Az egészségügyi tárcától fél éve érkeznek olyan üzenetek, amelyek a jelenlegi rezidensi rendszer – felülről annak tűnő – pazarló voltát, „finanszírozhatatlanságát”, illetve a változtatás elkerülhetetlenségét emlegetik. A közelmúltban az üzenetek helyett jogszabálytervezetet kaptak kézhez az érintett intézmények, amelyben a központi szerepvállalás komoly korlátozása került nyilvánosságra. Eszerint a miniszter vezette szakmai bizottság által évente kijelölendő, úgynevezett hiányszakterületeken maradna meg a központi személyi, dologi és oktatási költségvállalás, összességében mintegy negyedére szűkítve a támogatottak körét és a költségfedezetet. A médiához elérve a tervezet szakmai, szakmapolitikai és végül társadalmi vitát indított el, amely engem, mint e területen kezdettől szerepet vállaló oktatót arra késztetett, hogy szakmailag kíséreljem meg áttekinteni a kérdést.  A kezdetek és a precedens Nem túlzás azt állítani, hogy a szakorvosképzés új rendszerét kikényszerítette a szakmai fejlődés és az 1980/90-es évtizedforduló társadalmi-gazdasági átalakulásának egészségügyet érintő vonulata.    A fejlődés az alapellátást érintette elsőként, hátterében a körzeti háziorvos átminősítéshez megemelt követelményrendszer, illetve a magánosítás és önkormányzatiság irányába mutató gazdasági/ társadalmi történések álltak. Az egészségügyi alapellátás kötelezettségével terhelt önkormányzatok jól kiképzett, „hadra fogható” szakembereket igényeltek, melynek nyomán az utánpótlás biztosítására 1992 végén megindulhatott a háziorvos-szakképzés rezidensi rendszere. A képzés 27 hónapos időtartamban, központi állami finanszírozással, tárcaszintű rendelet által megszabott keretben zajlott. A program kezdettől igyekezett többet adni a résztvevőknek annál, mint ami a gyakorlati időket meghatározó követelményrendszerben rendeletileg szerepelt. Ennek eredményeként bebizonyosodott: a rezidensek elméleti és gyakorlati felkészültsége érezhetően jobb lett a hagyományos rendszerű képzést kapott szakorvosjelöltekénél.  A rendszer   A 90-es évek végére a képzésben érdekelt szakmai körök kezdeményezésére a kormányzat elfogadta az új, rezidensi, magyarul központi gyakornoki rendszert. Az észak-amerikai modellből indultak ki, amelynek jellegzetessége az igazi rezidensi szemlélet. Ez azt jelenti, hogy a jelölt valódi „bentlakóként” magas szinten sajátítja el a szükséges elméleti és gyakorlati ismereteket, készségeket, amelyek későbbi szakorvosi pályafutása során szavatolják a sikert és ezzel az egyéni szakmai fejlődés, tudományos kutatás stb. képességét. A megvalósításban figyelmet fordítottak a szakterület azon európai vívmányaira is, melyek a 90-es években a szakorvosok (UEMS) és általános orvosok (UEMO) szakmapolitikai szervezeteinek közvetítésével jutottak el hozzánk. Mindezen források segítettek hozzá a következtetéshez, hogy a magas színvonalú oktatási tevékenység során fontos minden szakmai és módszertani vívmány, vagyis a modulrendszerű, kiscsoportos oktatás, a folyamatos értékelés, a sokoldalú kommunikációs készség fejlesztése, a vezetői és menedzsmentismeretek, a csapatban működés (teamwork), az információs technológia elsajátítása, az elmélet és készségek egyeztetése az ellátás kontextusában, a betegellátás biztonságának garantálása sürgősség esetén és kritikus élethelyzetekben. Ez nem jelentett mást, mint azt, hogy a szaktárca is elismerte, hogy a röghöz (munkáltató osztályhoz) kötött, a famulusi attitűdöt, a szakmai kompetencia változatos voltát elfogadó előző rendszer elavult.    Mindezek a szempontok vezettek oda, hogy a képzésért felelős szakmai vezetők megegyeztek abban: a központi gyakornoki időszakot arra kell felhasználni, hogy a jelöltek részesei lehessenek általános és specifikus tematikájú tanfolyamoknak, illetve a legmagasabb szintű elméleti és gyakorlati képzésnek annak érdekében, hogy a későbbi, szakgyakornoki időszakban már valóban hasznos csapattagként, háziorvosok esetén önállóan, érdemi hozzáértéssel lehessenek betegeik és munkáltatójuk hasznára. Elfogadható és utólag is vállalható kompromisszum eredményeként a központi gyakornoki időszak tartamát két évben határozták meg.    