Az anti-Müller-hormon szerepe az anovulációs infertilitás osztályozásában
A szérum AMH-értékei kizárólag a petefészkek öregedésének előrejelzésére és a PCOS predikciójára használhatók a klinikai gyakorlatban. Az AMH önmagában nem elégséges az anovulációs infertilitás egyes típusainak pontos elkülönítésére.
A jelen gyakorlat szerint az anovuláció mögött álló okok besorolása a szérum gonadotropin- és ösztrogénszintjei alapján történik, Insler eredeti leírása szerint. Diagnosztikai célra és a terápiás döntések meghozatalakor ezt a klasszifikációs rendszert alkalmazza az Egészségügyi Világszervezet (WHO, World Health Organization) és az ESHRE Capri szakértői testület is, mivel az anovuláció minden típusa egyedi megközelítést kíván az ovulációindukció, illetve a hosszú távú egészségi kimenetelek kezelése során.
A klasszifikáció szerint az anovulációs diszfunkció három formája különíthető el.
Az első csoportba (WHO szerint 1-es típusú anovulációs diszfunkció) azok a betegek tartoznak, akiknek gonadotropin- és ösztradiol-szérumszintje egyaránt alacsony. Az anovuláció hátterében a hypothalamus-hypophysis szintjén megnyilvánuló centrális diszfunkció áll, és e rendellenesség oka vagy kísérőjelensége rendszerint jelentős fizikai terhelés, fizikális stresszhatás vagy anorexia nervosa. A WHO szerinti 1-es típus teszi ki az összes anovulációs diszfunkció körülbelül 5-10 százalékát. Amennyiben az anovuláció és ennél fogva a hipoösztrogén státusz tartósan fennáll, e személyek életük későbbi szakaszában fokozottan veszélyeztetettek osteoporosis és kardiovaszkuláris betegségek irányában.
Az oligo- vagy amenorrhoeás betegek körében akár a 80 százalékot is elérheti azok aránya, akiknél a szérum gonadotropin- és ösztradiolszintje normális, ők képviselik az anovulációs diszfunkció WHO szerinti 2-es típusát. Attól függően, hogy milyen definíciót alkalmaznak, a WHO 2-es típusú esetek kisebb-nagyobb hányadánál policisztás ovarium szindróma (PCOS) is fennáll. Bár az anovulációs infertilitás leggyakoribb formája a normális gonadotropinszinttel járó anovuláció, etiológiája máig nem tisztázott. Okozhatja a FSH-hatás intraovariális szabályozásának zavara, melynek következtében zavart szenved a domináns folliculus kiválasztódása. A PCOS diagnosztikájára diagnosztikai kritériumokat javasoltak. A Rotterdam-konszenzuskritériumok az alábbi három feltétel közül kettő vagy több meglétét tartják szükségesnek: oligo-anovuláció, klinikai vagy laboratóriumi hyperandrogenismus és policisztás ovarium-morfológia (PCOM). E nőknél fokozott annak esélye, hogy valamelyik későbbi életszakaszban 2-es típusú cukorbetegség vagy valamilyen szív- és érrendszeri megbetegedés alakul ki.
Végül a WHO 3-as típusú anovulációs diszfunkció jellemzője a magas gonadotropin- és alacsony ösztradiol-szérumszint, ami arra utal, hogy az állapot oka magában a petefészekben van (pl. petefészek-elégtelenség) keresendő. E betegek posztmenopauzális tüneteket mutathatnak, ennél fogva az osteoporosis veszélyén túl kardiovaszkuláris betegségek is kialakulhatnak náluk, és hajlamosabbak Alzheimer-kór kialakulására is.
Az utóbbi évtizedben bebizonyosodott, hogy az anti-Müller-hormon (AMH) szérumszintje a petefészek-funkció markereként használható. Az AMH-szintek 8 mm-es nagyságig jól korrelálnak a növekvő folliculusok számával, ezért a follicularis pool nagyságának markerei lehetnek. Nemrégiben felmerült, hogy a szérum AMH-szintje hasznos lehet az oligomenorrhoea és szekunder amenorrhoea különböző csoportjainak elkülönítésére. WHO 3-as típusban a follicularis pool valóban csökkent, és a szérum AMH-szintje alacsony, míg PCOS kapcsán magas AMH-szinteket észleltek, ezen belül is a legmagasabb AMH-szérumszintek PCOM eseteiben mutatkoztak. WHO 1-es típusban szenvedő betegek kis csoportjában normális vagy enyhén emelkedett AMH-szinteket mértek.
