A tűzoltás ideje lejárt

Miért van szükség krónikus beteg-gondozási programokra?

A krónikus beteg-gondozási programok rendszerszintű bevezetése világszerte aktuális, egyrészt a széles társadalmi betegségteher miatt, másrészt, mert a kórházközpontú ellátás gazdaságilag nem fenntartható. A magyar lakosság közel fele érintett valamely krónikus betegségben(1), melyek szűrési és korszerű gondozási feladatai többségében nem igényelnek speciális intézményi hátteret, emellett korai felismerésük és a rendszeres ellátáshoz való egyszerű hozzáférés az egyének szempontjából kulcskérdés. Mindezekre tekintettel a nemzetközi és a hazai klinikai irányelvek, társaságok is egyre inkább hangsúlyozzák az alapellátás szerepét a krónikus betegek következetes, korszerű gondozásában. A klinikai irányelvek bizonyíték alapú ajánlásainak betartása minőségi életéveket nyer minden együttműködő állampolgár számára, csökkentve a családok és az ellátórendszer terheit, megelőzve a korszerű ellátással elkerülhető szövődményeket és korai halálozást. Az aktív korúak krónikus betegségekkel összefüggő halálozása kifejezetten magas hazánkban, ezért számos nemzetközi tanulmány felhívta a figyelmet a magyar alapellátórendszer szűrési és gondozási feltételeinek megerősítésére, a multidiszciplináris csoportokban való működés ösztönzésére(2)(3).

Az OECD számításai szerint a nem megfelelően gondozott krónikus betegségek miatt elvesztett potenciálisan produktív életévek száma eléri a 3,4 milliót a 28 EU tagországban összesítve, ami  gazdasági egységben kifejezve évente 113 milliárd EUR veszteséget jelent. A krónikus beteg-gondozási programok fontos célja, hogy az egészségi állapot javítása, megtartása mellett hazánkban az egészségügyi közkiadások az elkerülhető szövődmények ellátása helyett inkább a preventív és definitív jellegű ellátást szolgálhatják a jövőben. Becslések szerint az NHS évente hozzávetőlegesen 66 milliárd forintnak megfelelő költséget takarítana meg, ha a diabeteses betegek szövődményeinek korai felismerése és célértéken tartása alapellátás fókuszúvá válna és így az elkerülhető beavatkozások száma is csökkenne (4). A jól szervezett alapellátásra épülő egészségügyi ellátórendszerek jobb eredményeket érnek el a népegészségügyi problémák kezelésében, mint a kórház-súlypontú rendszerek, alacsonyabb költségek mellett.

A háziorvosi szakma a legtöbb klinikai irányelv végrehajtásában érintett, ugyanakkor azok maradéktalan követése frissülő háziorvosi kivonatok nélkül egyrészt lehetetlen, másrészt gyakorlati kivitelezésük feltételekhez kötött, amely a rendszer következetes és célzott fejlesztésével teremthető meg. Nemzetközi trend - Európai Unió szintjén is[1] - az alapellátás evidencia alapú, folyamatos fejlesztése és monitorozása. A legfontosabb működési feltételek az ellátottak -köztük külön is az aktív korúak- érdekeit előtérbe helyező, hatékony ellátásszervezés, a tömeges feladattal arányos képzett szakember állomány, helyiség, elérési idő, a praxisok korszerű technikai felszereltsége, a nagy népegészségügyi hatású tevékenységek kiemelt teljesítmény-finanszírozása, és az alapellátás működési kereteinek folyamatos jogszabályi igazítása a szakmai és egészség-gazdaságtani evidenciákhoz. A fejlesztések akkor érnek célt, ha ezen feltételek rendszerszintű teljesülése irányában hatnak.

A krónikus beteg-gondozási programok rövid ismertetése

A hat betegségcsoportra vonatkozó klinikai irányelvek gondozási programjaival a családorvos és klinikai szakorvos kollégák ajtót nyitottak a klinikai szakmák képviselői, a társszakmák szakértői, az egészségügyi menedzsment és informatika, a korszerű technológiai megoldások felé. A gondozási programok kidolgozása multidiszciplináris csapatmunkával és folyamatszemlélettel valósult meg úgy, hogy az egyéni praxisok mellett megfeleljen a praxisközösségi és csoportpraxis működés korszerű kívánalmainak. A gyakorlati megvalósíthatóság érdekében országos eszköz-, informatikai-, finanszírozás fejlesztési és új hatásköri listák épülnek rájuk. A gondozási programoknak értelemszerűen rendszeresen követni szükséges a folyamatosan frissülő irányelveket és az egészségtechnológiai környezetet.

A gondozási programok szakmai sarokpontjai a következők:

1. Hatékonyan kivitelezhető szűrések beépítése a napi rutinba (beleértve az ismeretlen esetek felderítését)
2. Gondozás a rizikó állapotoktól kezdve
3. A rendszertelenül gondozottak bevonása a rendszeres gondozásba
4. Korszerű terápiás megoldások alkalmazása, elavult gyógyszerelés lecserélése
5. Célérték/céltartomány elérés, időben kezdeményezett terápia intenzifikáció
6. Életmódváltás, önmenedzselés támogatása, betegedukáció, speciális beteg-gondozási napló alkalmazása
7. Együttműködés a szakellátással (a beteg állapotának megfelelő referálása, definitív ellátás az alapellátás szintjén)
8. Feltételek specifikálása: HR, kompetencia, orvostechnikai eszközök, informatikai támogatás

