Hyponatraemia szerteágazó okai és ezek jelentősége a klinikai gyakorlatban

A szérum nátriumkoncentrációja az egyik leggyakrabban kért laboratóriumi vizsgálat. Amennyiben a nátrium vérből mért koncentrációja 135 mmol/l alá csökken hyponatraemiáról beszélünk. Nagyon gyakori ioneltérés, a kórházi ellátásba kerülő betegek 15–30%-át érinti.

A szérum nátriumkoncentrációjának változása szorosan összefügg az extracelluláris volumen és a celluláris homeosztázis szabályozásával, és korrelációt mutat néhány gyakori belgyógyászati kórállapottal is. Fontos hangsúlyozni, hogy olyan élettani állapotban mint pl. terhességben a nátriumkoncentráció mintegy 5 mmol/l-rel nő és az ozmolaritás pedig 10 mosm/kg-mal csökken. A klasszikus vagy valódi hyponatraemia hypoozmolaritással jár együtt.

Kialakulásában számos tényező játszik szerepet, amelyek közül kiemelendő a túlzott folyadékbevitel (vízmérgezés), intravascularis hypovolaemia és a fokozott antidiuresis (SIADH, syndrome of inappropiate ADH secretion; ADH: antidiuretikus hormon, Schwartz–Bartter-szindróma). Nagyon gyakran több mechanizmus együttesen áll fenn, pl. idős szívbetegekben hypovolaemia és beszűkült vesefunkció miatt csökkent GFR, alultápláltság és a tiazid diuretikumok vezethetnek akár rendkívül súlyos hyponatraemiához.

A hyponatraemia és a hozzá vezető okok felderítés érdekében szükséges a szérum ozmolaritásának a meghatározására. Amennyiben az érték >295 mOsm/ttkg hipertóniás,

Az izotóniás hyponatraemia általában jelentős paraproteinaemiában (pl. myeloma multiplex) vagy hypertrigliceridaemiában fordul elő. Hipertóniás hyponatraemia uraemia, hyperglykaemia vagy ozmotikus diuretikumok adása után fordul elő. Az 1. ábrán bemutatott diagnosztikai algoritmus a hipotóniás hyponatraemia kivizsgálását mutatja be.

1. ábra. A hipotóniás hyponatraemia kivizsgálása során javasolt diagnosztikai algoritmus

Az ábrán látható sokféle okok közül leggyakrabban a diuretikumok túladagolásával lehet találkozni. A tiazidok és a tiazidszerű diuretikumok a tiazidszenzitív nátrium-klorid-kotranszporter (NCC) gátlása révén hatnak a disztális vesetubulusokban. A tiazidok az angiotenzinkonvertálóenzim (ACE-) -inhibitorokkal és a kalciumcsatorna-antagonistákkal azonos mértékben csökkentik a bármely okból bekövetkező halálozás arányát. A tiazidok által indukált hyponatraemia a disztális nefronon belül zajló nátrium- (és víz-) transzport szabályozásának zavarát tükrözheti. A hyponatraemia nagyon súlyos tünetekkel járhat (zavartság, elesések és görcsrohamok). Barber és munkatársai egy szisztematikus elemzéssel kimutatták, hogy a tiazidok által indukált hyponatraemiában szenvedő betegek inkább az idősebbek, a nők, illetve az elégtelen sókiválasztással és enyhe hypokalaemiával jellemezhetők közül kerültek ki. Elemzésük rávilágított arra, hogy a tiazidkezelés megkezdése után a szérum elektrolitszintjeinek monitorozására 7−14 napos periódus javasolt. Azonban, ha egyéb betegség, állapotváltozás következik be a tiazidkezelés kezdeti időszakát követően is gondolni kell a hyponatraemia lehetőségére.

