Helyszíni troponinmeghatározás akut coronaria-szindróma tünetei esetén

A kardiális biomarkerek – köztük a kardiális troponin I és troponin T − meghatárotása fontos szerepet játszik az akut coronaria-szindróma (ACS, acute coronary syndrome) (ezen belül a myocardialis infarktus [AMI] és instabil angina) diagnosztikájában, illetve olyan esetekben, amikor a beteg akut mellkasi fájdalom miatt fordul orvoshoz, ugyanakkor az elektrokardiogram (EKG) nem diagnosztikus értékű. A helyszíni (POC, point-of-care) kardiális troponin- (cTn) meghatározás célja, hogy csökkentse a lelet kézhez vételéig eltelt időt, ami akár jelentős is lehet azokban az esetekben, amikor központi laboratóriumban történik a levett vér vizsgálata.

A jelen elemzése egyik célja a POC cTn teszt diagnosztikai pontosságának összehasonlítása a központi laboratóriumi módszerekével olyan betegek esetében, akik ACS-re utakó tünetekkel kerülnek orvoshoz. Ezen kívül arra is választ kerestek, hogy a POC cTn miként változtatja meg az ACS tüneteivel jelentkező betegek kezelését és kimeneteit olyan esetekkel összevetve, amikor központi laboratórium nem elérhető (prehospitális időszak, vidéki környezet stb.), illetve amikor központi laboratóriumban történik a troponinszint meghatározása (kórházi vagy sürgősségi osztályos körülmények között). Végül sor került a POC cTn költséghatékonysági elemzéseire is ACS tüneteivel ellátásra került betegek esetében.

Módszerek

A szerzők szakirodalmi keresést végeztek az alábbi adatbázisokban: MEDLINE (1946–); Embase (1974–); The Cochrane Library (2015, Issue 1) és PubMed. Az első keresés időpontja 2015. január 14. volt, majd rendszeres frissítésekre került sor 2016. február 12-ig.

A POC cTn diagnosztikai pontosságát az alapján mérték fel, hogy mennyire megbízhatóan volt képes előre jelezni az AMI előfordulását.

A POC cTn klinikai alkalmazhatóságának megítélésekor a teszt alkalmazásával összefüggő előnyöket és kockázatokat mérlegelték.

Diagnosztikai pontosság

A központi laboratóriumokban alkalmazott módszerekhez képest a POC cTn szenzitivitása és negatív prediktív értéke alacsonyabb, specificitása és pozitív prediktív értéke pedig magasabb.

Klinikai alkalmazhatóság

Amennyiben központi laboratórium rendelkezésre áll

POC cTn alkalmazásával csökkenthető a lelet megszületéséig eltelt idő, a kórházi bennfekvés időtartama, illetve a hazabocsátásig eltelt idő. A POC cTn nem módosítja jelentősen a halálozási arányokat, illetve a nem kívánt események előfordulását ahhoz a szituációhoz képest, amikor a troponin meghatározására központi laboratóriumban kerül sor. Legfeljebb három hónapos utánkövetés alapján nem különbözött a betegek életminősége attól függően, hogy a troponinmérés POC módszerrel vagy központi laboratóriumban történik-e.

Az ezzel kapcsolatos vizsgálatokban részt vett orvosok és nővérek többsége egyetértett abban, hogy elégedettek a POC tesztekkel, illetve hogy a POC cTn megrövidíti a lelet kézhez kapásáig eltelt időt, könnyen alkalmazható, és javítja a betegellátást.

A National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) és a European Society of Cardiology (ESC) irányelve úgy fogalmaz, hogy a kardiális troponint POC módszerrel javasolt meghatározni minden olyan esetben, amikor a központi laboratórium 60 percen belül nem képes megbízhatóan lelettel szolgálni.

Amennyiben központi laboratórium nem áll rendelkezésre

A prehospitális időszakban, illetve a mentőszállítás körülményei között korlátozottan rendelkezünk adatokkal a POC cTn potenciális diagnosztikai és terápiás alkalmazásáról. A POC cTn csökkentheti azon betegek százalékos arányát, akiket a háziorvostól a kórházi sürgősségi osztályra utalnak. A POC cTn megbízhatóan elvégezhető a mentő által szállított betegeknél, ami megrövidítheti a megfelelő ellátásig eltelt időt. Az ezzel foglalkozó vizsgálatokba bevont orvosok és nővérek többsége egyetértett abban, hogy elégedettek a POC tesztekkel, illetve hogy a POC cTn megrövidíti a lelet kézhez vételéig eltelt időt, könnyen alkalmazható, és javítja a betegellátást.

Megbeszélés és következtetések

A mostani vizsgálat eredményei összhangban vannak más szisztematikus áttekintések tapasztalataival, melyek szerint ideális POC jelenleg nem áll rendelkezésre az AMI diagnosztikájában. Nincsenek meggyőző bizonyítékok arra sem, hogy a POC cTn alkalmazása javítaná a klinikai kimenetelt a központi laboratóriumban történő meghatározásokhoz képest. Amennyiben központi laboratórium nem elérhető, a POC cTn plusz előnyökkel jár a szokványos ellátással összehasonlítva, amikor is troponinmeghatározásra nem kerül sor. A távoli vidéki régiókban a POC cTn teszt alkalmazásával javítható a betegellátás, mivel a POC cTn-lelet és a klinikai lelet birtokában elkerülhető lehet a felesleges kórházba szállítás, így a beteg ellátása és követése saját közösségében történhet.

Összefoglalva, amennyiben központi laboratórium rendelkezésre áll, a POC cTn teszt hasznossága korlátozott. Ha azonban központi laboratórium nem elérhető (például vidéki egészségügyi intézményekben vagy távoli régiókban), a POC cTn teszt hasznos lehet, mivel alkalmazásával csökkenthető a felesleges betegszállítás nagyobb központokba.

Forrás: Ho C, et al.  Point-of-care troponin testing in patients with symptoms suggestive of acute coronary syndrome: A health technology assessment. CADTH Optimal Use Report, No. 5.1b.  Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2016 Mar.