Erkölcsi felelősség az egészségügy reformja

„A tárgyak azért vannak, hogy használjuk azokat, az emberek pedig azért, hogy szeressük őket. A világgal azért van baj, mert a tárgyakat szeretjük és az embereket használjuk.” – idézett egy közösségi oldalról dr. Gilly Gyula, egészségpolitikai szakértő, aki ebben látja az egészségügyi rendszer jelenlegi állapotának okát. Elmondta, a társadalmi egyenlőtlenségek a társadalom egészét penetrálják, és egy országon belül nemcsak a szegényekre, hanem a gazdagabbak életminőségére is rossz hatással vannak, bármennyi is az egy főre jutó GDP egy adott társadalomban. Ezért nem a GDP növelésére, mint inkább a javak igazságos elosztására kell koncentrálni. Az egészségügy megfelelő finanszírozása politikai döntés kérdése, azaz, hogy az állam mennyit hajlandó az adófizetőktől beszedett pénzből a saját polgáraira költeni. Mindezt a mindennapi realitás talaján is körbejárta a konferencia többi előadója.

A háziorvosok nyújtsanak definitív ellátást – fogalmaz évtizedek óta a szakpolitika, csak éppen egyelőre nem határozták meg ezt a fogalmat – mondta előadásában a háziorvosi rendszer történetét 1992-től áttekintő dr. Balogh Sándor, az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH) Alapellátási és Ellátás-szervezési Főosztályának vezetője. Az alapellátási rendszeren, amelyet már a 2007-11 közötti, „leszálló ágban” is a kesze-kusza betegutak jellemeztek, máig nem sikerült érdemben javítani, szakmai-, humánerőforrás- és információhiány jellemzi. Az egészségpolitika hiába tesz kísérleteket a változtatására, támogatva a praxisváltást és a praxisvásárlást, nem tudja érdemben növelni a fiatalok belépést a rendszerbe, jelenleg mindössze 34 fő a 35 év alatti háziorvosok száma, a derékhadat a 35-60 év közöttiek teszik ki. Balogh Sándor szerint ezen a háziorvosi életpályamodell bevezetésével, a medikusok pályaorientációs ösztöndíjának bevezetésével, a rezidensképzés ideje alatt több gyakorlati és kevesebb elméleti ismeret átadásával lehetne változtatni.

Át kell gondolni az önkormányzatok szerepét is az alapellátásban, és elgondolkodni a fokozott állami szerepvállaláson. Nem a tartósan betöltetlen praxisok feltöltésével – ebből jelenleg 243 van az országban – kellene kísérletezni, hanem az életképtelen, 1000 fő alatti körzetek fenntartásáról kéne letenni. Ez utóbbi kijelentéssel egyetértett dr. Selmeczi Kamill, az Alapellátó Orvosok Országos Szövetsége (FAKOOSZ) elnöke is, elismerve, jelentős és gesztusértékű kormányzati intézkedések egyaránt történtek az elmúlt években; utóbbiak közé tartozott például a főorvosi cím használatának megadása a húsz éve praktizáló alapellátóknak, bár ennek nyilvános, dokumentált elismerése mind a mai napig nem történt meg. Az érdekvédelmi szervezet vezetője diszkriminatívnak tartja a kórházi szférában dolgozó és a háziorvosok fizetése közötti különbséget, ami még nagyobb lett a szeptemberben életbe lépő orvosi bértábla bevezetésével. Az alapellátóknak legalább a kórházi szakorvosi, de inkább annál magasabb fizetést kell biztosítani – vélte.

