Régi ismerős: Streptococcus-pharyngitis

Fáj a gyerek torka. A garatívek vörösek. Kissé lázas. Adjon-e antibiotikumot vagy sem?

Gyakori– egyes felmérések szerint a teljes háziorvosi rendelések közel 2%-ában, gyerek praxisokban még ennél is gyakrabban – felmerülő kérdés. A válasz azonban korántsem egyértelmű. Az antibiotikum nem panacea, vannak mellékhatásai, ráadásul mérlegelés nélküli alkalmazása emeli a rezisztens törzsek elterjedésének kockázatát – miközben az esetek jelentős hányadában nem bakteriális eredetű a betegség. Ha viszont a betegnek Streptococcus pyogenes-fertőzése van, akkor a megfelelően alkalmazott készítmény (penicillin) gyorsítja a gyógyulást, illetve 80%-kal csökkenti az egyik legfontosabb poszintfekciós szindróma, az akut reumás láz kockázatát, illetve mérsékli a Streptococcus-fertőzések gennyes szövődményeinek (pl. akut otitis media, peritonsillaris tályogok) előfordulási esélyét, valamelyest védelmet nyújt a poststreptococcalis glomerulonephritisszel szemben. (Ennek ellenére vannak mértékadó álláspontok, melyek szerint még Streptococcus-fertőzés esetén sem feltétlenül műhiba az antibiotikumadás elmaradása; az abszolút klinikai haszon viszonylag alacsony, mivel a poststreptococcalis szövődmények incidenciája is kicsi.)

Mi alapján döntsön?

A klinikai tünetek önmagukban nem adnak választ, van-e a betegnek Streptococcus-fertőzése. A klinikai kép ugyanis nem specifikus, a különböző patogének hasonló tüneteket okoznak. A specifikus diagnózis a kórokozó kimutatásán kell alapuljon. Ezt vagy a torokváladékból végzett tenyésztéssel vagy a garatból vattapálcával nyert minta gyors antigén-kimutatási teszttel lehet biztosítani.

A torokváladék vételéhez a nyelvet lapoccal vagy kanálnyéllel le kell nyomni, majd a szájüregben levő szövetek érintése nélkül a mintavételi tampont a gyulladt területekhez kell dörzsölni. Ezután a tampont transzportközegbe (Amies vagy Stuart transzportközeg) kell süllyeszteni. A minta szobahőmérsékleten maximum 48 óráig tárolható; a szállításig NE fagyassza és NE tegye hűtőbe.

Fontos: a tenyésztéstől akkor várhat választ, ha a beteg még nem kapott antibiotikumot. Míg kezelés nélkül a tenyésztés eredménye az esetek 50%-ában akár 6 héten át pozitív lehet, megfelelő antibiotikum-kezelés mellett viszont a betegek több mint 80%-ának tenyésztési eredménye 24 óra alatt negatívvá válik.

A tenyésztés eredménye 1-2 napon belül várható, tehát ez alapján nem lehet a rendelőben azonnali terápiás döntést hozni. Ezért dolgoztak ki gyors, 20 percen belül eredményt adó antigéndetektálási teszteket a S. pyogenes jelenlétének igazolására. Az RST-ként (rapid strep test) vagy RADT-ként (rapid antigen detection test) is nevezett tesztek a streptococcusok specifikus fehérjéit mutatják ki torokból vattapálcával vett mintából. Különböző típusaik vannak, jelenleg a lateral flow elven működő RST-k a legelterjedtebbek (ezek lényege, hogy a minta nitrocellulóz lapra kerül, amelyben diffundálva az esetleg jelen levő antigének a filmen levő antitestekkel látható csíkot képeznek). A gyors antigénkimutatási tesztek szenzitivitása 90% feletti; azaz, ha az eredmény pozitív, akkor a patogén igazoltnak tekinthető, és nincs szükség tenyésztésre. Torokváladékból végzett tenyésztésre viszont továbbra is szükség van akkor, ha a gyors antigén-kimutatási teszt eredménye negatív.

