesztációk a pajzsmirigy működésének kiesésére és az ebből adódó primer hypothyreosisra vezethetők vissza.

A gasztrointesztinális tünetek közül a székrekedés a leggyakoribb. A hypothyreosis következtében meglassult perisztaltika esetenként pszeudoobstrukcióhoz vagy ileushoz vezethet. Az epehólyag perisztaltikájának meglassulása kőképződésre hajlamosíthat. A hypothyreosisos betegek bőre tipikusan száraz, hideg, sárgás színű, megvastagodott; a haj durva és hullik; a köröm vékony és törékeny. A szív- érrendszeri tünetek közül kiemelendő a bradycardia és az EKG-hullámok csökkent amplitúdója. A bradycardia, a csökkent kamrai kontraktilitás és a megnövekedett perifériás rezisztencia hozzájárul a perctérfogat csökkenéséhez. Esetenként szívnagyobbodás és pericardialis folyadékgyülem is észlelhető. A kötőszövetek myxoedemás infiltrációja következtében az izmok hipertrófiásnak tűnnek, holott valódi hipertrófia nem áll fenn. Gyakori légúti tünet a bradypnoe és a hypoxia, melynek oka, hogy a lágyrészduzzanat következtében elzáródnak a felső légutak, emellett hozzájárul a légzőizmok gyengesége, a mellkasfal mozgásának beszűkülése, a tüdő tágulékonyságának csökkenése, a fokozott kapillárispermeabilitás és a pleurális folyadékfelszaporodás is. Az anaemia a hypothyreosis gyakori kísérőjelensége, mely lehet normocitás (az eritropoetin renális szekréciójának csökkenése következtében), hipokróm és mikrocitás (a vasfelszívódás zavara miatt) vagy megaloblasztos (a gyomor atrófiája és B12-vitamin-felszívódási zavar következtében). Gyakori az oligomenorrhoea és/vagy menometrorrhagia. Nem ritkák az anovulációs ciklusok, melynek hátterében az ösztrogénprekurzorok konverziójának zavara áll. Csökken a figyelemösszpontosítás és memória képessége, és depressziós tünetek előfordulásáról is beszámoltak. Az úgynevezett Hashimoto-encephalopathia ellentmondásos terület.

 

Pajzsmirigy ellenes antitestek

Jelenleg a tiroperoxidázzal szembeni keringő antitestek meghatározása tekinthető a legpontosabb szerológiai markernek a HT diagnosztikájában, melyek a HT eseteinek 95 százalékában megtalálhatók, míg az egészséges kontrolloknál csak ritkán vannak jelen. A tiroperoxidáz antitest titere korrelációt mutat a pajzsmirigyet infiltráló autoreaktív limfociták számával, valamint az ultrahangvizsgálat során észlelhető echogenitás mértékével.

A tiroglobulinnal szembeni antitestek kevésbé szenzitívek (a HT-betegek mindössze 60−80 százalékánál mutathatók ki) és kevésbé specifikusak (az egészséges kontrollok nagy részénél pozitív eredményt adnak), mint a tyroperoxidáz-antitestek. Ennek ellenére ezeknek is megvan a maguk alkalmazási köre.

Úgy tűnik, hogy a tiroglobulin és tiroperoxidáz elleni antitestek a pajzsmiriggyel szembeni autoimmun válasz két különböző aspektusát képviselik. A tiroglobulin antitestek az immunválasz koraibb típusát tükrözhetik, míg a tiroperoxidáz antitestek szintje alapján a későbbi adaptív immunválasz jellemezhető.

