Az UV sugárzás hatásainak kivédése
A bőrdaganatok fényvédelemmel megelőzhetők
A folyamatosan növekvő incidenciájú malignus bőrdaganatok (basalioma, spinocellularis carcinoma, melanoma malignum) kialakulásában kiemelkedő szerepe van a napfény karcinogén ultraibolya tartományának, amit in vitro és in vivo tanulmányok is igazolnak. A legtöbb klinikai vizsgálat azt támasztja alá, hogy tudatos viselkedéssel, valamint fényvédő készítmények alkalmazásával a bőrdaganatok előfordulása csökkenthető.
A leggyakoribb humán malignómák a hámeredetű bőrdaganatok. Lokális invazivitása és gyakorisága miatt a basalioma (BCC) kiemelkedő jelentőségűnek számít, bár áttétet extrém ritkán ad. A szintén keratinocita eredetű, de ritkábban előforduló spinocellularis carcinoma (SCC) legtöbbször praecancerosus léziók (actinicus keratosis, AK) talaján alakul ki, és gyakrabban ad áttétet, bár nem olyan gyakorisággal, mint a legagresszívabb, pigmentsejtekből kiinduló melanoma malignum (MM). Ez utóbbi a bőrdaganatok kisebb hányadát teszi ki, de a mortalitás nagy részéért ez felelős. A bőrdaganatok incidenciája világszerte jelentősen nő (1). A hámeredetű daganatok elsősorban az idősebb populációban gyakoribbak, de mostanában első megjelenésük egyre fiatalabb életkorra tevődik. A MM minden életkorban előfordul, leginkább mégis a középkorúakat érinti. Ezen malignus bőrdaganatok kialakulásában a napfény ultraibolya (UV) sugárzásának van oki szerepe, amit az is bizonyít, hogy ezek a daganatok elsősorban a napfénynek kitett bőrfelületeken jelentkeznek, illetve, hogy azokon a földrajzi területeken gyakoribbak, ahol nagyobb a napsütéses órák száma. Kockázatát a szolárium használata is fokozza. Az epidemiológiai adatokon kívül in vitro vizsgálatok és állatkísérletek is bizonyítják, hogy az UV sugárzás komplett karcinogén: mutációkat idéz elő, aztán elősegíti a mutáns sejtek túlélését és proliferációját, ugyanakkor gyulladáskeltő és immunszuppresszív hatású (2).
Az UV sugárzás fajtái
Az ablaküveg által kiszűrt, 280−320 nm hullámhosszúságú UVB sugárzás direkt DNS-károsító és mutációt előidéző hatású. Ez az UV felelős a lebarnulásért és a napégésért, de a D-vitamin-szintézis is ugyanennek köszönhető. Bár az UV spektrumnak csak az 5%-át teszi ki, biológiai szempontból a legaktívabb UV sugárzásnak számít. Jelentős napszaki ingadozást mutat, déli csúcsértékekkel. Ezzel szemben az UVA (320−400 nm) tartomány áthatol az ablaküvegen, és reaktív oxigéngyököket indukál a sejtekben. Mivel ezek a gyökök másodlagosan DNS-károsodást okoznak, az UVA sugárzás is karcinogén. Bár az akut gyulladásért és a napégésért nem felelős, az UVA mélyebbre hatol a bőrben, így elősegíti a bőr fokozott öregedését. Intenzitása a nap folyamán állandónak mondható.
A daganatképződést a környezeti tényezőkön kívül egyéni fogékonyság is befolyásolja. A világos bőrtípusú populációban (kék szem, szőke haj, fehér, napon könnyen leégő, nem barnuló bőr) jóval gyakoribbak a bőrdaganatok, mint a sötétebb bőrű személyeknél. Az egyéni fogékonyságot a bőr pigmenttartalmán kívül a DNS-hiba-javító mechanizmusokban vagy a reaktív gyökök eltávolításában részt vevő fehérjék öröklött vagy szerzett hibás funkciója, valamint a gyökfogó molekulák koncentrációja is meghatározza.
