hirdetés
2019. szeptember. 18., szerda - Diána.

A prosztatarák szűrése: a U.S. Preventive Services Task Force ajánlása

A prosztatarák a nem bőr eredetű daganatok közül a leggyakrabban diagnosztizált tumor az Egyesült Államokban, melynek teljes élettartamra számított kockázata a jelenlegi becslések alapján 15,9%. A prosztatarák az esetek többségében kezelés nélkül is jó prognózisú betegség, bár egyes esetekben agresszív lefolyást is mutathat.

hirdetés

A prosztatarák okozta halálozás élethosszra számított kockázata 2,8%. E tumortípus az 50 évesnél fiatalabbak körében ritka, és kevés az a beteg, aki 60 éves kora előtt hal meg prosztatarák következtében; a prosztatarákban meghalt betegek 70%-a kerül ki a 75 év feletti korosztályból.

 

Felismerés

A prosztatarák szűrésére jelenleg érvényben lévő ajánlások mindegyike tartalmazza a szérumból történő PSA-meghatározást; egyéb módszerek (pl. rektális digitális vizsgálat, ultrahangvizsgálat) csak opcionálisan szerepelnek ezekben az útmutatókban. Meggyőző bizonyítékaink vannak arra nézve, hogy a PSA-mérésen alapuló szűrőprogramok sok esetben tünetmentes prosztatarákra derítenek fényt. Az is igazoltnak látszik, hogy a PSA-érték alapján prosztatarákosnak talált betegek jelentős hányadánál a betegség egyáltalán nem vagy csak olyan lassan progrediál, hogy a beteg teljes életében mindvégig tünetmentes marad. Ezekre a szituációkra használják a „túldiagnosztizálás” vagy „pszeudodiagnózis” kifejezéseket. A túldiagnosztizált esetek aránya a biopsziák számának emelkedésével párhuzamosan növekszik. A túldiagnosztizálás aránya függ a diagnózis felállításakor várható élettartamtól is: a rákbetegség diagnózisa nagyobb eséllyel minősül túldiagnosztizálásnak azoknál a férfiaknál, akiknek várható élettartama krónikus betegségüknél vagy életkoruknál fogva rövidebb. Egy szűrővizsgálati vagy terápiás program kapcsán nem könnyű pontosan meghatározni a túldiagnosztizálás nagyságát, de az erre vonatkozó két legnagyobb vizsgálat 17% és 50% közötti értékben adja meg azt a prosztatarák szűrésére vonatkozóan.

A korai felismerésnek a klinikai kimenetel javításában betöltött szerepe közismert, ugyanakkor a PSA-mérés esetében viszonylag nagyarányú álpozitív eredmények felesleges félelmet és szorongást kelthetnek a betegekben, és szükségtelen kivizsgálás és kezelés kiindulópontját képezhetik. A prosztatarák terápiájával összefüggésben vizelettartási zavarok és erektilis diszfunkció léphet fel, e szempontból sem közömbös, hogy csak azokban az esetekben induljon kezelés, amikor ebből a beteg valóban profitál.

Meggyőző bizonyítékok szólnak amellett, hogy a prosztatarák PSA-meghatározáson alapuló szűrése esetén a túldiagnosztizálás valós és jelentős probléma.

 

Klinikai megfontolások

Bár a szakmai szervezetek nem támogatják azon szűrővizsgálatok alkalmazását, melyek kapcsán az előnyök nem múlják felül a kockázatokat, látható, hogy a PSA-mérést még napjainkban is széles körben végzik a mindennapi gyakorlatban a prosztatarák szűrésére, melyet a férfiak jelentős része kér orvosától, illetve az orvosok jelentős része ajánlja fel betegeinek. Mindezek fényében az orvosnak nem lenne szabad felajánlania a PSA-meghatározást, kivéve azokat az eseteket, amikor a beteg preferenciái alapján közösen hozzák meg az erre vonatkozó döntést, és a beteg teljes körű tájékoztatást kap a módszer előnyeiről és veszélyeiről. A közösségi alapú, illetve a munkáltató által felajánlott PSA-szűrés gyakorlatával szakítani kell. A PSA-alapú szűrés elsődleges célja azon férfiak azonosítása, akiknél a kezelés csökkenti a morbiditást és mortalitást. A vizsgálatok szerint az ilyen betegek aránya legalábbis meglehetősen kicsi, és a PSA-alapú szűrésnek az Egyesült Államokban jelenleg alkalmazott szemlélete több kárral, mint haszonnal jár a szűrésre került populáció számára. A pozitív és negatív aspektusok közötti egyensúlyon javítani lehetne azzal, ha a szűrésbe csak a prosztatarák okozta halálozás szempontjából nagy kockázattal rendelkező férfiakat vonnák be, ám a jelenleg rendelkezésre álló vizsgálatok alapján nem vonhatók le végleges következtetések arra vonatkozóan, hogy a szűrés e populációra szűkítése nagyobb abszolút vagy relatív haszonnal járna-e. A szűrési intervallum megnyújtása talán anélkül csökkenthetné az ártalmakat, hogy jelentősen befolyásolná a prosztatarákos mortalitásra gyakorolt hatásokat. Az erre vonatkozó egyetlen vizsgálat szerint a 2−4 évente elvégzett szűrés általában még előnyösen befolyásolja a prosztatarák-specifikus halálozást. A diagnosztikus és terápiás ártalmak mérséklésének másik lehetséges módszere, ha magasabb értékben jelöljük ki azt a PSA-küszöböt, aminél már döntést kell hozni biopszia végzéséről vagy kezelés indításáról. Megint másik lehetőség, ha csökkentjük azon betegek számát, akiknél már a diagnózis felállításakor aktív kezelést kezdünk. Alternatív stratégia lehet a rektális digitális vizsgálat rendszeres elvégzése is.

