Ismét a fizetések

Ahogy már mondtam, a jó orvosok fizetése kétségbeejtően alacsony, a rosszaké viszont nevetségesen magas, pont annyival magasabb a kelleténél, mint amennyit havonta hazavisznek. Ha tetszik, ha nem, ez egy bináris kérdés: vagy jó orvos valaki, vagy nem, és akkor menjen és keressen más munkát. A betegek szinte fenntartás nélkül a kezelőorvos kezébe teszik le – szó szerint – életüket és vérüket, ami olyan felelősséget ró a kezelőre, amivel tilos visszaélni.

Az orvos és orvos közötti szaktudás eltéréseivel tisztában van a szakma is, de mindezidáig a félreértelmezett kollegialitásra hivatkozva elszabotált minden olyan felülről, alulról, oldalról jövő kezdeményezést, amely a helyzetet akár csak feltárni próbálta volna. A kifelé hangoztatott vélemény szerint mindenki jó, vagy ha nem is tökéletes, mindenesetre elfogadható színvonalú munkát végez. Ha bármelyik beteg felkeres egy orvost korábbi leletekkel, az első kérdés arra vonatkozik, kinél volt az illető, vagy hol adták a korábbi diagnózist. Az esetek nagyon nagy hányadában azonnal megismétlik ugyanazt a vizsgálatot, vagy konzultálni hívják azt a kollégát, akiben megbíznak, mert az "előző" kolléga véleményét, azaz szakértelmét nem fogadják el. Egykor, gyakorló patológus koromban az X klinika Y osztályáról érkezett kórlapokat szinte el sem olvastuk, mert nagy eséllyel marhaságokat tartalmaztak.

Ez így nagyon nincs rendben, mihamarabb választ kell adni arra kérdésre, hogy ki a jó orvos. Amennyire egyszerű ezt a problémát felvetni, olyan nehéz rá a választ megadni. Természetesen illúzió azt feltételezni, hogy azonnal, egy lépésben el lehet jutni a célig, és az is irreális, hogy minden szakmában és minden orvosról lehessen véleményt mondani. Vannak olyan területek, ahol ez viszonylag egyszerű, máshol pedig szinte lehetetlen. A számonkérhetőség és a minőség kérdése világszerte rengeteg embert érdekel, és a szakirodalom is bőséges, vannak követendő és elkerülendő példák is. A lényeg, hogy el kell fogadni a variancia tényét, és ha lépésenként is, de el kell indulni valamerre.

Sokszor a "jót" nehéz definiálni, ellenben a "rosszat" sokkal könnyebb. Popper Péter hangoztatta számtalanszor, hogy azt ugyan nem tudjuk az egyetemi felvételinél megmondani, kiből lesz jó orvos, de azt igen, hogy kiből nem. Vannak példák a világban, hogy a felvételi tárgyak szimpla számonkérése mellett legalább hasonló súllyal figyelik a jelentkezők pszichológiai alkalmasságát is, és a kettő együtt számít a végső döntésben. A gyakorlat átvétele nem kerülne szinte semmibe sem, bezzeg mennyit spórolnánk később.

A minőségi munka mérésére, követésére a technológia is számos olyan eszközt képes adni a döntéshozók kezébe, amelyek akár öt évvel ezelőtt is elképzelhetetlenek voltak, de ez már a következő eszmefuttatás tárgykörébe tartozik.

Rafael Nadal és Roger Federer

Ha bárkit, aki konyít a teniszhez, megkérdezik, hogy ki a világ jelenlegi legjobb teniszezője, akkor gondolkodás nélkül rávágja, hogy Rafael Nadal, esetleg Roger Federer. Hogy miért ők ketten, azt nem kell különösebben magyarázni; az, hogy miként lettek azzá, már sokkal érdekesebb.

  Tehetségesek, rengeteget gyakoroltak és jókor voltak jó helyen. Rengeteg olyan orvos van, aki tehetséges, rengeteget gyakorolt (tanult), és jókor volt jó helyen, mégsem tudjuk megmondani még azt sem, hogy ki Magyarország legjobb sebésze, nemhogy a világé. Sőt, még azt sem tudjuk, hogy Kovács doktor jó sebész-e, vagy sem. Nemcsak azért, mert az orvosok számára nem rendeznek olyan versenyeket, amelyeken bizonyítani tudnák képességeiket, hanem azért sem, mert az orvoslásban kétségbeejtő a feedback, a visszajelzés hiánya. Ha Nadal üt egy tenyerest, arról azt is tudja, hova akarta ütni, azt is, milyen erővel ütötte meg, de ami legfontosabb, azt is tudja, hova ment. Ott vannak a vonalak, ahhoz tud viszonyítani. Ha nem úgy sikerült, ahogy szerette volna, van lehetősége addig gyakorolni, míg olyan biztos lesz az ütése, amennyire csak a képességeiből futja. Mindig van feedback. Lehet teniszezni felfestett vonalak nélkül is, de nincs értelme.