A besugárzás mértékének csökkentése
Teoretikusan az egyre növekvő incidenciájú daganatok primer prevenciójának igen fontos része a bőrt érő UV sugárzás mértékének csökkentése. Ez környezeti, társadalmi és egyéni szokások kialakításával, valamint fényvédők alkalmazásával valósulhat meg. Társadalmi szinten a környezetvédelem a halogénezett szénhidrogének felhasználásának korlátozásával próbálja csökkenteni az UVB sugárzásnak az ózonréteg vékonyodása következtében növekvő mértékét. A meteorológiában az UV indexszel fejezik ki a napfény erythemakeltő, légköri és földrajzi viszonyoktól függő hatását, és ezt a lakosság figyelmeztetésére közzé is teszik a meteorológiai jelentésekben. Egyéni szinten a barna bőr divatja igen meghatározó, bár a napozás és a szoláriumok alkalmazása fokozott UV-terhet jelent. A MM szempontjából, amelyben az UV-nak kb. 65%-os szerepet tulajdonítanak, a gyermekkorban elszenvedett napégéseknek, valamint az intermittáló erős besugárzásoknak van fokozott kockázata, míg a hámdaganatok esetén, ahol kb. 90% a napfény kiváltó szerepe, a daganatok jelentkezése az élet során a bőrt érő napfény összmennyiségével arányos. A napfény UVB-tartalma a déli órákban a legmagasabb, így a kockázat csökkentése szempontjából ebben az időszakban elengedhetetlen a napon tartózkodás minimalizálása, valamint a bőr ruházattal történő védelme (kalap, sapka, hosszú ujjú ruha). Emellett a fényt szétszóró (fizikai) vagy kiszűrő (kémiai) fényvédőket tartalmazó krémek alkalmazhatóak.
A fényvédelem erősségére a fényvédő faktorszáma utal (sun protective factor, SPF). Az SPF az a szám, amely megmutatja, hogy a bőrvörösséget okozó UVB besugárzási idő hányszorosára nő a fényvédő alkalmazása mellett. Európában az UVB ellen 50+ a legmagasabb jelölt SPF. Mivel az UVA is karcinogén, a modern fényvédők UVB és UVA ellen is védenek: a széles spektrumú készítményekben az UVA-védelemnek − a szabályozások szerint – el kell érnie legalább az UVB 1/3-át. A fényvédő hatáserőssége azonban nemcsak a termék fényszűrő képességétől függ, hanem az alkalmazás módjától is (3). Ahhoz, hogy elérjük a gyártó által feltüntetett védelmi erősséget, a fényvédőt megfelelő vastagságú rétegben kell alkalmazni (2 mg/cm2), illetve megfelelő gyakorisággal, ismételten szükséges felkenni. Az elvárt gyakoriság függ a hatóanyag fotostabilitásától, valamint a vivőanyag vízállóságától. A gyakorlatban a tesztelt ideális rétegvastagsághoz képest 20−50%-kal vékonyabban alkalmazzuk, így a fényvédő hatás is eszerint csökken. Gyermekeknél többnyire a fizikai anyagokat (cink-oxid, titán-dioxid) tartalmazó fényvédők az ajánlottak.
A fényvédők Európában kozmetikumoknak minősülnek. Több megbízható minőségű fényvédő is elérhető, amelyek hatóanyag-összetétele, alapanyaga, gyógyszerformája (kenőcs, krém, lóció, hab, színezett, avagy fehér) eltér, lehetővé téve az eltérő indikációk, bőrtípusok és alkalmazási helyek szerinti választást. A legújabb, különösen a daganatképződésre fogékony populáció számára kifejlesztett készítmények aktív hatóanyagot is tartalmaznak, mint például DNS-hiba-javító enzimet vagy gyökfogó molekulákat. Megemlítendő ugyanakkor, hogy a fényvédők alkalmazásának mellékhatása is lehet, például paradox módon fotoszenzitivitást vagy kontaktallergiát okozhatnak.