Lényegében kezdettől a rendszer szerves elemévé vált az intézményi akkreditáció. Ennek lényege, hogy sokoldalú szempontrendszer teljesítésével pályázhat bármilyen egészségügyi intézmény arra, hogy rész- vagy teljes jogkörű/tartalmú szakképzést nyújtson. Az akkreditáció, illetve az eszerint kialakult intézményi hierarchia még inkább rávilágított arra a tényre, hogy a szakmai utánpótlás képzése központi, állami szintű feladat. A hazai finanszírozási rendszer sajátosságai miatt az egészségügyi szolgáltató intézmények források hiányában ugyanis nem képesek segítség nélkül vállalni a szakmai utánpótlás képzésének felelősségét és terhét. A jelenleg figyelembe vehető társadalombiztosítói forrás csak az elvégzett teljesítményt díjazza. Az olyan intézmény, amely esetleg évekre átadja orvosát más oktató szervezetnek, komoly veszteséget számolhat el, a tulajdonos fenntartók pedig nincsenek olyan helyzetben, hogy olyan befektetést finanszírozzanak, amelynek megtérülése kiszámíthatatlan.    A szolgáltatók és tulajdonosok hozzáállása véleményem szerint tehát jogos akkor, amikor központi költségvetési forrásokat várnak el ezen a területen: a társadalombiztosítási alapú egészségügyet működtető országokban ugyanis eltérő áttételeken át, de lényegében hasonló az állami szerepvállalás. Sőt, a döntően magánfinanszírozott USA-beli egészségügyben is pályázatokon kiosztott adófizetői forrásból képezik az új szakorvosokat olyannyira, hogy a helyek egyharmadát külföldiek pályázhatják meg.  Javaslatok a jövőre   A fiskális, piaci szempontokat össze kell egyeztetni a szakmaiakkal, hovatovább a társadalmi szolidaritásból adódókkal is. Az előzőeket a jelenlegi helyzetre lefordítva úgy ítélhető meg, hogy az aktuális magyar szakképzési rendszer ésszerűsítése kivitelezhető annak céljai és elért színvonala sérelme nélkül és a jelen jogszabályi kereten belül is az alábbi meggondolások alapján: • Tekintettel arra, hogy Magyarország lassan három éve az Európai Unió tagja, figyelembe veendők a ránk is vonatkozó szabályok: a fogorvosokkal és gyógyszerészekkel szemben az általános orvosok Európában is csak szakképzés vagy szabályozott posztgraduális képzés révén kaphatnak önálló működési jogot, válnak szakember kollégáikkal egyenértékűvé. • A hazai anyagi viszonyok között az érintettek, a szolgáltatók, különösen pedig a képzésért felelős oktató intézmények egyike sem képes az állami költségvetés helyett átvállalni a szakképzés jelenlegi anyagi terheit, illetve biztosítani magasan kvalifikált diplomás pályakezdők egzisztenciáját. • A szakorvosjelölt „jól hasznosítható munkaerő” még akkor is, ha munkaereje részlegesen, intézmények között megosztva érvényesül. • A napjainkban zajló, a fekvőbeteg- és általános kapacitások szűkülésével és/vagy átrendeződésével járó egészségügyi átalakulás időszakában óriási kockázatot jelent egy efféle, szintén szakmai jövőt érintő drasztikus döntés. A holnapjukban is bizonytalan intézmények képtelenek hosszú távú szükségleteiket megbecsülni, azaz még inkább az lenne a látszat, hogy graduális szinten túlképzés van, a végzettek módosítsanak pályát vagy keressenek helyet maguknak a nemzetközi munkaerőpiacon. • Ezzel szemben minden releváns szakvélemény arra utal, hogy Magyarországon hiány van szakorvosokból, sőt, egyszerű összevetéssel megállapítható, hogy a hatvanas- hetvenes években végzett, nagy létszámú orvosévfolyamok természetes visszavonulásával is csak kétharmadában pótlódik a kieső létszám: vö. az akkori évi 1000-1200 végzett létszámot a maiak évi 7-800 fős számával. • A veszendőbe menő graduális képzési költségektől eltekintve is értelmetlen erőforrás-, presztízsés jövőbe fektetett beruházási veszteség lenne az ország számára, ha évente 4-500 kezdő orvosnak kellene megélhetést és választott hivatásának megfelelő pályafutás