Az orvoslás ehhez képest olyan, mintha majdnem minden ütés után lekapcsolnák a csarnokban a világítást egy olyan pályán, ahol még a vonalak is csak nagyjából vannak felfestve, illetve össze-vissza van csíkozva a pálya. Ha egy háziorvos felír egy gyógyszert a betegének és ellátja utasításokkal, akkor azt a páciense vagy érti, vagy nem, a gyógyszert vagy kiváltja, vagy nem, vagy beszedi, vagy nem. Vagy betartja az instukciókat, vagy nem, vagy szed mellé mást, vagy nem, vagy elmegy másik orvoshoz egy másik gyógyszerért, vagy nem, és ha netalán meggyógyul, akkor nem tudjuk, hogy attól, amit kapott, vagy mástól. Ha netalán nem gyógyul meg, arról sincs még lövésünk sem, esetleg csak akkor, ha visszamegy a rendelésre. A patológus, ha kiad egy szövettani diagnózist, aminek alapján a beteget kezelik, a legtöbb helyen csak akkor kap visszajelzést a kezelés eredményességéről, ha aktívan kergeti az információkat; nincsenek meg a rendszerben azok az automatizmusok, amelyek alapján saját maga is tudná adjusztálni a "tenyeresét".

A szakmai zsargon szerint "outcome"-nak, kimenetelnek nevezzük a kezelések eredményességét, amelyek valójában az orvosi minőségi munka legfontosabb mutatói. Minden ellátó rendszernek a végletekig el kellene mennie azért, hogy olyan visszajelző rendszereket alakítson ki, amelyek alapján meg lehet tudni, hogy mit csináltunk jól és mit rosszul. Természetesen ezek kialakítása nem pofonegyszerű, de nem is lehetetlen. Természetesen nem lehet minden kimenetelt figyelni, és nem is kell rá törekedni. Minden területen találhatók azonban olyan indikátorok, melyek vagy már meg is vannak, vagy viszonylag egyszerűen megteremthetők. Csak el kell kezdeni ezek szisztematikus használatát, és máris óriási reformot hajtottunk végre.

To screen or not to screen, that is the question

Azt, hogy az egészségügy kiemelten veszélyes üzem, részben az magyarázza, hogy a beteg az beteg. Van emellett egy másik óriási probléma is, mégpedig az, hogy a nem beteget is beteggé tesszük, és nem úri kedvünkben, hanem azért, mert tökéletlenek a vizsgálati módszereink. A fals pozitív esetekről van szó, azokról, amikor csak azt hisszük, hogy a betegnek van valami baja, noha nincs, és az ilyen esetek nagyságrendekkel gyakoribbak, mint sokan hiszik.

Ha van egy olyan diagnosztikai eljárás, amelyik, teszem azt, 98 százalékos pontosságú, és az a betegség, amelyiknek a teszt a kimutatására szolgál meglehetősen ritka – legyen mondjuk ezer vizsgáltból egy a valójában beteg –, akkor annak az esélye, hogy a beteg tényleg beteg legyen, ijesztően alacsony, alig 5 százalék. Sajnos az állítás mögötti matek nagyon egyszerű és könnyen bizonyítható, a következményei viszont meglehetősen kellemetlenek: az ellátó rendszerben található betegnek tartottak jelentős hányada azért van ott, mert orvoshoz ment, noha semmi baja...

Szűrő- és szűrővizsgálat között óriási a különbség: van olyan, aminek nagyon is van értelme, mert a fals pozitivitás következményei nem számottevőek (például a látás- és hallásvizsgálatok), vannak viszont olyan szűrések, melyek puszta léte is megkérdőjelezhető a fentiek ismeretében. Sajnos ez utóbbiak közé tartozik a mammográfiás mellrákszűrés is.

A probléma fontosságára való tekintettel szó szerint idézem a világszerte elismert, független – ha tudnák, hogy az egészségügyben ez milyen óriási szó és mennyire ritka – és mértékadónak tartott Cochrane Collaboration véleményét a mammográfiás szűrésről:

"... tíz év alatt minden 2000 rendszeresen szűrt nőből egynek hosszabbodik meg az élete a szűrésnek köszönhetően. Emellett azonban 10 egészséges asszonyt, akiket egyébként nem kezeltek volna, emlőrákosnak diagnosztizálnak, és ekként kezelnek. Továbbá több mint 200 asszony több hónapos pszichés stressznek van kitéve, míg be nem bizonyosodik, hogy a leletük fals pozitív.

Mindezek alapján nem eldönthető, hogy a szűrés nem jár-e több bajjal, mint amennyi nyereséget hoz. A szűrésre hívott asszonyokat mind a szűrés előnyös, mind pedig káros hatásairól részletesen tájékoztatni kell..."