A másik rendkívül érdekes és fontos ok, amire fokozott figyelmet kell fordítani az a vízmérgezés. Ezt ugyan leggyakrabban pszichiátriai betegeknél figyelhetjük meg, de, ahogyan a decemberi összefoglalóban is láthatjuk, gyermekabúzus áldozatainál és iatrogén okok következményeként is kialakulhat. A decemberi rovatban olyan tanulmányokkal találkozhatunk, amelyek közül kiemelendő az az esettanulmány, amelyben a szerzők egy 9 éves lánygyermek esetét foglalták össze. A gyermek kórházi felvételét a felvétel előtt 4 órával kialakult zavart tudatállapot indokolta.  Az eset több szempontból is tanulságos. Anamnézisben appendectomia szerepel, amely során a beteg hazabocsájtásakor a sebészek helyesen javasolták a bőséges folyadékbevitelt. Sajnos, ahogyan az esetből is nyilvánvaló a „bőséges” igen tág fogalomnak bizonyult hiszen ebben az esetben az apa a napi 3,5 liter folyadékbevitelhez ragaszkodott. Gondatlanságának, nem megfelelő felkészítésének következménye az is, hogy ezt a mennyiséget akár egyszerre vagy nagyon rövid időtartam alatt kellett a gyermeknek elfogyasztania. Ez a kényszer már a bántalmazás fogalmát is kimeríti. A gyermek kórházi felvételekor a hyponatraemia mérsékelt fokúnak bizonyult (127 mEq/l-es nátriumkoncentrációt), de az egyéb laboratóriumi vizsgálatok  (a szérum ozmolaritása 260 mmol/kg, a vizelet ozmolaritása 119 mmol/kg, a vizeletfajsúly 1,004, a vizelet nátriumkoncentrációja 19 mEq/l) valamint a normális ADH-koncentráció alapján  a túlzott folyadékbevitel okozta hyponatraemia diagnózisa helytállónak bizonyult. Szerencsére a megfelelő folyadékterápia rendezte a gyermek állapotát.   

A hyponatraemia mértéke és a klinikai tünetek közötti összefüggéseket az 1. táblázat tartalmazza.

Ahogyan az esettanulmányban is látható volt a 3-4 liter víz hirtelen elfogyasztása súlyos klinikai tüneteket eredményezett. Gyermekekben különösen fontos a folyadékbevitel mennyiségének pontos rögzítése. Szintén tanulságos, hogy még a magasabb nátriumkoncentráció mellett is jelentkezhet hyponatraemiás encephalopathia. Ez annak a következménye, hogy hyponatraemia esetén az extracelluláris tér ozmolaritása alacsony, az intracelluláris téré ugyanakkor magas, ennél fogva a víz az extracelluláris térből az intracelluláris térbe áramlik az ozmolaritás állandó szinten tartása érdekében. Az intracelluláris víz mennyiségének növekedésekor celluláris oedema alakul ki, ami az agyban súlyosabb következményekkel jár, mint más szervekben, mivel az agy a koponya zárt csontos tokjában helyezkedik el.

Másik fontos oka a terhelés által kiváltott hyponatraemia.

Szerencsére hazánkban is egyre inkább terjednek a hobbi szintű sportolási lehetőségek, amelyek közül az egyik legnépszerűbb a hosszútávfutás, kerékpározás, úszás. Professzionális sportolók vizsgálata mutatott rá arra, hogy a hosszútávfutók és triatlonisták esetében potenciális halálok lehet a terhelés által kiváltott hyponatraemia. Ennek oka elsőre meglepő, de összefügg a verseny alatt fogyasztott nagy mennyiségű víz vagy hipotóniás folyadékkal és az elégtelen arginin-vazopresszin (AVP) szintek szuppressziójával. Mindez víztúlterheléshez vezet, különösen a lassabb futók esetében, akik a verseny alatt többször is megállnak a vízfelvételi pontokon folyadékfogyasztás céljából.