reményét keresni jobb híján Európa vagy a világ bármelyik egészségügyében. • Biztosra vehető az előző „forgatókönyv” szerinti esetben, hogy a legjobbak, legtehetségesebbek mennének el, akik viszont legjobb igyekezetük ellenére is csak másodrendű polgárként és kollégaként kulloghatnának helybeli, nyelvi, egzisztenciális stb. hátrányokkal nem terhelt társaik nyomában pályájuk során. • A közeljövőben végző orvosok jóval több mint fele nő, akik többsége az egyetem befejezésekor anyai szerepre készülvén az oktatási rendszer nehézségei miatt esetleg olyan kompromisszumok elfogadására kényszerülhetnek, amelyek miatt körükben végül növekszik a pályaelhagyás, és csalódott, pályamódosítás lehetőségét keresgélő szakorvosok tűnnek fel az évről évre változó néhány „hiányszakmában”. • A döntéshozóknak vállalniuk kell azt a társadalmi feszültséget, amely az orvosi pályát választó fiatalok és családjuk révén elkerülhetetlenül fellép és minden bizonnyal annál sokkal szélesebb társadalmi csoportok, közöttük a betegek szolidaritásától övezve az egész társadalom közérzetét ronthatja.  Összegzés   El kell ismernem, hogy legjobb szándékom ellenére sem sikerült teljes mértékben csak szakmai érveket felsorolni a hazai szakképzés jelenlegi rendszere és gyakorlata mellett. Mentségemre szolgálhat viszont, hogy a szakmaiság mellett a szakmapolitikai (egészség)gazdasági, egzisztenciális, szociális, társadalmi szempontok olyan komplexumot alkotnak a szóban forgó témakörben, hogy az részleteiben szinte értékelhetetlen. Végül pedig abban reménykedem, hogy egy e területen több évtizedes tapasztalatot szerzett szakmabeli legjobb igyekezete szerint sorba rendezett gondolatai segítenek az érdekelteknek abban, hogy a magyar orvosszakképzés jövőjét illető döntéseknél az anyagi lehetőségek szerencsésebben találkozzanak a szakmai szükségletekkel, a lakossági, szakemberi, kormányzati és biztosítói elvárásokkal, a szakmai jövő építésének elemeivel.

Aki figyelmesen hallgatta Molnár Lajosnak a miniszteri kinevezése előtti szakbizottsági meghallgatását, azt nem érhette váratlanul az idő előtt kiszivárgott hír, miszerint újabb frontot nyit a szaktárca vezetője: ezúttal a rezidensi rendszer átalakítására készül. A tervezet szerint a jövőben csupán 300, elsősorban a hiányszakmákra jelentkező rezidensjelölt tanulmányait támogatja az állam. Azok közül, akik második szakvizsgájukra készülnek, legfeljebb százan számíthatnak arra, hogy tanulmányaik költségeihez hozzájárulnak.   Az előterjesztés szerint a rezidensképzést már az idei év szeptemberétől önköltségessé tennék a pályázók kétharmada számára. „A kiszivárogtatott tervezet a jövőképünket semmisíti meg” – nyilatkozott Papp Magor, a négy orvosi egyetem Hallgatói Önkormányzatainak megbízott szóvivője azon a vitafórumon, amelyet március 7-én rendeztek meg az állami döntéshozó szervek, az orvosi egyetemek, valamint a pályakezdő orvosok érdekeit képviselő civil szervezetek képviselőinek a részvételével. Az eredetileg vitafórumnak induló eseményre az Egészségügyi Minisztérium a meghívás ellenére nem delegált szóvivőt.   Kökény Mihály, az Országgyűlés Egészségügyi Bizottságának elnöke a fórumon úgy vélekedett, most nem időszerű a kormányrendelet módosítása, ez szerinte legkorábban 2008-ban lehetséges. A főleg medikuskörökben nagy visszhangot keltett javaslat célja, hogy az ifjú orvosokat a hiányszakmák felé terelje, az érintetteket azonban az eddiginél nagyobb arányú pályamódosításra vagy elvándorlásra kényszerítheti. A szakorvoshiány felszámolására és ezzel párhuzamosan a tömeges orvoselvándorlás megakadályozására már az előző kormányzati ciklusban, Rácz Jenő egészségügyi miniszter is készült; az akkori elképzelések szerint az egyetem elvégzése után az állam és a hallgató között létrejött tanulmányi szerződésben rögzített garanciális elemekkel – így például egy esetleges külföldi munkavállalás esetén a szakképzés költségeinek visszafizetési kötelezettségével – szavatolták volna az „állami befektetés” megtérülését.   