Low dose CT-vel a tüdőrák ellen

A Covid-járvány alatt nagyon az érdeklődés középpontjába került a pulmonológia. A pandémiának szerencsére már vége. Mit tanult belőle a szakma? Mit tud hasznosítani a tanulságokból?

A tüdőgyógyászok közössége biztosan megtanulta, hogy képes a szinte lehetetlenre, a hihetetlen számban rázúduló betegek ellátására az extrém körülmények között, és emellett az alap tüdőgyógyászati munkát (asztmás, tüdőrákos, COPD-s betegek kezelése) is megszervezni. Minden kolléga büszke lehet rá, hogy helytállt a járvány során. Fontos technikai előrelépést jelentett az ECMO szélesebb körű alkalmazása. Minden évben akár fiatalok is meghalnak most is influenzában. A Covid során tanulták meg a kollégák a vv-ECMO-t használni, amelynek segítségével átmenthető a tönkrement tüdő, a beteg életben tartható addig, amíg a tüdeje regenerálódik, így ez a súlyos állapot nem jelenti az élet végét. Megtanultuk azt is, hogy még a gépi lélegeztetés szükségessé válása előtt noninvazív ventilációval sok ember életét meg lehet megmenteni. A sokféle új eljárás jelent meg ebben az időszakban. Ezeknek megtaláltuk a helyét a terápiás palettán. Megindult az üzemszerű vakcinafejlesztés, de sokat fejlődött a diagnosztika is. A gyors víruspanelek, a PCR-technika alkalmazása ugrásszerű fejlődést hozott a vírusfertőzések kimutatásában. 

Milyen fejlesztések várhatók a pulmonológiai terápiában a közeli és távolabbi jövőben?

A gyógyszeripar már nagyüzemben állítja elő a biológiai készítményeket. Az asztma után már ILD-ben is rendelkezésre áll hatásos szer, és az idén először jelent meg az első biológiai gyógyszer COPD-ben. A szakma most ismeri meg az alkalmazást, most kell kiválasztani, hogy kik számára lenne hasznos. Törzskönyvezése elkészült, de a finanszírozása még nem tisztázott Magyarországon, egyelőre egyedi méltányossággal érhető el indokolt esetekben. Az első kezelt betegek után majd nagyobb biztonsággal tudjuk használni ezeket a terápiákat. Éppen ezért szeretünk részt venni gyógyszervizsgálatokban, amelyek során már korán tapasztalatokat szerezhetünk az új készítményekkel. Optimisták vagyunk, sokat várunk a következő 4-5 évtől terápiás területen is. 

A tüdőrák sokat szelídült az új terápiáknak köszönhetően. Merre látszik a további fejlődés útja?

A tüdőrákos halálozás csökkentésében kulcsfontosságú a szűrés. Ebben jelenleg ott tartunk, hogy itthon is végzünk európai uniós projekt keretében tüdőrákszűrést, de nem röntgennel, mint a régi, tbc-irányú tüdőszűrés, hanem low dose CT-vel. A sugárdózis ilyenkor olyan kicsi, hogy akár évente is ismételhető lehet. Korai stádiumban mutatható ki így a tüdőrák, amikor még a sebésztől és a besugárzástól sokat várunk, meg is gyógyíthatjuk a beteget. Az immunonkológiai szerek adjuváns vagy neoadjuváns alkalmazása tovább javítja a túlélést. A korai stádiumú tüdőrák ötéves túlélése jelenleg azért csak 50% körüli, mert a 3A stádiumot is ide sorolják a statisztikusok, 1. és 2. stádiumban ennél jóval kedvezőbb túlélés érhető ma már el. Sajnos azonban sokszor csak előrehaladott állapotban fordulnak orvoshoz a betegek a panaszok alapján, míg az áttörés a szűréstől várható. Amerikában 15 éve folyik a szűrés, sokat költöttek a korai stádiumú esetek kiemelésére, és kevesebbet költenek a késői stádiumú betegek terápiájára. A primer prevenció legfontosabb eleme a dohányosok támogatása a leszokásban a tüdőrákszűrési programokban. A primer és a szekunder prevenció egyszerre folytatandó, a szűrés jó lélektani pillanat lehet arra, hogy a dohányost segítsük a leszokásban. Az immun- és célzott terápiák a betegek egy csoportjában forradalmi változást hoztak, sokkal többet nyújtanak, mint a kemoterápiák, amelyekkel csekély eredmény volt csak elérhető, súlyos mellékhatások árán. Ezek a kedvező eredmények napjainkban nem kissejtes tüdőrákban érhetők el. A kissejtes tüdőrák agresszív típus, akár egy év alatt is ki tud nőni, vagy előbb képez agyi áttétet, mint felismernénk. Itt lenne szükség terápiás áttörésre, aminek az érdekében jelenleg is folynak a markerkutatások. 