Bizonyítékok a fényvédők daganatmegelőző hatására
Az a tapasztalat, hogy állatkísérletben a fényvédők csökkentik az UV által okozott erythemát és p53 mutációt, továbbá gátolják az adaptív immunitás UV okozta csökkentését is. A fényvédő humán vizsgálatban is csökkentette a DNS-léziók számát (4). Több humán vizsgálat is bizonyította, hogy a fényvédő használata − dózis (SPF és alkalmazási vastagság) függvényében − csökkentette az újonnan kialakuló precancerosus AK számát, és fokozta a meglévők regresszióját. Továbbá, a fényvédő rendszeres használata csökkentette az SCC számát, de a BCC-ét nem. A transzplantált, tartósan immunszupprimált egyének esetében a bőrdaganatok kifejlődésének rizikója magasabb, mint az átlagpopulációban. Azoknál, akik kontrollált körülmények között széles spektrumú fényvédőt használtak, csökkent az SCC megjelenése. A tanulmányok igazolták, hogy az immunszupprimáltak körében ma már elengedhetetlen a fokozott fényvédelem. Ezeket a betegeket külön képzésben részesítjük a helyes fényvédelmi szokásokról, valamint a fényvédő használatáról, és mellette szoros beteggondozást végzünk (5). Az anyajegyek magas száma fokozott MM-kockázatot jelent. Kontrollált vizsgálatban gyermekek esetében a fényvédő alkalmazása csökkentette a naevusok számát. Egy másik tanulmányban a szigorú fényvédelem a MM megjelenését is csökkentette (6). Bár a fényvédők szerepe a bőrdaganatok prevenciójában széles körben elismert (7, 8), egy, a napokban megjelent metaanalízis nem tudta statisztikailag megerősíteni, hogy az átlagpopulációban a fényvédők rutinszerű alkalmazása jótékony hatású lenne a daganatok kialakulására (9). Ez azonban nem a fényvédelem szükségtelenségét veti föl, hanem a helyes alkalmazás oktatásának fontosságát támasztja alá.
A bőrgyógyászokat gyakran éri az a vád, hogy a túlzott fényvédelem ajánlásával csökkentik a lakosság D-vitamin-ellátottságát, és ezzel egyéb, a bőrdaganatoknál súlyosabb kedvezőtlen következményeket (belső szervi daganatok, kardiovaszkuláris betegségek stb.) idéznek elő. Fontos tudni, hogy a D-vitamin-termelődéshez elegendő az alkarok és az arc 15−20 perces nyári napfénybesugárzása. A vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a D-vitamin-szint a fényvédőket körültekintőbben használó populációban sem csökkent. Továbbá, mivel a lakosság nagy részének D-vitamin-ellátottsága nem kielégítő, az intenzív fényvédelem mellé a bőrgyógyász mindig ajánl D-vitamin-pótlást is (10).
A jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján a bőrdaganat-kockázat (ami a fehér bőrű, egyre idősödő populációban jelentősen növekszik) megfelelő fényvédelem alkalmazásával sikeresen csökkenthető.
Irodalom
- Leiter U, Eigentler T, Garbe C. Epidemiology of skin cancer. Adv Exp Med Biol 2014;810:120−140.
- Martens MC, Seebode C, Lehmann J, et al. Photocarcinogenesis and Skin Cancer Prevention Strategies: An Update. Anticancer Res 2018;38:1153−1158.
- Petersen B, Wulf HC. Application of sunscreen--theory and reality. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2014;30:96−101.
- Olsen CM, Wilson LF, Green AC, et al. Prevention of DNA damage in human skin by topical sunscreens. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2017;33:135−142.
- Gellén E, Papp BG, Janka EA, et al. Comparison of pre- and post-transplant sun-safe behavior of kidney transplant recipients: What is needed to improve? Photodermatol Photoimmunol Photomed 2018 Mar 24. doi: 10.1111/phpp.12387. [Epub ahead of print]
- Green AC, Williams GM, Logan V, et al. Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol 2011;29:257−263.
- Young AR, Claveau J, Rossi AB. Ultraviolet radiation and the skin: Photobiology and sunscreen photoprotection. J Am Acad Dermatol 2017;76:S100−S109.
- Iannacone MR, Hughes MC, Green AC. Effects of sunscreen on skin cancer and photoaging. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2014;30:55−61.
- Silva ESD, Tavares R, Paulitsch FDS, et al. Use of sunscreen and risk of melanoma and non-melanoma skin cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Dermatol 2018 Apr 5. doi: 10.1684/ejd.2018.3251. [Epub ahead of print]
- Holman DM, Berkowitz Z, Guy GP Jr, et al. The association between beliefs about vitamin D and skin cancer risk-related behaviors. Prev Med 2017;99:326−331.