A miniszterváltással párhuzamosan módosult a koncepció is: a közeljövőben a kormány elé kerülő rendelettervezet alapján idén szeptembertől jelentősen átalakulna a rezidensképzés rendszere. Az Egészségügyi Minisztérium által jegyzett dokumentum szerint csupán minden negyedik pályakezdőnek jut majd állami támogatás. Elképzelhető azonban, hogy a törzsképzés finanszírozását az egészségügyi intézmények vállalják át, ami nyilvánvalóan tovább növeli a pályakezdők elvándorlási kedvét. Hogy pontosan hány szakorvosjelölt vagy orvos hagyja el Magyarországot, nem tudjuk, sokat mondó adat azonban, hogy az Egészségügyi Engedélyezési Hivataltól – amely a távozó szakembereknek kiadja a szükséges okiratokat – tavaly mintegy több mint hatszázan kérték ki okmányaikat (520 orvos és 84 fogorvos). A magyar orvosok körében a legkedveltebb célországoknak az angol és a német nyelvterületek, illetve a skandináv államok számítanak. Az angliai regisztrációs központ 2004 májusa és 2005 szeptembere között 392 magyar orvost regisztrált, tavaly körülbelül ugyanennyit. Zömük 29–39 éves.   A jelenleg érvényben lévő szabályozás 1999-ben lépett hatályba, azóta a központi gyakornoki rendszerben – melynek jelenleg 2200 tagja van – tanulókat az egyetem közalkalmazotti státusba veszi 26 hónapra. Az 1999 óta hatályos szabályozás szerint 26 hónapra lépnek közalkalmazotti státusba a központi gyakornoki rendszer tagjai, jelenleg 2200-an. A képzés fedezetére mintegy 8 milliárd forint jut évente, amelynek az előterjesztett dokumentum szerint 85 százalékát fordítanák a szakorvosjelöltek és a képzést végző orvosok juttatásaira.   A módosító javaslat a törzsképzés idejére a központi gyakornokok a közalkalmazotti bértábla alapján, a hasonló beosztásban dolgozók részére járó illetmény 50 százalékával megemelt összegű bért kapnának. (A ráépített szakképesítési programban részt vevők a közalkalmazotti bértábla „H” fizetési osztály első fizetési fokozata szerint garantált illetmény összegének 75 százalékára, bruttó 94 000 forintra lennének jogosultak.)   A tervezet ellen máris többen tiltakoztak. A „Fórum a rezidensképzésért” című, március 7-i rendezvényen – amelyen részt vettek az orvosi egyetemek, illetve Hallgatói Önkormányzatainak, valamint a Magyar Rezidens Szövetségnek a vezető képviselői – Éger István, a Magyar Orvosi Kamara (MOK) elnöke aggodalmát fejezte ki, hogy az egészségügyi tárca nem veszi figyelembe a szakma megmozdulását. Kökény Mihály, a parlamenti egészségügyi bizottság elnöke azzal nyugtatta meg az egybegyűlteket, hogy az idén diplomázóknak nem kell tartaniuk az új rendszer bevezetésétől. Az Országgyűlés hozzájárulása mellett 2008 szeptemberétől lépne életbe a változás. Paragh György professzor, a Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Karának dékánja úgy vélte, a jelentős forráskivonás jelentős minőségromlás forrása lehet, holott szerinte a képzés nemzetközi mércével is magas színvonalú, ezért több finanszírozás szükségeltetne, nem pedig kevesebb.   Papp Magor, a négy orvosi egyetem Hallgatói Önkormányzata megbízott szóvivőjének becslése szerint alig 100-an tudják majd önerőből finanszírozni rezidensi képzésük költségét. A szóvivő attól tart, hogy a nem hiányszakmák iránt érdeklődőket a teljesíthetetlen feltételek az eddiginél sokkal nagyobb arányú pályaelhagyásra vagy kivándorlásra kényszerítik. Hangsúlyozta, hogy az átalakítás nem csak a pályakezdő orvosokat érintheti. A Hallgatói Önkormányzatok számításai szerint 10 éven belül mintegy 15 százalékos létszámcsökkenés várható a szakmát gyakorló orvosok között. Egy tanulmány adatai alapján a hazánkban gyógyító közel 40 ezer orvosból pedig több mint 8 ezer a 60 éven felüliek száma, ami az aktív munkaerő „természetes fogyását” és az előterjesztett kormányrendelet tervezetét figyelembe véve az aktív munkaerő váratlan megcsappanását idézheti elő. Ennek következtében a jelenleg nem hiányszakmának minősülő ágazatokból is szép lassan kifogynának az orvosok.