Forrásbővítést kérnek, többletfeladatot nem – mondta a tízmilliárd forintos többletfinanszírozás kiosztása kapcsán. Erre reflektálva az interaktív előadásban partnerként a FAKOOSZ elnöke mellé rendelt dr. Papp Magor egy felmérésre hivatkozva elmondta, a háziorvosok 40 százaléka a jelenlegi finanszírozás keretein belül is hajlandó lenne felmérni a praxisába tartozó betegei egészségi állapotát. Az Alapellátás-fejlesztési Modellprogram (Svájci projekt) szakmai vezetője szerint nemcsak a praxisok finanszírozását, hanem a szakma presztízsét is növelni kéne, hogy vonzó legyen a fiatal orvosok számára, jelenleg a családorvosi tanszékek a rendelkezésre álló rezidensi helyeket sem tudják feltölteni. A modellprogram tapasztalatai alapján intézkedéscsomag-tervezetet állítottak össze, amelyben többek között a gyógyszerfelírási kompetenciák bővítését is javasolták. A betöltetlen praxisok száma és a háziorvosi korfa óhatatlanná teszi, hogy a praxisok valamilyen formában együttműködjenek, azonban ezt ösztönzőkkel és nem kényszerítéssel kell elérni, ami azonban nem jelenti az alapellátás „téeszesítését”. Elvégezték a háziorvosi indikátorrendszer felülvizsgálatát is, és úgy vélik, standardizálással alkalmas lenne a háziorvosi munka minőségének mérésére. Minderre Selmeczi doktor úgy reagált, amíg ilyen a helyzet, mint most, hagyják dolgozni a háziorvosokat, bővítsék a szakmai mozgásteret, adjanak több pénzt, és csökkentsék az adminisztrációs kötelezettségeket.

Miközben Papp Magor arról beszélt, hogy a Svájci-projektben résztvevő praxisokból kevesebb klienst küldtek a szakrendelőkbe, a Medicina 2000 Magyar Járóbeteg Szakellátási Szövetség leendő elnöke, dr. Polák László azt hangsúlyozta, a jogi környezet egyelőre arra motiválja az alapellátókat, hogy a szakellátásba utalják a pácienseket, az augusztustól életbe lépő HBCS-n belüli átcsoportosítás a kórházakat ösztönzi ugyanerre. Mindeközben a járóbeteg-szakellátók a 4,7 milliárd forintos többlettámogatás mellé tvk-csökkentést is kaptak, ami a kapacitások redukálásához, és végül a várakozási idő növekedéséhez vezethet a rendelőkben.

A politika elsősorban a rendszeres konszolidáció ellenére is krónikusan eladósodó kórházak miatt kívánja átalakítani a struktúrát, és mivel az egyetemi klinikákon csökkent az eladósodás a kancellári rendszer bevezetésével, hasonló eredményeket remél ugyanettől a fekvőbeteg ellátók esetében is – összegezte dr. Dózsa Csaba, egészségügyi közgazdász, aki szerint azonban a jelenség nem az intézményi menedzsment, mint inkább az alacsony HBCS, és az amortizáció visszapótlásának elmaradása okozza. A kancelláriarendszer szabályozási és működési tervezetének „A” változata szerint a kórházak önállósága megszűnik, és minden „átfolyik” a térségi szervezeten, míg a „B” változat alapján beleszólhat az önálló gazdálkodásba és működésbe. A szakember szerint a kancelláriarendszer felállítása 5 milliárd forintba kerül, és összességében 10 milliárd forint megtakarítást hoz, ami az egészségügyi büdzséhez mérten elenyésző. Ráadásul azokat a funkciókat, feladatokat, amelyeket a kancelláriákhoz telepítenének, jelenleg ellátják az ÁNTSZ-ben, az államtitkárságon, vagy az Állami Egészségügyi Ellátó Központban (ÁEEK), és a jogszabályi keret is adott lenne, hogy betöltsék a szerepüket. Bár a kancelláriarendszerrel objektivizálni lehetne a kórházi eladósodás okait, és a térségi együttműködésben is vannak tartalékok, Dózsa Csaba egyetért a Magyar Kórházszövetség által megfogalmazott aggodalmakkal. A szakpolitika – bár idő lett volna rá az elmúlt nyolc hónapban – kiszorította a szakmai vitákat, pedig erre szükség lenne a verziók ütköztetésekor.

Megye, vagy terület, ez itt a kérdés

A kancelláriák modelljét elfogadta a stratégiai kabinet, de újra terítékre kerül még, amikor is a területi lefedettségről hoznak döntést – mondta újságírói kérdésre válaszolva Ónodi-Szűcs Zoltán, aki úgy vélte, ha megnyeri a csatát, január 1-jétől, elindulhat a kancelláriarendszer, amennyiben azt a kormánydöntés is jóváhagyja.