 

A pajzsmirigy ultrahangvizsgálata

Pajzsmirigybetegségek gyanújakor a nyaki ultrahangvizsgálat a legszélesebb körben alkalmazott diagnosztikai módszer. HT eseteiben jellegzetes ultrahangjel a csökkent echogenitás, melynek oka, hogy a folliculusok elpusztulnak, helyüket kis limfociták foglalják el, ami az echogenitás jelentős csökkenését vonja maga után. Az echoszegény jelleg még inkább szembetűnő a HT bizonyos altípusaiban, például az IgG4-asszociált variánsban. Ezen túlmenően az ultrahangvizsgálat alkalmas a pajzsmirigy térfogatának mérésére is. További információk nyerhetők a Doppler-vizsgálatból és az elasztrográfiából. Végül az ultrahangtechnika ultrahangvezérelt vékonytű-aspirációhoz is alkalmazható.

 

Pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok, vékonytű-aspiráció

A pajzsmirigyfunkció megítélésének módszere a szérum tirotropin- (TSH) és szabad tiroxin- (fT4) szintjének meghatározása. A pajzsmirigyműködés monitorozásának legfontosabb indexe a TSH-érték, mivel ennek szintje pontosan tükrözi a keringő pajzsmirigyhormonok mégoly csekély változásait is. Manapság már ritkán használják a 24 órás radioaktívjód-felvételt a HT diagnosztikájában, mivel ennek eredményei viszonylag széles határok között változhatnak. Szerepe lehet ugyanakkor a fájdalmatlan thyreoiditis diagnosztikájában. A HT e variánsának hipertiroid fázisában a radiojód-felvétel inkább csökkent, mintsem emelkedett – ahogyan az várható lenne hyperthyreosisban.

Pajzsmirigygöb meglétekor vékonytű-aspiráció végezhető; e göbök legnagyobb része valódi tumoros csomó, többségében benignus. A HT fibrózus variánsában azonban előfordulhatnak „pszeudonodulusok”.

 

Terápia

A HT főként belgyógyászati jellegű betegség. Thyroidectomiára manapság már csak akkor kerül sor, ha súlyos nyaki kompresszió áll fenn, a beteg azt kozmetikai megfontolásból igényli, illetve – leggyakrabban – a pajzsmirigygöb citológiai vizsgálata malignitásra „gyanús” leletet ad. A HT több formájában fennálló primer és perzisztáló hypothyreosis szintetikus levotiroxin (L-T4) élethosszig tartó, szájon át történő, naponkénti adását teszi szükségessé napi 1,6−1,8 μg/ttkg dózisban. Ez tüneti kezelésnek tekinthető, mely inkább a tüneteket, mintsem a HT patogenezisét veszi célba. A HT IgG4-asszociált variánsában meg lehet próbálkozni rövid időtartamú glükokortikoid-terápiával, mivel ily módon úgy kezelhető a betegség, hogy nem alakul kis permanens hypothyreosis, így nem válik szükségessé az élethosszig tartó monitorozás és tiroxinpótlás.

Végül meg kell említeni, hogy a pajzsmirigyhormon-hiány végső megoldása a transzplantáció azokban az esetekben, amikor funkcionáló pajzsmirigyszövet nem mutatható ki. Ennek gyakorlati alkalmazásáig azonban még hosszú az út.

Összefoglalva, a HT továbbra is komplex, ismeretlen patogenezisű betegség, melynek prevenciója nem megoldott, és új terápiás módszerek kifejlesztésére is szükség van.

(Forrás: Caturegli P, et al. Hashimoto thyroiditis: Clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev (2014), dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.01.007)

Kapcsolódó fájlok

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

Csak Kásler Miklós Facebook-posztjából lehet tudni, hogy önköltséges PCR-tesztre kötelezik azokat a tervezhető műtétre váró betegeket, akik nem tudnak felmutatni védettségi igazolványt, noha egy ilyen feltételt csak jogszabályban szabadna előírni.

Változó, hogy egy adott életciklusban biológiailag mennyi testmozgásra van szükségünk ahhoz, hogy testileg és lelkileg is egészségesek maradhassunk. Az ausztrál egészségügyi minisztérium külön útmutatóban teszi közzé javaslatait az idősebb, 65 év feletti korosztály számára.