A kolorektális rák minimálisan invazív terápiája

A Diagnostic and Therapeutic Endoscopy című szaklap cikkében Jonah Cohen, a Harvard Medical School gasztroenterológusa foglalta össze az endoszkópos szubmukóza-disszekció (ESD) szerepét a kolorektális rák minimálisan invazív terápiájában (A Novel Opportunity in Minimally Invasive Colorectal Cancer Therapy: Defining a Role for Endoscopic Submucosal Dissection in the United States).

A kolorektális rák a harmadik leggyakoribb rákféleség az Egyesült Államokban mind a férfiak, mind a nők körében, valamint a tumoros halálozás második leggyakoribb oka. Az ESD fejlett, innovatív endoszkópos technológia, ami igen gyorsan a felszínes gasztrointesztinális neoplazmák standard kezelési módjává fog válni a technikailag fejlett ázsiai országokban, így Japánban, valamint hamarosan forradalmasítja a korai stádiumú rákok kezelését az USA-ban is.

Az ESD-t eredetileg a korai stádiumú gyomorrák kezelésére fejlesztették ki, a vastagbéltumorok terápiájában az elmúlt évek során kezdték alkalmazni. A konvencionális endoszkópos kimetszéshez képest az ESD előnye, hogy segítségével a tumormérettől függetlenül en bloc rezekciót lehet végrehajtani, ami precízebb hisztológiai diagnózishoz, valamint jobb gyógyulási eredményhez, a hosszú távú utánkövetés szerint alacsonyabb kiújulási rátához vezet; az 5 éves összegzett/betegségspecifikus  túlélés nagyobb mint 95%, a helyi kiújulás aránya 1%. Elvégzésének feltétele az alkalmas betegek – akiknél a nyirokcsomóáttét esélye nullához közeli - pontos kiválasztása. Az ESD nehéz technika, a szakemberek képzését ki kell dolgozni, és a korai stádiumú kolorektális rák prevalenciájának meghatározása után létre kell hozni a kellő számú központot, ahol minden orvos, aki használja az ESD módszerét, kellő mennyiségű pácienst láthat el, így a betegek hozzájuthatnak a legbiztonságosabb, leghatékonyabb kezelési módhoz, ami ezen felül a legnagyobb költséghatékonyságot is biztosítja.

Sok szakember szerint az ESD át fogja venni a kolektómia helyét a nyirokcsomóáttét-mentes kolorektális epiteliális neopláziák kezelésében. Egy közelmúltban végzett japán tanulmány összehasonlította az intramukózális, illetve a minimálisan szubmukózába terjedő invazív kolorektális rák ESD révén történő kezelését a T1 beosztású kolorektális rák laparoszkópos kolektómiával történő kezelésével (Kiriyama, Y. Saito et al., Comparison of endoscopic submucosal dissection with laparoscopic-assisted colorectal surgery for early-stage colorectal cancer: a retrospective analysis). Az eredmények szerint nyirokcsomóáttét-mentes esetekben ESD használata esetén kevesebb a komplikáció, valamint több az en bloc és kuratív rezekció. Az Endoscopy című szaklapban megjelent tanulmányhoz társuló szerkesztőségi közlemény kijelenti: „Szégyen, hogy világszerte a vastagbél és a végbél korai, csak a mukózára kiterjedő rákjában szenvedő betegek laparoszkópos, sőt nyílt hasi műtétnek vannak kitéve. Így pazaroljuk az egészségügyre költhető erőforrásokat, sőt a beteg sem kapja meg a számára optimális terápiát. Arra van szükség, hogy a sebészek és gasztroenterológusok körében elterjedjen az ESD használata, és a betegek megkapják a legjobb terápiát.”

Az USA-ban több ok is hátráltatja ezt a folyamatot: az ESD kivitelezésének szakértelem-igénye, a szakértelem megszerzéséhez szükséges viszonylagosan hosszú idő, az ESD időigényessége, a gyomorrákok alacsony száma – hiszen a gyomorrák kezelése során a legkönnyebb és legbiztonságosabb megtanulni az ESD technikáját, a vérzéses szövődmények, illetve a perforáció kockázata, a finanszírozási protokollok hiánya.

Az ESD-re alkalmas betegek kiválasztásának szempontjai megegyeznek a nyirokcsomóáttét-mentes kolorektális rák identifikálásának szempontjaival, amelynek óriási szakirodalma van. Az endoszkópiás képen, a kromoendoszkópián és a nagyító endoszkópián alapuló kritériumrendszerek – Haggitt, Paris, Vienna, Kudo – alkalmasak a tumor invazivitásának megítélésére. E rendszerek predikciós értékét fokozhatjuk endoszkópos ultrahang segítségével.

A kolorektális ESD indikációi

A Colorectal ESD Standardization Implementation Working Group ajánlása szerint azok a nagy méretű léziók is megoperálhatók ESD-vel, amelyek en bloc endoszkópos mukóza-rezekciója problémákba ütközik, pl. laterális terjedésű, nongranuláris típusok, továbbá használható az ESD olyan karcinómáknál, amelyeknél 1000 mikronnál kisebb a szubmukóza-infiltráció, V_I  típusú pit pattern vagy nagy depresszált típusú lézió, illetve karcinóma-gyanús nagy elevált lézió esetén. ESD indikációját képezi a biopszia következtében kialakult mukózális lézió fibrózissal, a krónikus gyulladásokban, így pl. colitis ulcerosa-ban kialakuló sporadikus tumorok, az endoszkópos rezekció után megmaradt reziduális karcinóma (amennyiben az egyéb, említett feltételeknek eleget tesz).

Összefoglalás

Az ESD a sebészeti módszer fontos, szervkímélő alternatívája, ami a jövőben a kezelés standard módszerévé fog válni; az ESD a megfelelően kiválasztott betegek esetében a szuperficiális gasztrointesztinális neoplazmák kezelésének leghatékonyabb és legköltséghatékonyabb módja. A gondos betegszelekció (azon betegek kiválasztása, akiknél nulla a nyirokcsomó-metasztázis esélye) alapvető az ESD sikeréhez, ezért az endoszkopizálók képzése kiemelten fontos a preoperatív tumorklasszifikáció és a kromoendoszkópia területén.