A kancelláriákról, azaz az ezen a néven elhíresült, hivatalosabb megfogalmazásban a területi egészségügyi ellátási rendszer kialakításáról beszélt az egészségügyért felelős államtitkár, aki nyilván nem véletlenül választotta korábban meghirdetett öt programpontja közül épp ezt előadása témájául, hiszen maga is elismerte: az egészségügyi ellátással kapcsolatos lakossági elégedettség, pártoktól és kormányoktól függetlenül, évről évre romlik. S ez annak ellenére van így, hogy közben fontos népegészségügyi mutatók jelentősen javulnak, így például az egészségben eltöltött életévek száma az elmúlt időszakban hat esztendővel emelkedett. Ugyanakkor az uniós adatok alapján nálunk a legnagyobb a különbség a társadalom végpontjai – jómódúak-szegények – egészségben eltöltött életévei között.

E tények is arra utalnak, nagyon „heterogén” a hazai egészségügyi ellátórendszer. Ugyanakkor cáfolta, hogy az átalakításokra megtakarítások okán van szükség, hiszen az intézményi költségvetések legnagyobb részét a bérek, járulékok és a fenntartási kiadások viszik el, s ráadásul minél kisebb egy kórház, annál magasabb e kiadások aránya, elérheti akár a 74 százalékot is.

Az átalakítás fontos célja a párhuzamosságok megszüntetése, amely hozzájárulhat a humánerőforrás krízis csökkentéséhez, míg a hiány egy részét a háttértevékenységek centralizálásával mérsékelni lehet. Ehhez az államtitkár szerint szükség van egy olyan hatalmi pozícióra, amely alkalmas arra, hogy az intézményrendszerrel végrehajtassa az ellátásszervezéssel kapcsolatos döntéseket. A pozíció birtokosának ehhez három fontos jogosítványra van szüksége: ellátásszervezés, a gazdálkodási jogkörök egy meghatározott része, valamint a háttér-támogató tevékenységek irányítása.  De – tette hozzá – külön-külön kell kimérni, hogy az egyes jogosítványok „meddig érnek”.

Területenként lenne egy-egy főigazgató, miközben az ily módon tagkórházzá váló intézmények rendelkeznének gazdálkodási, kötelezettségvállalási jogosítványokkal, s változatlanul az egészségügyi dolgozók munkáltatói maradnak. A háttér támogató tevékenységek dolgozóinak munkáltatója ugyanakkor a területi főigazgató lenne. A tagkórházak OEP-szerződése és kincstári alszámlája megmaradna. A cél, hogy tisztább és világosabb függelmi rend alakuljon ki, s a terület vezetője végre tudja hajtani az ellátásszervezési feladatokat. Ónodi-Szűcs Zoltán ezzel kapcsolatban arra emlékeztetett, hogy az elmúlt évtizedekben megkísérelt  ellátásszervezési tervek nagy része kudarcba fulladt vagy csak nagyon kis részben valósult meg. A kancellária körüli szakmai vitákkal kapcsolatban viszont leszögezte, ez nem a jó és a rossz, hanem az álláspontok harca.

Az ellátásszervezési „optimum” az államtitkár szerint semmiképp sem a megye. Annál is inkább, mert 6-7 megye lakosságának jó része még az alapszakmákból is e közigazgatási egység határain túl veszi igénybe az egészségügyi ellátást, az orvosegyetemi székhelyek szűkebb környékén pedig értelmezhetetlen a megyei rendszer, amelynek alkalmazása esetén az aktív ágyaknak csak 35,8 százalékát érintené az ellátásszervezés. Ónodi-Szűcs Zoltán úgy véli, hosszú távon elkerülhetetlen az ellátásszervezés megteremtése annak érdekében, hogy a rendszer az állampolgárokat, s ne az intézmények érdekeit szolgálja.

A bérekről szólva elmondta, hogy a fekvő- és a járóbeteg finanszírozásba (hbcs, pontérték) az elmúlt évek béremelései épültek be. A jelenlegi emelés összegét az elkövetkezendő két hónapban az Országos Egészségbiztosítási Pénztár még külön soron utalja, bár mint mondta, ezt az intézményi bérgazdálkodás szempontjából ő sem tarja jó megoldásnak, s reményei szerint három-négy hónap múlva talán már a 2016-os emelés is beépíthető lesz a finanszírozásba.