A diagnózis felállítása nehéz, mert a terhelés által kiváltott hyponatraemia tüneteit gyakran elfedik a terhelés okozta hőháztartászavar tünetei. Hyponatraemiára utal, ha a sportoló tudatállapota zavarttá válik, szédül, hányingere van, hány, esetleg görcsrohamok, letargia vagy komatózus állapot lép fel, és a tünetek hátterében kizárható a terheléses hőguta gyanúja.

Ilyen esetben általános gyakorlat az orális és néha iv. folyadékadás, ami paradox hatást válthat ki, hiszen a terhelés által kiváltott hyponatraemia súlyosbodik. Mindezek fényében alapvető jelentőségű a klinikai éberség, illetve a rektális hőmérséklet és a szérumnátrium mérése a terhelés okozta hőguta elkülönítésére, ahol éppen a folyadékbevitel a megfelelő kezelés.

Összefoglalás

A hyponatraemia diagnózisa az anamnézisfelvételen, fizikális vizsgálaton, laboratóriumi és képalkotó vizsgálati leleteken alapul. Hyponatraemia gyanújakor fontos a szérum- és vizeletozmolaritás, illetve a vizelet-nátriumkoncentráció ismerete.

Gyermekek és idősek esetén abúzusra is utalhat.

A pajzsmirigyfunkció, a mineralo- és glükokortikoid hormonok szintjének meghatározására is szükség lehet.

Képalkotó vizsgálatok közül agyi CT-vizsgálat az akut hyponatraemia esetén kialakuló agyi oedemát, agyi beékelődés feltárására nélkülözhetetlen. Akut hyponatraemia kapcsán az agyi oedema igen rövid idő alatt (akár 48 órán belül) kialakulhat. A morbiditás és mortalitás fő oka az agytörzsi beékelődés és a középagyi struktúrák mechanikus összenyomása.

Krónikus hyponatraemia eseteiben a morbiditás és mortalitás fő oka a status epilepticus és a cerebralis pontin myelinolysis, melyek akkor alakulnak ki, amikor a nátriumszint 110 mEq/l alá csökken.

A tiazid által indukált hyponatraemia krónikusan is kialakulhat, a terápia fokozott monitorizálása kezdeti beállítást követően is indokolt.

Cirrhosis kapcsán gyakori a hyponatraemia, melynek rutin korrekciója tünetmentes esetekben nem javasolható. A hyponatraemia korrekciójának fő indikátora a neurológiai tünetek fennállása,

Verseny vagy edzés közben bekövetkező kollapszus eseteiben gondolni kell potenciálisan fatális kórállapot lehetőségére, ezért ezek gyanújának kizárása szükséges. Mivel a szívmegállás a leggyakoribb ok, elsősorban ez irányban kell vizsgálatokat végezni és CPR-t kezdeni. A rektális hőmérséklet meghatározásával kizárható a terhelés okozta hőguta lehetősége. Amennyiben a szívmegállás és a hőguta egyaránt kizárható, helyszíni analizátorral meg kell határozni a nátrium és glükóz szintjét, és a kapott értékeknek megfelelő kezelést alkalmazni. Terhelés okozta hyponatraemia esetén ez enyhe esetekben obszervációt és a hipotóniás folyadék bevitelének megszorítását, míg súlyosabb esetekben a hipotóniás és izotóniás folyadék fogyasztásának leállítása mellett hipertóniás folyadék orális vagy iv. adását jelenti.

Forrás

Debreczeni Lóránd, Kovács L Gábor: Gyakorlati laboratóriumi medicina, Literatura medica,2008., ISBN 9789639443877

Barber J, et al. A systematic review and meta-analysis of thiazideinduced hyponatraemia: time to reconsider electrolyte monitoring regimens after thiazide initiation? Br J Clin Pharmacol. 2014;79:566−577.

Joo MA, Kim EY. Hyponatremia caused by excessive intake of water as a form of child abuse. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2013;18:95−98.

Wen DY. Collapsed athlete – atraumatic. Curr Rev Musculoskelet Med. 2014;7:348–354.