Társbetegségek befolyása a COPD hosszú távú kimenetelére

A probléma gyökerét az jelentheti, hogy a sok specialista között elveszik a beteg holisztikus gyógyításból adódó túlélési előnye: a legtöbb kezelhető társbetegséget egész egyszerűen nem veszi figyelembe és általában nem is kezeli a gondozó orvosa. A legtöbb ilyen társbetegség meghatározó jellemzője az enyhe krónikus szisztémás gyulladás, emiatt feltételezik, hogy ez a szisztémás gyulladás lehet a kórélettani összekötő kapocs a COPD és társbetegségei között.

Egy 2010-ben megjelent brit közlemény szerint, mely házi orvosi praxisokban kezelt COPD-s betegek társbetegségeinek előfordulási gyakoriságát vizsgálta és életkilátásra gyakorolt befolyását elemezte, a COPD-sek között ötször gyakrabban fordult elő kardiovaszkuláris megbetegedés és háromszor gyakrabban stroke, mint a kontroll populációban ⁽¹⁾. Diabetes mellitusban a kontrollcsoporthoz viszonyítva kétszer annyi COPD-s szenvedett. A legmeglepőbb megállapítása a vizsgálatnak azonban az volt, hogy mennél fiatalabb a COPD-s beteg, annál nagyobb az esélye kardiovaszkuláris szövődmény kialakulására, az aktuális dohányzási statusától függetlenül: a normál nem dohányzó csoporthoz viszonyítva 7,7-szeres kockázatuk adódott. A COPD-s betegek között MI 3,5-szer gyakrabban alakult ki, a legmagasabb kockázata a legfiatalabb csoportban volt (10,34x) szemben a 75 évnél  idősebbek között észlelt 1,34x kockázati aránnyal. A stroke tekintetében hasonlóan magas, ötször nagyobb rizikója volt a fiatal, dohányzó COPD-seknek, ez a kockázat azonban az életkor előrehaladásával csökkenő tendenciát mutatott. A COPD-s csoportban 2,8x gyakrabban alakult ki stroke, legmagasabb előfordulási arányt (HR: 3,44) a legfiatalabb betegek körében mértek. A fiatalabb korcsoportokban a COPD kismérvű kockázatnövekedést jelentett a diabetes mellitus kialakulására nézve: a fiatal, aktív dohányosok csoportjában volt mérhető (2,4x), míg meglepő módon a legalacsonyabb kockázata a diabetes mellitus előfordulásának az idős COPD-s csoportban volt megfigyelhető, a dohányzási statustól függetlenül (a nem dohányosok 0,7 ill. a dohányosok  0,8x RR).

A dohányzásról leszokással 5-15 éven belül a stroke és a CAD rizikója a nem-dohányzók kockázati szintjére térhet vissza. A Lung Health Study eredményei szerint a leszokást követően 32%-kal csökkent a COPD-s betegek bármely okból bekövetkező halálozása, és ez a trend még 14,5 évvel később is megfigyelhető volt. A kedvező hatás nemcsak a kardiovaszkuláris kockázat csökkentéséhez, de a FEV₁-érték lassabb csökkenéséhez is társítható.

A diabetes mellitus előfordulási gyakoriságát vizsgáló olasz munkacsoport hasonló következtetésekre jutott, mint a korábban idézett brit vizsgálat ^{(2, ld. referátum)}. A COPD-s betegek mintegy ötöde szenvedett egyidejűleg diabetesben is, amely jelentősen meghaladta az átlagos, nem COPD-s olasz populációban észlelt diabetes prevalenciát. A diabeteses COPD-s betegek körében jelentősen gyakoribbak voltak a különböző kardiovaszkuláris megbetegedések is, ami a szerzők szerint feltételezhetően a mindhárom krónikus megbetegedésben központi szerepet játszó krónikus gyulladásra vezethető vissza.

Az ECLIPSE-vizsgálat 2013-ban megjelent elemzése a COPD és társbetegségeinek kapcsolatáról ^{(3, ld. referátum)} a gyulladásos paraméterek (fehérvérsejtszám, a szérum SP-D-, CRP-, humán CCL-18- és fibrinogénszintek) és a klinikai praméterek figyelembe vételével (dyspnoeindex, radiológiai emphysema  igazolás, betegséggel összefüggő életminőség) készült. A vizsgálat megerősítette a COPD-s betegek szignifikánsan magasabb összmortalitását mindkét csoport vonatkozásában. A társbetegségek számottevően gyakoribbak voltak körükben (osteoporosis, szorongásos betegségek, gyomorfekélyről, depresszió és diabetes) Érdekes módon a COPD súlyossági besorolása nem korrelált a társbetegségek gyakoriságával és számával. A szorongásos betegség és a depresszió gyakoribb volt a COPD későbbi, mint a korai stádiumaiban. Az anginás panaszok és a hipertónia jellemzően a GOLD II-es stádiumban volt gyakoribb. A szívelégtelenségben, diabetesben és hipertóniában is szenvedő COPD-sekre magasabb BMI és FFMI-értékek voltak jellemzőek és vérükben számottevően megemelkedett a fibrinogén-, a CRP-, az IL-6 és IL-8, a CCL-18, a CC16 és a CRP-szint.  A társbetegségek jelenléte számottevően emelte a COPD-s betegek mortalitási rizikóját: a szívelégtelenség 1,9-szeresére, az iszkémiás szívbetegség másfélszeresére, míg a diabetes 1,7-szeresére növelte a beteg halálozási kockázatát. A társbetegségek halmozódásával (pl. diabetes és szívelégtelenség) tovább emelkedett a mortalitási rizikó, halálozási kockázatbecslési módszertől függetlenül.