Bár különböző pártok és kormányok színeiben vezették korábban a tárcát, a meghívott egykori egészségügyi miniszterek – Gógl Árpád, Kökény Mihály, Székely Tamás és Mikola István –, hasonló pontokon javítanák az egészségügyet. Nemcsak átfogó egészségügyi koncepcióra van szükség, hanem a finanszírozás áttekintésére, erős közegészségügyi rendszerre, a lakosság öngondoskodási képességének (egészségpénztári tagság, kiegészítő biztosítás) javítására, az ellátórendszer struktúrájának rendbetételére, az ágazat feltőkésítésére, s az intézményi törvény mellett a humánerőforrás krízis megoldásaként akár a korábban elvérzett jogállási törvény újraélesztésére – sorolták a tennivalókat.

A munkaerőkrízis több előadásban szóba került. A Pécsi Tudományegyetem egyetemi tanára sajátos szempont szerint tette górcső alá e problémát. Míg az orvosok egy része külföldön keresi boldogulását, addig az itthon maradottak – kihasználva, hogy egyre kevesebben vannak – erős alkupozícióba kerültek. S bár általában az alacsony orvosi bérekről esik szó, a valós bruttó jövedelmek ennél azért jobbak, bár az országon belül meglehetősen nagy szórás mutatkozik.

A teljes munkaidőben foglalkoztatott orvosok átlagos havi jövedelme 554 049 és 409 455 ezer forint között mozog, a különbség egy Komárom illetve Pest megyében dolgozó orvos között 35 százalék. Boncz Imre számításai szerint a fővárosban még szélsőségesebb helyzet alakult ki, a havi jövedelem felső értéke bruttó 782 797, míg az első 324 149 forint. A különbség 141 százalék! A megyei kórházakban ez a szám 45,9 százalék (597 264 – 409 481 forint), a városiakban 81 százalék (677 290 – 374 237), míg az egyetemi klinikai központokban  „csak” 39 százalék (546 199 – 392 998 forint). Kivéve Kaposvárt, ahol az egyetemi átlagnál jóval magasabbak a jövedelmek, s ez még a szakdolgozók esetében is így van.

Stratégia és rendelet készül

Az új népegészségügyi stratégia, amelynek elkészítését június végén bízta a kormány a jelenlegi, és a volt egészségügyért felelős államtitkárokra, valamint Sonkodi Balázsra, a Miniszterelnökség stratégiai államtitkárára, két hét múlva kerülhet a kormány elé, így tartani tudják a szeptemberi határidőt – válaszolt a MedicalOnline kérdésére Ónodi. Elmondta, a stratégiai kabinet legutóbbi ülésén a szakpolitikai koncepciót elfogadta, a stratégiát viszont a felhasználható uniós forrásokhoz is igazítani kell. A koncepcióban egyébként nem a szűrésekre, mint inkább az azokon való részvétel ösztönzésére fektetnek hangsúlyt, amit nem adókedvezményekkel, vagy a gyorsabb szakorvoshoz jutással ösztönöznének, mint inkább a két világháború között működő Zöldkereszt mozgalomhoz hasonlóan; kvázi „felnőtt védőnők” segítségével vennék rá a lakosságot a megfelelő gyógyszerszedésre, vagy arra, hogy szűrésre járjon. A Svájci-projekt megmutatta, hogy el lehet vinni az embereket – hangsúlyozta az államtitkár, hozzátéve, hogy a modellprogramnak vannak olyan elemei, amelyek országosan is kiterjeszthetőek. Az alapellátási törvényhez tartozó végrehajtási rendeletek egy rész „már úton van tőlünk”, a többiről viszont még „gondoskodni kell”, a lassúságot az okozza, hogy egyelőre senki nem vette át a korábbi helyettes államtitkár, Beneda Attila feladatait. A szakpolitikus egyébként legutóbb szeptemberre ígérte az új, kompetencia alapú minimumrendelet megjelenését is, lapunk kérdésére elmondta, az ősz első hónapjának végére az új rendelet egy része megjelenhet, az OTH 173 szakmai bizottságot vont be a munkába, ezek közül nagyjából 30 szakmai grémiumtól még nem érkeztek visszajelzések. Ónodi-Szűcs Zoltán hozzátette: bízik benne, hogy a szakma nem akasztja meg a folyamatokat.