A szűrés akkor célzott és hatékony, ha olyan egyéneket érint, akiknél a szűrés valóban indokolt és várható egészségnyereséggel jár. Felméréseink alapján a klinikai irányelvek szerinti szűrések a rendelési idők tömeges forgalma mellett nehezen építhetők be a napi gyakorlatba. Például a depresszió szűrését a válaszadó háziorvosok mintegy 30 %-a végezte valid kérdőívvel (rövidített Beck), és mindössze 50 %-uk indított SSRI szerrel terápiát. A válaszadók visszajelzése alapján a diabetes és a hypertonia szűrése során nem tudták következetesen tartani a napi betegforgalom nyomása (tűzoltás) mellett a proaktív, rizikó alapú szűrést. Hazánkban ugyanakkor a cukorbetegek és a hypertoniás betegek közel fele nem ismert, a korán felismert és gondozott daganatos, depressziós, COPD-s vagy osteoporosis betegek aránya is jelentősen elmarad a várható hazai prevalenciától.

Kulcskérdés tehát, hogy a háziorvos időben kiszűrje a krónikus betegeket, és ennek standard  felételei országosan adottá váljanak. A családorvosi felmérés feltárta azt is, hogy a diagnózis felállítása döntően panaszok esetén valósul meg, amikor -mint ismert- szervi szövődményekkel is számolni kell. Mindemellett a krónikus betegek 70-80 %-át a családorvosok diagnosztizálják első alkalommal (5). A gondozási programok epidemiológiai adatok és betegforgalom alapján kalkulált módszertant nyújtanak a háziorvosi praxisoknak a korcsoportok és nemek szerinti célzott szűrésekre, a tünet és panaszmentes egyének behívására.

A folyamatos szűrés mellett a korábban felismert esetek rendszeres gondozásba vonása is kulcskérdés. A program keretében – a NEAK együttműködésével - olyan kimutatással látjuk el az együttműködő családorvosokat, amelynek segítségével azonosítani tudják a már diagnosztizált betegek közül a rendszertelenül gondozottakat (esetleg évek óta elkallódott eseteket) is.

A gondozási programok kiemelt részei a korszerű terápiák alkalmazása, az elavult hatóanyagok lecserélése[2], a prognózist befolyásoló célérték vagy céltartomány elérése[3], a páciensek célértékekkel és azokat befolyásoló életmóddal kapcsolatos edukációja, betegtájékoztatót is tartalmazó gondozási naplóval való ellátása. A terápiás célértékek kitűzése és a beteggel történő egyeztetése a szív-érrendszeri betegségek esetén csak az előzetes kardiovaszkuláris rizikócsoport meghatározása[4] alapján lehetséges. A célérték vagy céltartomány nem teljesülése minden esetben a terápia revízióját, a sikertelenség okainak feltárását és kezelését kell hogy maga után vonja. A családorvos az antihipertenzív kezelésben rendelkezik a legnagyobb terápiás mozgástérrel, így könnyen megoldható, hogy törekedjen a gyorsabb célérték elérését és jobb adherenciát biztosító fix kettős- és hármas kombinációk alkalmazására. A diabetes esetén azonban a háziorvos ma még nem rendelheti a korszerű terápiák döntő részét, de elégtelen HbA1C eredmény esetén kezdeményeznie kell a terápia intezifikálását a beteg tájékoztatásával és diabetológushoz irányításával. Ismert, hogy a terápia intenzifikáció késlekedése jelentősen növeli a stroke, az AMI és a szívelégtelenség kialakulásának relatív kockázatát (6). Terápia rezisztens hypertonia esetén a háziorvos az a szakmai szereplő, aki ennek okát fel kell, hogy derítse, saját hatáskörben menedzselje. A klinikai irányelvek fő üzeneteinek ismerete tehát kulcskérdés abban, hogy a háziorvos helyes betegút menedzseléssel a lehető legjobb egészségi állapothoz segítse betegeit.

A gondozási programokban leírtak nem csak gyakorlati útmutatóul, hanem a hozzájuk kapcsolódó eszköz-, finanszírozás- és informatikai fejlesztés megalapozását, a modern, kiterjesztett alapellátás megteremtését is szolgálják.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetet mondunk ezúton is a krónikus beteg-gondozási programok kidolgozásában résztvevő partnereinknek: a Magyar Hypertonia Társaság, a Magyar Diabetes Társaság, a Magyar Reumatológusok Egyesülete, az Országos Onkológiai Intézet, az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, és a Magyar Pszichiátriai Társaság képviselőinek, valamint a családorvoslás hazai vezetőinek és a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő munkatársainak.

1. ábra - A krónikus gondozás fő lépései

2. ábra - Diabetes rizikóval rendelkező egyének azonosítása, javasolt vizsgálat

Irodalomjegyzék:

1. WHO. Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles, 2014.
2. OECD. Health at a glance: Europe 2016: State of health in the EU cycle. OECD., 2016. Chapter 4, pp. 18-19
3. OECD. Magyarország: Egészségügyi országprofil 2019, 2019
4.  Morse, A. (2012). The management of adult diabetes services in the NHS. Report by the Comptroller and Auditer General. London: National Audit Office.
5. Dózsa K., Girasek E., Merész G. Proposal for the establishment of a Management Information System related to primary health care intervention, supporting sectorial decision making and internal professional control at relevant levels of services. SH8/1 Programme Report. 2017, Semmelweis University EMK
6. SK Paul, K Klein, BL Thorsted et al. Delay in treatment intensification increases the risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2015; 7:14: 100. doi: 10.1186/s12933-015-0260-x.