Az orális alvadásgátlás önellenőrzése az egyéni betegadatok tükrében
K-vitamin-antagonistákkal végzett orális alvadásgátló kezeléssel lényegesen csökkenthető a thromboemboliás események előfordulása.
Bár az orális alvadásgátlásban részesülő betegek száma jelentősen emelkedett, a gyógyszeres kezelést behatárolja, hogy az INR-értéknek egy meglehetősen szűk terápiás tartományon belül kell lennie, ami gyakori kontrollvizsgálatokat és dózismódosításokat tesz szükségessé. A klinikai vizsgálatokban megmutatkozó terápiás előnyöket nem mindig lehet átvinni a mindennapi klinikai gyakorlatba, mivel például a jelentősebb vérzések kockázata egyes betegcsoportokban igen nagy lehet, különösen az idősebb populációkban.
A megbízható, analitikailag pontos beteg-közeli mérőeszközök bevezetése módot nyújt a betegnek arra, hogy otthonában maga végezze el az alvadási paraméterek meghatározását. A kapott eredményeket értékelheti egészségügyi szakember vagy maga a beteg, és az INR ismeretében sor kerülhet az alvadásgátló dózisának módosítására.
A korábbi szisztematikus áttekintések a beteg által végzett önellenőrzés biztonságosságát igazolták, mely jelentősen csökkentheti a thromboemboliás események előfordulását, miközben a halálozás kockázatát is mérsékli. Az önellenőrzést végző betegek INR-értéke hosszabb ideig van a terápiás tartományban, mint azoké, akiknél csak a gondozóban történik INR-meghatározás. A korábbi elemzésekből levont következtetések értékét azonban a módszertani problémákon túl az is korlátozza, hogy nem megfelelően tették közzé a fontos kimeneteli adatokat, és nem volt lehetőség az életkor és a terápiás javallat szerinti alcsoportelemzésekre.
Az egyes országok között lényeges eltérések vannak a beteg által végzett INR-mérések és dózismódosítások alkalmazásában, noha meggyőző bizonyítékok igazolják a módszer hatásosságát és biztonságosságát, és az irányelvek azt javasolják, hogy a kezelőorvos e lehetőséget is vitassa meg betegével. Az orális alvadásgátlás önellenőrzésének pontosabb értékelésére oxfordi szerzők elvégezték az egyéni betegadatok metaanalízisét. Különösképpen olyan fehér foltokra összpontosítottak, mint hogy például miként befolyásolja az önellenőrzés az elhalálozásig, az első nagy vérzésig, illetve az első thromboemboliás eseményig eltelt időt. Külön elemzést végeztek egyes fontos betegcsoportokban, például az idősek körében, illetve olyan esetekben, amikor az alvadásgátló kezelés valamilyen speciális javallata állt fenn (pl. pitvarfibrilláció, mechanikus műbillentyű).
Betegek és módszerek
Az alábbi adatbázisokban végeztek keresést kizárólag a véletlen besorolásos vizsgálatok között: Embase Ovid verziói (1980−2009) és Medline (1966−2009), illetve a kontrollos vizsgálatok központi Cochrane-regisztere, Cochrane Library (2009) és Cinahl (1980−2009). Olyan vizsgálatokat vontak be az elemzésbe, melyek az alvadásgátló kezelés önellenőrzését, illetve önmenedzselését hasonlították össze azzal a stratégiával, melyben az alvadásgátlás beállítását és dozírozását orvos, illetve alvadásgátlásban részesülő betegeket gondozó szakrendelés végezte.
Elsődleges végpontnak tekintették az elhalálozásig, az első nagy vérzésig, illetve az első thromboemboliás eseményig eltelt időt. Nem végeztek előre specifikált alcsoportelemzést az életkor, a nem, illetve a kontrollcsoportban végzett gondozás típusa (alvadásgátlási gondozó vs. alapellátási praxis) szerint. Külön elemzésre került sor a pitvarfibrillációban szenvedő, illetve a mechanikus műbillentyűt viselő betegek körében.
Eredmények
Az 1357 összefoglaló közül 21 vizsgálatot választottak ki, melyek megfeleltek a beválasztási kritériumoknak. A 21 eredeti vizsgálat összesen 7598 résztvevőt ölelt fel, akik közül 6417 fő (84%) adatait dolgozták fel, ami 12800 beteg-évet jelentett. Tíz vizsgálatból nem sikerült elegendő információt nyerni, ezek kis létszámú (50−320 fős) vizsgálatok voltak (összesen 1181 résztvevővel). A végső elemzés alapját képező 11 vizsgálat helyszíne az Egyesült Államok (3 vizsgálat), Németország (2 vizsgálat), Ausztria és Németország, Kanada, Dánia, Hollandia, Spanyolország és az Egyesült Királyság (1-1 vizsgálat) volt. A betegtoborzás 1992 és 2006 közé esett, az eredményeket 2000 és 2010 között hozták nyilvánosságra.