Tetszettek ilyesmiről hallani? Az általam megkérdezettek közül még senki sem. Ez önmagában is elég nagy baj, de az még nagyobb, hogy a szakmai protokollok sem hiszem, hogy a helyén kezelik a kérdést. Biztosan nem tudok mindenről, és őszintén remélem, hogy csak a kivételeket találtam meg, de sehol nem láttam azt a szigorú diagnosztikus algoritmust, ami a fals pozitív esetek kizárásának az egyedüli módja.

Atomizálni

Milyen a jó egészségügy? – kérdezi a tévében az aktuális döntéshozót a riporter. Ő erre elkezd lózungokat és közhelyeket mondani, a riporter pedig zárszóként megjegyzi, hogy bárcsak így lenne. Ha meg is köveznek érte, szerintem már a kérdés is hülyeség. Az egészségügy annyira összetett, hogy a "jót" nem lehet definiálni, megcsinálni pedig végképp nem, és nem is kell rá törekedni. Nincsenek bevált receptek, univerzálisan adaptálható nemzetközi modellek, és arra sincs garancia, hogy ami eddig működött, az a jövőben is fog.

Sokkal hasznosabbnak tartanám, ha inkább azzal foglalkoznánk, mitől lehet az ellátás jobb, mint volt. Nem az üdvözítő "jó", hanem csak "jobb". Azt nem lehet megmondani, milyen a jó egészségügy, de azt igen, hogy mitől jó egy belgyógyászati osztály, hogy mitől és mennyire sikeres egy prevenciós program, hogy a házi gyermekorvosi praxisban mi kell ahhoz, hogy jól menjen a munka és így tovább.... Sokkal egyszerűbb és átláthatóbb kis részekre bontva definiálni azt a néhány paramétert, amiken változtatva van esély a jobbításra, mint a nagy egészet megcélozni. A feladat végrehajtásáért felelősek is, az a nagy tömeg, akiktől minden változtatás sikere függ, sokkal inkább motiválhatók és számon kérhetők, ha emberi léptékű feladatot kapnak, mint ha egy soha ki nem próbált és bizonytalan kimenetű folyamatért felelnek. Legyenek emberek, akik figyelnek a koordinációra, biztosítják a visszajelzéseket, és felelősek azért, hogy a pénz, paripa, fegyver arra menjen, amire szánták. Néha meg kell állni, meg kell nézni, hova jutottunk, módosítani, majd menni tovább. Ha a minisztérium ezt a folyamatot tudná katalizálni, sokkal többet segítene, mint az SZMSZ megírásával és a patikalapítási tilalom ideiglenes bevezetésével.

Nemzeti erőforrások

Nemrégiben beszélgettem néhány felelős egyetemi vezetővel, akiket úgy ismertem meg, mint akik szívesen mennek a minimumnál néhány lépéssel tovább, és felelősnek érzik magukat a köz dolgaiért is. Természetesen "szakpolitizáltunk" – ha van ennek a szónak egyáltalán értelme –, és egy rettentő fontos dologra hívták fel a figyelmem, valamire, ami szinte mindennél fontosabb.

Az egyetemi és kórházi vezető kádereknek három nagy halmaza van: vannak azok, akik foggal-körömmel ragaszkodnak ahhoz, hogy az égadta világon semmi se változzon. Ők a Betonozók. Sokan vannak, nagyon sokan, magas pozíciókban is. Vannak a Fáradtak, azok, akik valamikor szívesen lendítettek volna a dolgokon, de már feladták. Nem feltétlenül a pénztelenség, hanem a sok butaság és átgondolatlanság, illetve a Betonozókkal folytatott harc miatt. Végül vannak a fiatalok, az Önzők. A most a tűz közelébe került generáció sok esetben sokkal rosszabb, mint a Betonozók. Ambiciózusak, okosak, ügyesek, és a saját érdekeiken kívül nem érdekli őket senki és semmi sem. Szinte hiányoznak az Optimisták, és elvétve akadnak csak Jószándékúak, akik jogosítvánnyal, ésszel és vezetői képességekkel egyszerre rendelkeznek, és a "beteg érdeke" kifejezést nem csak akkor használják, ha plusz pénzre van szükségük. Ebből a hozott anyagból kell dolgozni, ez a jelenleg rendelkezésre álló erőforrás, és tőlük, nem pedig a minisztériumtól függ, milyen lesz az egészségügy jövője.

Ha ez nem változik, és nem keletkezik a változtatások szükségességét felfogni képes, azzal egyetértő és a sikernek esélyt adó jelentős nagyságú kritikus tömeg a perifériákon, nem lesz semmilyen reformból semmi sem, akárhonnan fújják is a passzátszelet.

Zárszó

Ne tessék félreérteni, nem vonom kétségbe, hogy a minisztériumok költségvetéssel kapcsolatos feladatai fontosak, és azt sem, hogy makroszinten is lehet javulást elérni. De hiába kiváló az Olimpiai Szövetség, a meccset Kemény Dénes és a csapata nyeri meg, vagy veszíti el a medencében.

A cikk elejét itt, a második részt pedig itt olvashatja!

Véleményét a  This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.  címre várjuk!