A differenciált pajzsmirigyrák összefüggései a TSH-szinttel és thyroglobulin-antitest-státusszal
A differenciált pajzsmirigyrák (DTC, differentiated thyroid cancer) prognózisa az esetek többségében kedvező, ám a betegek jelentős részénél a daganat tartósan fennáll vagy kiújul, és az esetek kis részében a pajzsmirigyrák halálhoz vezet.
Pontos kockázati besorolás szükséges azon betegek azonosításához, akik profitálhatnak az agresszív terápiából és a szoros nyomon követésből, azonban a jelenlegi rendszer nem alkalmas azoknak az eseteknek a nyilvántartásához, akiknél kedvezőtlen betegségkimenetel várható. Éppen ezért új prognosztikai faktorokkal kell bővíteni a kockázatbesorolási algoritmust.
Két potenciális prognosztikai faktorként kínálkozik a szérum-tirotropin- (TSH) szint és a pajzsmirigy-autoimmunitás. A TSH egy fontos növekedési faktor, mely a pajzsmirigy működését szabályozza. A szérum TSH-koncentrációja direkt korrelációt mutat a pajzsmirigygöbök rosszindulatú elfajulásával, illetve TSH-szuppresszióval javíthatók a nagy kockázatú DTC-betegek életkilátásai. Eddig azonban nem tisztázott pontosan, hogy a TSH-szint összefüggésben áll-e a betegség stádiumával és más kiegészítő prognosztikai tényezőkkel. Az anti-tiroglobulin antitest (TgAb) és a thyroidea-ellenes peroxidáz antitest (TPOAb) az autoimmun pajzsmirigybetegség szerológiai markere. A TgAb-szint a pajzsmirigyrákos betegek körülbelül 25 százalékánál emelkedett, és a tartósan magas vagy (átmeneti csökkenés után) ismét megemelkedő TgAb-érték recidív betegséget jelez. Tisztázásra vár az is, hogy a pajzsmirigy-autoimmunitás is szerepet játszik-e a DTC patogenezisében, vagy az autoimmunitás valójában protektív mechanizmusnak tekinthető.
A szérum-TSH-koncentráció és a TgAb-státusz pajzsmirigyrákban betöltött prognosztikai jelentőségének felméréséhez egy nagy, nem randomizált pajzsmirigyrák-regiszter, a The National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study (NTCTCS) adatainak prosspektív elemzését végezték el.
Betegek és módszerek
A NTCTCS-nek jelenleg 11 észak-amerikai centrum a tagja, melyek 1987 januárjától 2011-ig szolgáltattak adatokat. Az új betegeket az első műtét után 3 hónapon belül vették nyilvántartásba. A 2011-ben indult elemzése 4808 beteget vontak be, ami 31876 személy-évet ölelt fel.
A kezelés során nem alkalmaztak véletlenszerű besorolást, és a terápiás terv felállítása teljes egészében a kezelőorvos döntésére volt bízva a legjobb gyakorlat és a klinikai igények figyelembe vételével, függetlenül a regiszterben való részvételtől. A számítógépes klinikai adatbázisból kigyűjtötték a kiindulási klinikai, hisztológiai és radiológiai adatokat. Meghatározták a műtét előtti szérum-TSH-szinteket és a TgAb-státuszt. A hisztológiai altípusokra vonatkozóan a patológiai jelentéseket tekintették át. A betegség stádiumát egy egyedi besorolási rendszer szerint határozták meg. Nem volt lehetőség arra, hogy ezeket az American Joint Committee on Cancer (AJCC) stádiumbesorolási rendszerének legújabb verziójába konvenrtálják, mivel nem szerepeltek kategorikus feljegyzések a tumor nagyságáról, illetve a centrális vs. laterális nyirokcsomó-státuszról.
Olyan DTC-betegek (papilláris, follikuláris vagy Hürthle-sejtes karcinómák) adatait vonták be az elemzésbe, akiknél rendelkezésre álltak a műtét előtti TSH-szintre és/vagy a TgAb-státuszra vonatkozó adatok (a diagnózist követő 3 hónapon belül). Ezek az adatok nem voltak ismertek az 1996 előtt bevont betegek esetében.
Eredmények
A szérum-TSH-szintek geometrikus átlagértékei magasabbnak bizonyultak előrehaladottabb stádiumú esetekben (1,48 mU/l vs. 1,02 mU/l [III/IV. stádium vs. I/II. stádium]; p = 0,006). Az összefüggés a ≥ 45 éves betegek alcsoportjában is érvényes volt, amennyiben figyelembe vették a nemet (p = 0,01). Ugyancsak szignifikánsan magasabb TSH-szintek voltak mérhetők azokban az esetekben, amikor a daganat szemmel láthatóan a pajzsmirigy-állományon túlra terjedt (p = 0,03), illetve nyaki nyirokcsomóáttétek voltak jelen (p = 0,003). A TSH-kohorszból 37 betegnél recidívált a tumor, illetve 38 beteg halt meg (bármely ok következtében), ami korlátozta a túlélési analízis bizonyítóerejét. A TgAb-pozitivitás koraibb stádiumokkal társult az egyváltozós elemzés szerint (TgAb-pozitivitás aránya 23,4 százalék vs. 17,8 százalék [I/II. stádium vs. III/IV. stádium]), ám az életkor és a nem figyelembe vételét követően az összefüggés már nem volt szignifikáns (p = 0,34). A perioperatív TgAb-státusz nem bizonyult progressziómentes túlélés (kockázati arány [HR, hazard ratio] 1,12; 95%-os megbízhatósági tartomány [CI, confidence interval], 0,74−1,69]), illetve a teljes túlélés (OS, overall survival) (HR 0,98; 95% CI, 0,56−1,72) független prediktorának.
Következtetések
A vizsgálat újabb bizonyítékokkal szolgált annak a hipotézisnek a megerősítésére, miszerint a magasabb szérum-TSH-szintekhez agresszívabb DTC társul. A hosszú távú kimenetellel való kapcsolat definitív bizonyítékai a betegségregiszterek jövőbeni elemzéseitől várhatók. A TgAb-státusz nem bizonyult független prediktornak a pajzsmirigyrák stádiuma, illetve a kimenetel szempontjából. Tekintettel arra, hogy továbbra sem zárható ki, hogy a tumorra adott specifikus immunválasz összefüggésben állhat a jobb prognózissal, további kutatások szükségesek a prognózis meghatározására a pajzsmirigyrák azon eseteiben, amikor korábban autoimmun pajzsmirigybetegség állt fenn.