 

A betegpopuláció kiválasztása, szűrővizsgálati módszerek

A mostani ajánlás az Egyesült Államok átlagnépességére vonatkozik. A prosztatarák kialakulása szempontjából az idősebb kor a legjelentősebb kockázati tényező. Azonban sem a szűrővizsgálati, sem pedig a terápiás vizsgálatok nem igazoltak előnyt a 70 évesnél idősebbek körében. Minden korcsoportra igaz, hogy a fekete bőrű, illetve a prosztatarák szempontjából pozitív családi kórelőzménnyel rendelkező betegek csoportjában nagyobb a prosztatarák előfordulásának esélye. Ugyanakkor a benignus prosztata-hyperplasiát nem sorolják a prosztatarák rizikófaktorai közé.

Az 50 és 74 év közötti férfiak bevonásával végzett, PSA-mérésen alapuló szűrést öt önálló, véletlen besorolásos vizsgálatban elemezték. Nem volt egységes, hogy az egyes vizsgálatokban egyszeri vagy sorozatos PSA-meghatározásra került-e sor, illetve eltérőek voltak a PSA-határértékek és a kiegészítő vizsgálatok (pl. rektális digitális vizsgálat, transzrektális ultrahangvizsgálat) is. Azokat a szűrőprogramokat, melyek nem foglalnak magukban PSA-mérést, még nem elemezték megfelelően kontrollos vizsgálatokban.

A PLCO vizsgálat 11,5 év és 13 év elteltével a prosztatarák okozta halálozás nem szignifikáns mértékű emelkedését jelezte az évente szűrt csoportban; az eredmények következetesen a szokványos gondozásban részesült csoport előnyét tükrözték.

Az ERSPC vizsgálat 55 és 69 év közötti résztvevőinek előre eltervezett alcsoportelemzése a prosztatarákos mortalitás szempontjából 0,80-os relatív kockázatot mutattak (95% CI, 0,65–0,98) a szűrővizsgálatra került férfiak csoportjának mediánértékben 9 éves utánkövetése alapján, és hasonló következtetésekre jutottak 11 év elteltével is (RR 0,79; 95% CI, 0,68–0,91). Az ERSPC vizsgálatban részt vevő 7 centrum közül mindössze 2 országból (Svédország és Hollandia) számoltak be a prosztatarák okozta halálozás szignifikáns mértékű csökkenéséről 11 év elteltével. Egyik vizsgálat kapcsán sem tettek közzé adatokat olyan tényezőkkel kapcsolatosan, mint például az életkor, a vizsgálóhelyre vagy a vizsgálati protokollra vonatkozó adherencia, az utánkövetés időtartama, a PSA küszöbértéke vagy a vizsgálatok közötti időintervallum, melyek egyértelműen magyarázatot adhattak volna, hogy a mortalitás miért javult nagyobb mértékben Svédországban és Hollandiában, mint a részt vevő többi európai államban vagy az Egyesült Államokban (PLCO vizsgálat).

 

Az ajánlások és bizonyítékok összegzése

A USPSTF a prosztataspecifikus antigén (PSA) meghatározásán alapuló prosztatarákszűrés ellen foglal állást.

Forrás: Moyer VA, et al. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2012;157:120–134.

Dr. S.I.
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

Mondhattok bármit, hogy ki miért landolt az akut betegellátásban, vagy akár a sürgősségi betegellátásban, de a választ mindannyian tudjuk: A Vészhelyzet című tévésorozat sodorta a mi generációnk tekintélyes részét erre a pályára.

Hús  //  Alimento

Kedves növényevő embertársaink rendszeresen felhívják a figyelmemet arra a tényre, hogy a WHO szerint a húsevés a mindmeghalás egyik fontos oka, nevezetesen is rákot kelt.