A hazabocsátás utáni vénás thromboembolia és az ehhez társuló halálozás kockázata az általános sebészeti gyakorlatban

A posztoperatív vénás thromboembolia (VTE) előfordulási arányát nem könnyű meghatározni az átlagpopulációban. A sebészeti gyakorlat egyre inkább az egynapos sebészet irányába mozdul el, ami azt vonja maga után, hogy a VTE eseteinek jelentős része a kórházi elbocsátást követően manifesztálódik, és kezelésére ambuláns körülmények között kerül sor. A korábbi vizsgálatok azt jelezték, hogy a VTE kockázata a sebészeti beavatkozás után akár 90 napon át is perzisztál, ami jelentősen túlmutat a kórházi tartózkodás időtartamán. A brit National Institute for Health and Care Excellence (NICE) az alapellátási adatok elemzését tartja szükségesnek ahhoz, hogy populációs szinten is teljes képet kapjunk a posztoperatív VTE-ről és kialakíthassuk a jövőbeni thromboprofilaxis-stratégiát. Az Egyesült Királyságban az alapellátásban dolgozó orvosok egyedülálló helyzetben vannak a kórházi elbocsátást követően fellépő kedvezőtlen kimenetelek felismerésében, mivel gyakran ők az elsők, akik ebben a szituációban kapcsolatba kerülnek a beteggel.

A kórházi epizódokra vonatkozó statisztikákat (HES, Hospital Episodes Statistics – angliai adminisztratív kórházi adatbázis) elemző vizsgálatok egyes műtétek vonatkozásában felmérték a posztoperatív VTE előfordulási arányszámait. A HES azonban önmagában csak korlátozottan alkalmas a kórházi tartózkodás alatt, illetve az ismételt kórházi felvétel kapcsán fellépő kedvezőtlen események elemzésére. Az alapellátási adatokkal való együttes elemzés alapján felbecsülhető a kórházi elbocsátás után fellépő VTE kockázata.

A brit thromboprofilaxis-irányelvek alapját a THRIFT (Thromboembolic Risk Factors Consensus Group) ajánlásai képezik, melyeket kórházi adatok alapján fogalmaztak meg. Később került felismerésre az ambuláns thromboprofilaxis jelentősége a nagy tumorreszekciókat követő hazabocsátás után fellépő VTE-k prevenciójában. A jelenleg érvényben lévő NICE irányelvek háromféle thromboprofilaxis-stratégiát javasolnak az előre meghatározott VTE-kockázati kritériumok alapján: 1) thromboprofilaxis nélkül; 2) kórházi thromboprofilaxissal; és 3) thromboprofilaxissal a műtétet követő 28. napig. A kórházi és alapellátási adatbázisok kapcsolt elemzése javíthatja a kórházi elbocsátás utáni VTE kockázatbecslésének pontosságát és segítséget nyújthat az ambuláns thromboprofilaxis jövőbeni stratégiáinak kialakításához.

Az összefoglaló alapjául szolgáló vizsgálat célja a posztoperatív VTE és az ehhez társuló mortalitás meghatározása volt az általános sebészeti beavatkozás utáni 90. napig. A szerzők felmérték a sebészeti VTE kockázatát, különös tekintettel az ambuláns időszakra átnyúló rizikóra.

Betegek és módszerek

A követéses kohorszvizsgálatban az alapellátási (Clinical Practice Research Datalink, CPRD), kórházi adminisztratív (Hospital Episodes Statistics, HES), populációs statisztikai (Office of National Statistics, ONS) és National Cancer Intelligence Network adatbázisokból rutin módon gyűjtöttek információkat a 90 napos kórházi VTE, a 90 napos elbocsátás utáni VTE és a 90 napon belüli halálozás kockázatának felméréséhez olyan felnőttkorú betegek körében, akik 1997. április 1. és 2012. március 31. között általános sebészeti beavatkozáson estek át. Minden beteg esetében feljegyezték a mélyvénás thrombosis vagy pulmonalis embolia legkorábbi időpontját a sebészeti beavatkozástól számítva. A vizsgálat gyengéjeként kell megemlíteni a farmakológiai thromboprofilaxissal kapcsolatos adherenciára vonatkozó adatok hiányát.

Eredmények

Összesen 168005 sebészeti beavatkozás kapcsán a műtét utáni 90 napon belül 981 VTE-esemény fordult elő (23,7/1000 beteg-év). Az alapellátási adatok ismerete összességében 1,38-szorosára (981/710) növelte a posztoperatív VTE kimutatását a pusztán a HES és ONS adatain alapuló detektáláshoz képest. Az összegzett VTE-arány számok tartományának egyik végét a haemorrhoidectomiák kapcsán regisztrált 3,2/1000 beteg-év, másik végét a nyelőcső reszekciók esetében észlelt 118,3/1000 beteg-év érték képezte. A VTE prediktorainak bizonyultak az alábbiak: sürgősségi javallattal végzett műtét (esélyhányados [OR, odds ratio] = 1,91, 95%-os megbízhatósági tartomány [CI, confidence interval] 1,60–2,28, p<0,001), életkor (OR = 1,02, 95% CI 1,02–1,03, p<0,001), testtömegindex (OR = 1,03, 95% CI 1,01–1,04, p<0,001), korábbi VTE (OR = 8,07, 95% CI 6,61–9,83, p<0,001), kórházi bennfekvés időtartama (OR = 1,00, 95% CI 1,00–1,00, p = 0,007) és a daganat stádiuma. A stádium szerinti értékek: II (OR = 1,38, 95% CI 1,03–1,87, p = 0,033), III (OR = 1,50, 95% CI 1,11–2,01, p = 0,008) és IV (OR = 1,63, 95% CI 1,03–2,59, p = 0,038). A VTE szempontjából a legnagyobb kockázatot a nagy szervreszekciók jelentik, figyelembe véve az egyéb kockázati tényezőket – köztük a kórházi tartózkodás időtartamát – is. A kórházi elbocsátást követően fellépő VTE-k tették ki az összes regisztrált VTE 64,8%-át (636/981). Kórházi VTE-t (165,4/1000 beteg-év) gyakrabban észleltek, mint kórházi elbocsátást követő VTE-t (16,2/1000 beteg-év). Mind a kórházi VTE (OR = 2,07, 95% CI 1,51–2,85, p<0,001), mind a kórházi elbocsátás utáni VTE (OR = 4,03, 95% CI 2,95–5,51, p<0,001) a 90 napon belüli halálozás közvetlen prediktorának mutatkozott. Azon betegek közül, akik elhunytak, és esetükben a HES vagy CPRD VTE előfordulását jelezte (n = 56), a VTE az esetek 37,5%-ában (21/56) bizonyult az egyik haláloknak.

Következtetések

A posztoperatív VTE jelentős hányadára az alapellátásban derül fény. A kapcsolt adatbázisok együttes értékelése hasznos módszer a posztoperatív VTE előfordulási arányának meghatározására a populáció szintjén. A fenti adatok szignifikáns összefüggést jeleznek a kórházi elbocsátást követően fellépő VTE és a halálozás között az általános sebészeti gyakorlatban.

Forrás: Bouras G, et al. Risk of post-discharge venous thromboembolism and associated mortality in general surgery: A population-based cohort study using linked hospital and primary care data in England. PLoS ONE 10(12): e0145759.