Létezik-e népegészségügyi szűrőprogram a tüdőrák korai kimutatására?

A szűrés egyelőre nem szerepel a magyar népegészségügyi szűrőprogramban, mint ahogy Európa sok más országában sem. 50 és 75-80 éves kor között lenne indokolt a dohányosoknak (20 csomagév), illetve azoknak, akik 15 éven belül hagyták abba a dohányzást. Az idősebb életkor és a dohányzás megsokszorozza a betegség kialakulásának kockázatát. Az Európai Bizottság ajánlásába 2022-ben került be a prosztata-, gyomor- és tüdőrák szűrésének szervezése. A SOLACE projektben jelentős európai forrás bevonásával segítjük az LDCT-szűrés bevezetését a tagállamokban. Ez azt jelenti, hogy az Európai Unióban 17 000 szűrést végeztünk már ennek keretében, ezen belül Magyarországon több mint 4000-et. Csak a Korányi Országos Pulmonológiai Intézetben 2500 vizsgálat történt, közben kamionnal járjuk az ország nyugati részét az ottani esetek felderítése érdekében. A Pécs melletti Sellye 700 főt szűrt meg, a nyíregyházi kórház 1000 roma szűrését vállalta, az ő bevonásuk még most is folyik. A cigányság a 2. legnagyobb létszámú kisebbség Európában, bevonásuk ebbe a projektbe nagyon nehéz feladat. A tapasztalatok szerint 100 szűrt személy közül 1-2 embert emelünk ki, ezek 85%-ában mutatunk ki aztán 1–2. stádiumú rákot. Ilyenkor a sebész tehet a legtöbbet. Az elvégzett műtéttel a beteg akár teljesen meg is gyógyulhat, és ebben az időszakban le is szokhat.  

Milyen a szakmai utánpótlás helyzete?

Régen a tbc miatt sok tüdőgyógyász dolgozott, ez meglátszik a kollégák életkori megoszlásán, a pulmonológusok körülbelül fele 60 évesnél idősebb. Évente 13-14 új szakorvos vizsgázik, ez kevesebb, mint kellene. Megoldást jelent a problémára a digitális egészségügy. Át kell alakítani az ellátási modelleket, hogy jó minőségű és elérhető ellátást tudjunk nyújtani a betegeknek a korszerű technológia segítségével. Szorosabb kapcsolatot kell tartanunk a háziorvosokkal. A betegek gondozásának egy részét át kell adni az alapellátásnak, így marad a szakorvosnak ideje a nehéz, bonyolult esetekre. Sok korábbi pulmonológus dolgozik háziorvosként, akiknek a kompetenciáját érdemes lenne használni, hiszen esetükben mind a szemléletmód, mind a szaktudás rendelkezésre áll. Így nem kell a javallat meghosszabbításáért mindenkit beküldeni a tüdőgondozóba. Elég, ha évente valaki újraértékeli a beteg állapotát.

Sok előnnyel jár, ha fiatalok egy időre elmennek tanulni külföldre. A kinti tapasztalatokra támaszkodva bátrabban végzik el az itthon még újdonságnak számító beavatkozásokat, és friss szemléletet hozhatnak a gyakorlatba. Összességében a gyors fejlődésnek köszönhetően vonzóbbá vált a tüdőgyógyászat, meg tudjuk tartani a szakembereket. 

Morbus hungaricus maradt-e a tbc?

Szerencsére jelenleg kevés tbc-s esetet tartunk számon, és dolgozunk azon, hogy még kevesebb legyen. Száz évvel ezelőtt a lakosság 70-80%-a volt átfertőzött. Sokan meghaltak vagy megrokkantak miatta. A gyógyszer, a szűrés és a védőoltás jóvoltából ma már ritka betegség, kb. 500 beteggel számolhatunk. Közülük fél éven belül meggyógyul szinte mindenki. A rezisztencia hátterében állhat multidrugrezisztens kórokozó, de az is, hogy a beteg elégtelen együttműködése hozza létre a „saját nevelésű baktériumot”, ellenállóvá téve a kórokozót a szokásos terápiákkal szemben. A Covid-járvány alatt kevés esetet találtunk meg, így az utána következő években összeadódtak az új esetekkel. Kimondhatjuk, hogy az eliminációs küszöbhöz értünk a fertőzötteket tekintve. Tömegesen érezhetjük magunkat biztonságban, de nem szabad elfelejteni a betegséget, mert bármikor újra felütheti a fejét.