Az eredmények a thromboemboliás események számának szignifikáns csökkenését jelzik az önmonitorozást végző csoportban (kockázati arány [HR, hazard ratio], 0,51, 95% CI, 0,31−0,85), a nagy haemorrhagiás eseményekről (HR, 0,88, 95% CI, 0,74−1,06) és a halálozásról (HR, 0,82, 95% CI, 0,62−1,09) azonban már nem mondható el ugyanez. Az 55 évesnél fiatalabb korcsoportban a thromboticus események előfordulása jelentősen csökkent (HR, 0,33, 95% CI, 0,17−0,66), és ugyanez volt a helyzet a mechanikus műbillentyűt viselő betegek körében is (HR, 0,52, 95% CI, 0,35−0,77). Az igen idősek (± 85 évesek, n = 99) csoportjában a fő kimeneteli paraméterek elemzése nem utalt arra, hogy a beavatkozás jelentős negatív hatást gyakorolna a kimenetelre.
Következtetések
Az önellenőrzéssel kapcsolatos egyéni betegadatok értékelése kapcsán a thromboemboliás események előfordulásának jelentős csökkenését tapasztalták, szemben a nagy vérzésekkel és a halálozással, ahol nem mutatkozott szignifikáns hatás. A mostani eredmények összhangban vannak azoknak a korábbi szisztematikus áttekintéseknek a tapasztalataival, miszerint az alvadásgátlásban részesülő betegek által végzett önellenőrzés, illetve önmenedzselés kapcsán javul az orális antikoaguláció minősége. A thromboemboliás események számának biztonságos csökkenése ellenére ugyanakkor a mostani vizsgálatban nem észleltek olyan mortalitáscsökkenést, melyről a korábbi szisztematikus áttekintések kapcsán mások beszámoltak.
A szerzők korábbi becslése szerint az önmonitorozás az alvadásgátló terápiára szoruló betegek csupán felénél kivitelezhető. Ez valószínűleg alulbecsüli a valós arányszámot, amit az ezzel kapcsolatos eddigi legnagyobb vizsgálat is jelez, mely szerint megfelelő oktatást követően a betegek körülbelül 80%-a képes helyesen elvégezni az önellenőrzést. A sikert akadályozó tényező lehet az, hogy a beteg elutasítja a részvételt, túlságosan idős, kognitív zavarban szenved, vagy nem megfelelő a kézügyessége a mérés elvégzéséhez. Az egyes országokban igen változó az alvadásgátló kezelés önellenőrzését végző betegek száma: Németországban például 20% körül van, míg az Egyesült Államokban mindössze 1%. A különbségek mögött olyan tényezők állnak, mint például a finanszírozás eltérő volta, a betegek motiváltsága, illetve az orvosok hajlandósága arra, hogy megfelelő támogatást és segítséget nyújtsanak az önellenőrzésre vállalkozó betegeknek.
Azoknál a betegeknél, akik önállóan végzik az otthoni méréseket és ennek megfelelően korrigálják az alvadásgátló dózisát, szignifikánsan ritkábban fordulnak elő thromboemboliás események, ami azt jelzi, hogy a betegek számára biztosítani kell ezt a lehetőséget, és megfelelő oktatást és támogatást nyújtani az önmenedzseléshez.
Az önellenőrzést végző betegek csoportjában az INR-érték hosszabb ideig van a terápiás tartományban, mint azoké, akiknél csak a gondozói vizitek alkalmával történik INR-meghatározás. Ezen túlmenően az önellenőrzéssel összefüggésben a halálozás csökkenését tapasztalták a nagyon idős betegek körében. Bár a kis esetszám némileg korlátozza e megfigyelés értékelését, az eddig rendelkezésre álló bizonyítékok e betegcsoportban is az alvadásgátlás önellenőrzésének terápiás hasznát jelzik, amennyiben ellenjavallatok nem állnak fenn, illetve az idős betegek nem vélik úgy, hogy a remélhető haszon nem éri meg az önellenőrzéssel járó kényelmetlenségeket.
Összefoglalás
Az elemzés azt jelezte, hogy az orális alvadásgátló kezelés kapcsán végzett önellenőrzés bármely életkorban biztonságos alternatíva azon betegek esetében, akik egyébként alkalmasak rá. Minden beteg számára fel kell ajánlani a lehetőséget, és ehhez megfelelő egészségügyi támogatást és segítséget kell nyújtani számukra.