Dán szerzők hasonló összefüggést tártak fel egyes gyulladásos paraméterek együttes előfordulása és a társbetegségek megjelenése között ⁽⁴⁾. Azoknál a betegeknél, akiknél a CRP-, a fibrinogénszint és a leukocytaszám egyaránt emelkedett volt, 2,3-szor gyakoribb volt a miokardiális infarktus, továbbá két és félszeres volt a szívelégtelenség, 3,5-szörös a diabetes, négyszeres a tüdőrák előfordulási aránya. Megfigyelésük szerint azoknál a COPD-s betegeknél, akiknél ezek az egyszerűen vizsgálható gyulladásos paraméterek egyidejűleg megemelkednek, feltétlenül érdemes a társbetegségek vonatkozásában célzott diagnosztikai lépéseket tenni. 

A társbetegségek, mint önálló túlélési kockázati tényező szerepét spanyol szerzők igazolták ^{(5, ld. referátum)}. Kidolgoztak egy új kockázatbecslő sémát, ahol jelentős befolyással bírt a kockázati értékre a beteg társbetegségeinek megléte vagy hiánya. Amennyiben a CODEX-index értéke meghaladta a 4 pontot, akkor a beteg nagy kockázatúnak tekinthető a rövid (3 hónapos) és középtávú (12 hónapos) ismételt hospitalizáció vagy a halálozás vonatkozásában az akut exacerbációt követő periódusban. Ily módon objektivizálható volt a korábbiakban többször leírt megfigyelés, mely szerint a kardiovaszkuláris betegségben szenvedő COPD-sek közép- és hosszútávú túlélése jelentősen elmarad a hasonló megbetegedésben nem szereplő társaikétól.  Akut exacerbáció kapcsán ugyanis pl. lényegesen gyakrabban figyeltek meg troponinszint-emelkedést, mellkasi fájdalom és EKG-eltérésekkel, ami megfelel az akut miokardiális infarktus kritériumainak ⁽⁶⁾.

Kevéssé feltárt terület az egyes COPD-ben használt fenntartó kezelések hosszú távú befolyása a betegek társbetegségeire illetve életkilátásaira. Retrospektiv elemzések és nem tervezett alcsoportvizsgálatok mindeddig nem erősítették meg előnyös hatásukat a társbetegségek vonatkozásában, de fokozott kockázatot sem bizonyítottak a betegek társbetegségeinek hátrányos befolyásolását tekintve. A LAMA-kkal kapcsolatban számos pro és kontra érv elhangzott a kardiovaszkuláris szövődmények halmozódásával kapcsolatban, de nincsenek prospektív, célzott vizsgálatok ennek vonatkozásában. A mindennapok gyakorlatában hasonlóan nem észleltek számottevő kockázatemelkedést a kardiovaszkuláris betegségben is szenvedő COPD-sek kezelése kapcsán. Az első kifejezetten erre a tárgykörre koncentráló nagy prospektív vizsgálat, a SUMMIT ez év márciusában fejezte be a betegtoborzást. Remélhetőleg a következő két évben jelentős új adatokkal szolgál majd az ICS és a LABA kardiovaszkuláris kockázatot befolyásoló hatásaira. Az inhalációs szteroidokkal kapcsolatban a fokozott pneumoniakockázat mellett nem igazolták a diabetes gyakoribb előfordulását vagy jelentős romlását. A nagydózisú tartós szteroidkezelés (szisztémás) azonban gyakoribbá teheti a szénhidrátháztartás felborulása miatti kórházi felvételek számát a COPD-s és diabeteses betegek esetében.

A társbetegségben is szenvedő COPD-sek tehát jelentősen nagyobb rizikójú csoportot képeznek mind a kórház felvétel, mind életkilátásaik vonatkozásában, mint a csak COPD-s társaik. Az alapellátás kiemelt feladata, mind a házi orvosi, mind a szakorvosi gondozás gyakorlatában, hogy ne pusztán a beteg légzőszervi betegségére fókuszáljon, hanem törekedjen minden feltárható társbetegség optimális kezelésére. 

Irodalom:

1. J. Miller, L.D. Edwards, A. Augusti et al: Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort.  Respiratory Medicine 2013, 1376-1384
2. J.R. Feary, L.C. Rodrigues, C.J. Smith: Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care. Thorax 2010, 956-962.
3. P. Rogliani, L. Calzetta, A. Segreti et al: Diabetes mellitus among outpatients with COPD attending a university hospital. Acta Diabetol 2014, DOI 10.1007/s00592-014—0584-0
4. M. Thomsen, M. Dahl, P. Lange et al: Inflammatory biomarkers and comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012, 982-988.
5. P. Almagro, J.B. Soriano,  F.J. Cabrera et al: Short and medium-term prognosis in patients hospitalized for COPD exacerbation. The CODEX Index. Chest 2014, 972-980.
6. D.A. McAllister, J.D. Maclay, N.L. Mills et al: Diagnosis of myocardial infarction following hopitalisation for exacerbation of COPD. Eur Respir J 2012, 1097-1103.