FONTOS: az akut fertőzés kimutatásában a szérumban a kórokozó antigénekkel szembeni antitestek (azaz a streptolizin O-val vagy a streptodornáz B-vel szembeni antitestek vizsgálatának, a klasszikus AST-teszt elvégzésének) vizsgálatának ebből a célból semmi haszna. Ezek szintje ugyanis csak a fertőzés kezdetét követő 7−14 nappal kezdenek emelkedni, legmagasabb értéküket 3-4 hét alatt érik el, tehát nem tudnak orientálni abban, kell-e kapjon antibiotikumot a beteg.

Kinél NEM érdemes tenyésztést kérni vagy antigént detektálni?

A szakmai szervezetek ajánlásai megegyeznek abban, hogy nincs értelme torokváladék-tenyésztést vagy gyors antigén-detekciós tesztet végeztetni azoknál a betegeknél, akiknek a klinikai tünetei nem utalnak Streptocococcus-infekcióra.

Mikor indokolt a szérumban a Streptococcus elleni antitestek vizsgálata?

A szerológiai tesztek – köztük az antistreptolizin O (ASO) és az anti-streptodornáz (anti-DNáz) B – végzésének az akut fázisban nincs értelme, mivel a titerek csak a fertőzés felléptét követő 2-3. héten kezdenek emelkedni. Ezeket tehát csak a késői nonszuppuratív szövődmények diagnosztikájában javasolt alkalmazni.Ezek közül a legfontosabbak az akut reumás láz (ARL), a PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) és a poststreptococcalis glomerulonephritis (PSGN).

Az ARL-nek vannak klinikai és laboratóriumi jellegzetességei. Sajnos, nincs specifikus tünet, klinikai jel vagy laboratóriumi lelet, mely önmagában patognomikus lenne a reumás lázra.

Major tünet a nagy ízületeket érintő migrációs arthritis, a carditis és valvulitis, az erythema marginatumnak nevezett és szubkután nodulusok megjelenésével kísért bőrkiütés, valamint a jellegzetes akaratlan mozgásokkal járó Sydenham-chorea.

A minor tünetek klinikai panaszok (pl. arthralgia, láz) vagy laboratóriumi paraméterek (pl. C-reaktív protein szintjének emelkedése, gyorsult vörösvérsejt-süllyedés, EKG-n megnyúlt PR-intervallum).

Az ARL diagnosztikájának alapja: 1) A csoportú Streptococcus okozta korábbi infekció igazolása (pozitív torokváladék-tenyésztés, gyors Streptococcus-antigén teszt, ismételten meghatározott AST (vagy egyéb anti-streptolizin antitest) -titer emelkedése, valamint 2) két major kritérium vagy egy major és két minor kritérium együttes fennállása.

A laboratórium tehát a klinikai tünetek alapján felvetett poststreptococcalis kórkép gyanúját segíthet igazolni vagy kizárni. A torokváladék tenyésztésének ebben az időszakban már nincs értelme. Ehelyett javasolt az akutfázis-reaktánsok (pl. C-reaktív protein, vörösvérsejt-süllyedés) vizsgálata; ezek értéke ARL-ben emelkedett, az emelkedés változása pedig segíthet a betegség lefolyásának követésében. A gyulladást a vérkép is alátámasztja; leukocitózis, neutrofília, enyhe normokróm normociter anémia a leggyakoribb eltérés.

A szérumban a specifikus antitestek kimutatása segít a korábbi Streptococcus-fertőzést igazolni. Az antistreptolizin O (ASO) (egyes laborokban AST) titer pozitív eredménye megerősíti a korábbi invazív Streptococcus-infekció tényét. Az ARL eseteinek körülbelül 20%-ában azonban az ASO-titer negatív lehet. Az emelkedett ASO-titer támogathatja a poststreptococcalis szövődmény meglétét, azonban definitív diagnózisra nem alkalmas. Ehelyett specifikusabb és költségesebb antitestvizsgálatok (pl. antihialuronidáz, antistreptdornáz B, antistreptokináz antitestek) végzése javasolt.

Tudni kell azonban, hogy az antibiotikum terápia megakadályozhatja az antitestválasz kialakulását. Amennyiben a szerológiai vizsgálatok negatív eredményt adnak, de a klinikai tünetek tartósan fennállnak, összehasonlítás céljából hasznos lehet a szerológiai vizsgálatok ismétlése két héttel később; a titerek emelkedése erősíti az ARL gyanúját.

Kreditpontot érő kvíz: