hirdetés
2021. május. 12., szerda - Pongrác.

Korszerű krónikus beteg-gondozási programok bevezetésének indokoltsága a magyar alapellátásban

A tűzoltás ideje lejárt

A magyar alapellátás-fejlesztés fontos mérföldkőhöz érkezett. Ajtót nyitottunk a klinikai szakterületek felé és hat népegészségügyi jelentőségű krónikus betegség gondozási programja született meg hazai tudományos szakmai társaságok vezetőinek lektorálásával és a praxisközösségi működésben érintett társszakmák (ápolói, gyógytornász, dietetikus, szakpszichológus, védőnői, népegészségügyi) szakértőinek részvételével. A hat krónikus betegségcsoport a diabetes, a hypertonia, a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), a depresszió, öt rosszindulatú daganat típus és tizenegy krónikus mozgásszervi betegség körére terjed ki.

hirdetés

Miért van szükség krónikus beteg-gondozási programokra?

A krónikus beteg-gondozási programok rendszerszintű bevezetése világszerte aktuális, egyrészt a széles társadalmi betegségteher miatt, másrészt, mert a kórházközpontú ellátás gazdaságilag nem fenntartható. A magyar lakosság közel fele érintett valamely krónikus betegségben(1), melyek szűrési és korszerű gondozási feladatai többségében nem igényelnek speciális intézményi hátteret, emellett korai felismerésük és a rendszeres ellátáshoz való egyszerű hozzáférés az egyének szempontjából kulcskérdés. Mindezekre tekintettel a nemzetközi és a hazai klinikai irányelvek, társaságok is egyre inkább hangsúlyozzák az alapellátás szerepét a krónikus betegek következetes, korszerű gondozásában. A klinikai irányelvek bizonyíték alapú ajánlásainak betartása minőségi életéveket nyer minden együttműködő állampolgár számára, csökkentve a családok és az ellátórendszer terheit, megelőzve a korszerű ellátással elkerülhető szövődményeket és korai halálozást. Az aktív korúak krónikus betegségekkel összefüggő halálozása kifejezetten magas hazánkban, ezért számos nemzetközi tanulmány felhívta a figyelmet a magyar alapellátórendszer szűrési és gondozási feltételeinek megerősítésére, a multidiszciplináris csoportokban való működés ösztönzésére(2)(3).

Az OECD számításai szerint a nem megfelelően gondozott krónikus betegségek miatt elvesztett potenciálisan produktív életévek száma eléri a 3,4 milliót a 28 EU tagországban összesítve, ami  gazdasági egységben kifejezve évente 113 milliárd EUR veszteséget jelent. A krónikus beteg-gondozási programok fontos célja, hogy az egészségi állapot javítása, megtartása mellett hazánkban az egészségügyi közkiadások az elkerülhető szövődmények ellátása helyett inkább a preventív és definitív jellegű ellátást szolgálhatják a jövőben. Becslések szerint az NHS évente hozzávetőlegesen 66 milliárd forintnak megfelelő költséget takarítana meg, ha a diabeteses betegek szövődményeinek korai felismerése és célértéken tartása alapellátás fókuszúvá válna és így az elkerülhető beavatkozások száma is csökkenne (4). A jól szervezett alapellátásra épülő egészségügyi ellátórendszerek jobb eredményeket érnek el a népegészségügyi problémák kezelésében, mint a kórház-súlypontú rendszerek, alacsonyabb költségek mellett.

A háziorvosi szakma a legtöbb klinikai irányelv végrehajtásában érintett, ugyanakkor azok maradéktalan követése frissülő háziorvosi kivonatok nélkül egyrészt lehetetlen, másrészt gyakorlati kivitelezésük feltételekhez kötött, amely a rendszer következetes és célzott fejlesztésével teremthető meg. Nemzetközi trend - Európai Unió szintjén is[1] - az alapellátás evidencia alapú, folyamatos fejlesztése és monitorozása. A legfontosabb működési feltételek az ellátottak -köztük külön is az aktív korúak- érdekeit előtérbe helyező, hatékony ellátásszervezés, a tömeges feladattal arányos képzett szakember állomány, helyiség, elérési idő, a praxisok korszerű technikai felszereltsége, a nagy népegészségügyi hatású tevékenységek kiemelt teljesítmény-finanszírozása, és az alapellátás működési kereteinek folyamatos jogszabályi igazítása a szakmai és egészség-gazdaságtani evidenciákhoz. A fejlesztések akkor érnek célt, ha ezen feltételek rendszerszintű teljesülése irányában hatnak.

A krónikus beteg-gondozási programok rövid ismertetése

A hat betegségcsoportra vonatkozó klinikai irányelvek gondozási programjaival a családorvos és klinikai szakorvos kollégák ajtót nyitottak a klinikai szakmák képviselői, a társszakmák szakértői, az egészségügyi menedzsment és informatika, a korszerű technológiai megoldások felé. A gondozási programok kidolgozása multidiszciplináris csapatmunkával és folyamatszemlélettel valósult meg úgy, hogy az egyéni praxisok mellett megfeleljen a praxisközösségi és csoportpraxis működés korszerű kívánalmainak. A gyakorlati megvalósíthatóság érdekében országos eszköz-, informatikai-, finanszírozás fejlesztési és új hatásköri listák épülnek rájuk. A gondozási programoknak értelemszerűen rendszeresen követni szükséges a folyamatosan frissülő irányelveket és az egészségtechnológiai környezetet.

A gondozási programok szakmai sarokpontjai a következők:

  1. Hatékonyan kivitelezhető szűrések beépítése a napi rutinba (beleértve az ismeretlen esetek felderítését)
  2. Gondozás a rizikó állapotoktól kezdve
  3. A rendszertelenül gondozottak bevonása a rendszeres gondozásba
  4. Korszerű terápiás megoldások alkalmazása, elavult gyógyszerelés lecserélése
  5. Célérték/céltartomány elérés, időben kezdeményezett terápia intenzifikáció
  6. Életmódváltás, önmenedzselés támogatása, betegedukáció, speciális beteg-gondozási napló alkalmazása
  7. Együttműködés a szakellátással (a beteg állapotának megfelelő referálása, definitív ellátás az alapellátás szintjén)
  8. Feltételek specifikálása: HR, kompetencia, orvostechnikai eszközök, informatikai támogatás

A szűrés akkor célzott és hatékony, ha olyan egyéneket érint, akiknél a szűrés valóban indokolt és várható egészségnyereséggel jár. Felméréseink alapján a klinikai irányelvek szerinti szűrések a rendelési idők tömeges forgalma mellett nehezen építhetők be a napi gyakorlatba. Például a depresszió szűrését a válaszadó háziorvosok mintegy 30 %-a végezte valid kérdőívvel (rövidített Beck), és mindössze 50 %-uk indított SSRI szerrel terápiát. A válaszadók visszajelzése alapján a diabetes és a hypertonia szűrése során nem tudták következetesen tartani a napi betegforgalom nyomása (tűzoltás) mellett a proaktív, rizikó alapú szűrést. Hazánkban ugyanakkor a cukorbetegek és a hypertoniás betegek közel fele nem ismert, a korán felismert és gondozott daganatos, depressziós, COPD-s vagy osteoporosis betegek aránya is jelentősen elmarad a várható hazai prevalenciától.

Kulcskérdés tehát, hogy a háziorvos időben kiszűrje a krónikus betegeket, és ennek standard  felételei országosan adottá váljanak. A családorvosi felmérés feltárta azt is, hogy a diagnózis felállítása döntően panaszok esetén valósul meg, amikor -mint ismert- szervi szövődményekkel is számolni kell. Mindemellett a krónikus betegek 70-80 %-át a családorvosok diagnosztizálják első alkalommal (5). A gondozási programok epidemiológiai adatok és betegforgalom alapján kalkulált módszertant nyújtanak a háziorvosi praxisoknak a korcsoportok és nemek szerinti célzott szűrésekre, a tünet és panaszmentes egyének behívására.

A folyamatos szűrés mellett a korábban felismert esetek rendszeres gondozásba vonása is kulcskérdés. A program keretében – a NEAK együttműködésével - olyan kimutatással látjuk el az együttműködő családorvosokat, amelynek segítségével azonosítani tudják a már diagnosztizált betegek közül a rendszertelenül gondozottakat (esetleg évek óta elkallódott eseteket) is.

A gondozási programok kiemelt részei a korszerű terápiák alkalmazása, az elavult hatóanyagok lecserélése[2], a prognózist befolyásoló célérték vagy céltartomány elérése[3], a páciensek célértékekkel és azokat befolyásoló életmóddal kapcsolatos edukációja, betegtájékoztatót is tartalmazó gondozási naplóval való ellátása. A terápiás célértékek kitűzése és a beteggel történő egyeztetése a szív-érrendszeri betegségek esetén csak az előzetes kardiovaszkuláris rizikócsoport meghatározása[4] alapján lehetséges. A célérték vagy céltartomány nem teljesülése minden esetben a terápia revízióját, a sikertelenség okainak feltárását és kezelését kell hogy maga után vonja. A családorvos az antihipertenzív kezelésben rendelkezik a legnagyobb terápiás mozgástérrel, így könnyen megoldható, hogy törekedjen a gyorsabb célérték elérését és jobb adherenciát biztosító fix kettős- és hármas kombinációk alkalmazására. A diabetes esetén azonban a háziorvos ma még nem rendelheti a korszerű terápiák döntő részét, de elégtelen HbA1C eredmény esetén kezdeményeznie kell a terápia intezifikálását a beteg tájékoztatásával és diabetológushoz irányításával. Ismert, hogy a terápia intenzifikáció késlekedése jelentősen növeli a stroke, az AMI és a szívelégtelenség kialakulásának relatív kockázatát (6). Terápia rezisztens hypertonia esetén a háziorvos az a szakmai szereplő, aki ennek okát fel kell, hogy derítse, saját hatáskörben menedzselje. A klinikai irányelvek fő üzeneteinek ismerete tehát kulcskérdés abban, hogy a háziorvos helyes betegút menedzseléssel a lehető legjobb egészségi állapothoz segítse betegeit.

A gondozási programokban leírtak nem csak gyakorlati útmutatóul, hanem a hozzájuk kapcsolódó eszköz-, finanszírozás- és informatikai fejlesztés megalapozását, a modern, kiterjesztett alapellátás megteremtését is szolgálják.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetet mondunk ezúton is a krónikus beteg-gondozási programok kidolgozásában résztvevő partnereinknek: a Magyar Hypertonia Társaság, a Magyar Diabetes Társaság, a Magyar Reumatológusok Egyesülete, az Országos Onkológiai Intézet, az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, és a Magyar Pszichiátriai Társaság képviselőinek, valamint a családorvoslás hazai vezetőinek és a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő munkatársainak.

1. ábra - A krónikus gondozás fő lépései

2. ábra - Diabetes rizikóval rendelkező egyének azonosítása, javasolt vizsgálat

Irodalomjegyzék:

  1. WHO. Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles, 2014.
  2. OECD. Health at a glance: Europe 2016: State of health in the EU cycle. OECD., 2016. Chapter 4, pp. 18-19
  3. OECD. Magyarország: Egészségügyi országprofil 2019, 2019
  4.  Morse, A. (2012). The management of adult diabetes services in the NHS. Report by the Comptroller and Auditer General. London: National Audit Office.
  5. Dózsa K., Girasek E., Merész G. Proposal for the establishment of a Management Information System related to primary health care intervention, supporting sectorial decision making and internal professional control at relevant levels of services. SH8/1 Programme Report. 2017, Semmelweis University EMK
  6. SK Paul, K Klein, BL Thorsted et al. Delay in treatment intensification increases the risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2015; 7:14: 100. doi: 10.1186/s12933-015-0260-x.

[1] ld. Nivel Primary Care Database, European Observarory of Health Systems and Policies

[2] pl. ha nincs kifejezett indikációja a sulfonamid alkalmazásának diabetes esetén, vagy a theophylline alkalmazásának COPD esetén

[3] pl. HbA1C, vérnyomás, lipidek mérése

[4] a VII. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása

Dr. Dózsa Katalin Mária, Nemzeti Népegészségügyi Központ EFOP 1.8.0-VEKOP-17-2017-00001 Projekt, Alapellátási Alprojekt vezetője, Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ tudományos munkatársa, háziorvos
a szerző cikkei

Kalmár István MSc, Nemzeti Népegészségügyi Központ EFOP 1.8.0-VEKOP-17-2017-00001 Projekt, Alapellátási Alprojekt vezető-helyettese, Semmelweis Egyetem Digitális Egészségtudományi Intézet oktatója, egészségügyi informatikus szakmenedzser
a szerző cikkei

Mezei Fruzsina MSc, Nemzeti Népegészségügyi Központ EFOP 1.8.0-VEKOP-17-2017-00001 Projekt, Alapellátási Alprojekt szenior szakmai szakértője, egészségügyi közgazdász
a szerző cikkei

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

Változó, hogy egy adott életciklusban biológiailag mennyi testmozgásra van szükségünk ahhoz, hogy testileg és lelkileg is egészségesek maradhassunk. Az ausztrál egészségügyi minisztérium külön útmutatóban teszi közzé javaslatait az idősebb, 65 év feletti korosztály számára.

A május elsején hatályba lépő kormányrendeletben meghatározott szabályok nem az alapján osztják ketté a társadalmat, hogy van-e védettségük, hanem az alapján, hogy van-e védettségi igazolványuk.