Jelen tanulmány szerzői anovulációs nők nagy csoportján elemezték a szérum AMH-szintjeinek alkalmazhatóságát az ovulációs diszfunkció differenciálásában.
Betegek és módszerek
Olyan betegeket vontak be a vizsgálatba 1997 májusa és 2011 májusa között, akik rendszertelen menstruációs ciklusok miatt fordultak orvoshoz. Olyan betegek kerülhettek be, akiknél oligomenorrhoea vagy szekunder amenorrhoea állt fenn, a menarche óta legalább 1 év telt el, és 40 évesnél fiatalabbak voltak. A korábban leírtak szerint sor került a petefészek-morfológia klinikai, endokrinológiai és szonográfiás értékelésére. Az endokrinológiai szűrés keretében meghatározták a szérum gonadotropin-, ösztradiol- és AMH-szintjét. Hypoandrogenismust akkor véleményeztek, ha a szérum tesztoszteronszintje meghaladta a 3,0 nmol/l-t és/vagy a szabad androgén index 4,5 feletti volt. A PCOM definíciója: petefészkekként 12 vagy annál több 2−9 mm-es folliculus vagy a petefészek térfogatának növekedése (legalább 10 cm3). A diagnózishoz elegendő volt, ha az egyik petefészekben PCOM igazolódott. A PCOS diagnózisát a Rotterdam-kritériumok alapján állították fel. A szérum gonadotropinszintjei alapján az anovulációs infertilitást WHO 1-es, 2-es és 3-as típusba sorolták. Meghatározták a LH, FSH, SHBG, valamint a tesztoszteron és ösztradiol szintjeit
Eredmények
A megadott időszakban 1863 nő felelt meg a beválasztási kritériumoknak (amenorrhoea vagy oligomenorrhoea). Százhúsz beteget (7%) soroltak a WHO 1-es csoportba, 1465 beteget (79%) a WHO 2-es csoportban és 270 beteget a WHO 3-as csoportba. A kontrollcsoportot 348 egészséges nő alkotta, akiknek menstruációja rendszeres volt. Mindhárom WHO osztályban és a kontrollcsoportban is korreláció mutatkozott az AMH-szintek és a folliculusok száma között. Bár a WHO 1-es csoportban a folliculus-szám nem tért el szignifikánsan a kontrollszemélyekétől, a WHO 1-es csoportban a szérum AMH-szintjei szignifikánsan magasabbnak bizonyultak, mint a kontrollcsoportban. WHO 2-es típusú anovuláció eseteiben a folliculusok száma 2-3-szorosával haladta meg a kontrollokét. A WHO 2-es csoportba tartozók 83,0 százalékánál igazolódott PCOM. A teljes WHO 2-es csoportot tekintve az AMH-szérumszintek szignifikánsan magasabbak voltak, mint a kontrollcsoportban. Az 1465 WHO 2-es típusú nőbeteg közül a Rotterdam-kritériumok alapján 1289 személynél (88 százalék) állt fenn PCOS. WHO 2-es típusú diszfunkció és PCOS együttes meglétekor magasabb AMH-szinteket mértek a szérumban, mint PCOS nélkül. Bár a WHO 2-es típusban PCOS hiányában a folliculus-szám hasonlónak bizonyult a kontrollokéhoz, WHO 2-es típus kapcsán magasabb AMH-értékeket észleltek, mint a kontrollcsoportban. A PCOS-ben szenvedő betegek AMH-értékei és folliculus-száma egyaránt magasabb volt, mint a kontrollszemélyek. WHO 3-as típusú diszfunkcióban a folliculusok száma és a szérum AMH-koncentrációja egyaránt jelentősen csökkent.
Következtetések
Az egyes WHO osztályokban markánsan különböző medián AMH-értékeket kaptak. Az adatok azt erősítik meg, hogy a petefészek-diszfunkció előrejelzésében a szérum AMH-szintje pontos diagnosztikai marker lehet korai petefészek-elégtelenségben, illetve hogy a szérum AMH-szintjei jelentősen megemelkednek PCOS és PCOM kapcsán. Mindezek fényében a szérum AMH-értékei kizárólag a petefészkek öregedésének előrejelzésére és a PCOS predikciójára használhatók a klinikai gyakorlatban. Az AMH önmagában nem elégséges az anovulációs infertilitás egyes típusainak pontos elkülönítésére.
Forrás: Fong SL, et al. The role of anti-Müllerian hormone in the classification of anovulatory infertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;186:75−79.
