A gyermekkori húgyúti fertőzések diagnosztikája és terápiája
A gyermekkori húgyúti fertőzések (UTI, urinary tract infection) diagnosztikájára, terápiájára és utánkövetésére vonatkozó irányelvek folyamatosan fejlődnek. Bár a kivizsgálás során manapság már valamelyest kevésbé agresszív megközelítés javasolt, fontos, hogy az alapellátásban dolgozó orvos megfelelően felismerje és kezelje a betegséget gyermekkorban. Egyes háttérben álló etiológiai tényezők (pl. hegesedés, vesebetegség) jelentős morbiditáshoz vezethetnek a későbbi életkorokban.
Gyermekeknél viszonylag gyakori megbetegedésnek számít a húgyúti infekció. Hétéves korra a lányok 8 százaléka, a fiúk 2 százaléka esik át legalább egy epizódon. A húgyúti fertőzés diagnózisának referenciastandardja egyetlen kórokozó organizmus kimutatása tenyésztett mintából az alábbi koncentrációkban: suprapubicus aspirátumból milliliterenként ˃1000 kolóniaképző egység (cfu, colony-forming unit); katéteres mintából ˃10000 cfu/ml; középsugaras vizeletből ˃100000 cfu/ml. Tüneteket mutató betegek esetében alacsonyabb határértékek is figyelembe vehetők, e gyakorlatot azonban nem támasztják alá bizonyítékokra alapozott irányelvek.
Gyermekkorban gyakori uropatogén az Escherichia coli (a gyermekkori UTI körülbelül 85 százalékáért felelős), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Staphylococcus saprophyticus és Enterococcus. A gyermekkor UTI hosszú távú következményeként a hegesedés kapcsán előfordulhat magas vérnyomás, krónikus veseelégtelenség és terhességi toxaemia. Az újabb tanulmányok ugyanakkor megkérdőjelezik az összefüggést a pyelonephritis és a végstádiumú vesebetegség között.
Diagnosztika
A klinikai tünetek típusa a gyermek életkorától függ. Újszülöttkorban előfordulhat sárgaság, szepszis, szopási elégtelenség, hányás vagy láz; csecsemőknél és kisgyermekeknél jellegzetes tünet a láz, kellemetlen szagú vizelet, vérvizelés, háti vagy ágyéktáji fájdalom és az újonnan jelentkező vizelettartási zavar; iskoláskorban a tünetek hasonlóak a felnőttkori tünetekhez (dysuria, gyakori és/vagy sürgető vizelési inger). Általában a lányok esetében áll fenn a húgyúti fertőzés kialakulásának esélye, különösen 1 éves kor előtt. A fizikális lelet nem jellegzetes, de subrapubicus nyomásérzékenység vagy a costovertebralis szöglet érzékenysége lehet észlelhető.
Tesztcsíkvizsgálattal leukocyta-észteráz, nitrit, vér és fehérje jelenléte lehet igazolható. Gyermekkori UTI gyanújakor a leukocyta-észteráz kimutatása a legérzékenyebb módszer.
Amennyiben egy 2 és 24 hónapos kor közötti lázas gyermeknél nyilvánvaló fertőzésforrás nem mutatható ki, minden esetben kivizsgálást kell kezdeni UTI irányában – kivéve a 12 évesnél idősebb körülmetélt fiúkat. Idősebb korban akkor szükségesek UTI kizárására vagy bizonyítására a vizsgálatok, ha gyaníthatóan a húgyrendszer az infekció forrása.
Válogatott esetekben sor kerülhet képalkotó vizsgálatokra is (a vese és a húgyhólyag ultrahangvizsgálata, radionuklid-cisztográfia vagy ürítéses cisztouretrográfia, renalis corticalis [DMSA] scan).
Elkülönítő diagnosztika
Bár 24 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél előfordulhat, hogy a láz az egyetlen tünet, a fizikális vizsgálat során felmerülhet egyéb betegség lehetősége is, például otitis media, gastroenteritis vagy felső légúti infekció. Mindig gondolni kell okkult bacteriaemiára is, a teljes körű vakcinációban részesült gyermekek körében ez azonban jóval kevéssé valószínű (<1 százalék vs. 7 százalék).
Terápia
Bár a húgyúti fertőzés elsőként választandó antibiotikumkezelése hagyományosan az amoxicillin, az egyre növekvő E. coli-rezisztencia miatt ez mind kevésbé megfelelő alternatíva, és a vizsgálatok szerint nagyobb gyógyulási arány érhető el trimethoprim/sulfamethoxazol adásával. Ezen kívül megfelelő lehet az amoxicillin/klavulánsav vagy a cefalosporinok (pl. cefixim, cefpodoxim, cefprozil, cephalexin) is. A szer megválasztásakor tekintettel kell lenni a baktériumrezisztencia mintázatára is az adott régióban. Az orális antibiotikumok 2−4 napos adása ugyanolyan hatékonynak tűnik a gyermekkori UTI terápiájában, mint a 7−14 napos kúra. Az egy dózisból álló vagy egynapos kezelési sémák kevésbé eredményesek, mint az orális antibiotikum adásából álló hosszabb kúrák, ezért előbbiek nem is javasolhatók.
Amennyiben a tünetek nem jellegzetesek UTI-ra, vagy a tesztcsíkvizsgálat nem ad egyértelmű diagnózist, a kezelés késedelmet szenvedhet a tenyésztési eredmények megérkezéséig. A szülőket ilyenkor meg kell nyugtatni afelől, hogy 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél a láz fellépte után 24 órával megkezdett antibiotikumkezelés kapcsán nem nagyobb a parenchyma-károsodás veszélye, mint akkor, ha az antibiotikum adása azonnal megkezdődik. Ha azonban az antibiotikumterápia csak négy vagy annál több nap elteltével kezdődik meg, fokozódhat a vesehegesedés előfordulásának esélye.
Gyermekkorban általában nem alkalmazunk fluorokinolonokat, mivel fennáll annak veszélye, hogy a gyógyszer károsítja a még fejlődésben lévő ízületeket. E gyógyszercsoport alkalmazása akkor lehet hasznos, ha a fertőzés hátterében több szerrel szemben rezisztens kórokozó(k) áll(nak), melyek ellen nincs biztonságos és hatásos alternatíva, parenterális gyógyszeradásra nincs mód, vagy nem áll rendelkezésre egyéb hatásos orális szer.
Egy Cochrane-áttekintés szerint a gyermekkori akut pyelonephritis eredményesen kezelhető 10−14 napos orális antibiotikumkúrával (pl. amoxicillin/klavulánsav, cefixim, ceftibuten) vagy rövid (2−4 napos) intravénás kezeléssel, melyet orális terápia követ. Intravénás antibiotikumkezelés esetén biztonságos és hatásos választás az aminoglikozidok napi egyszeri alkalmazása. További kutatások feladata az intravénás kezelés optimális időtartamának meghatározása gyermekkori akut pyelonephritisben, de típusosan 10−14 napos kezelést alkalmaznak. Kórházi felvétel akkor szükséges, ha a gyermek nem tolerálja az orális gyógyszeradást, vagy egy rossz általános állapotú gyermeknél a diagnózis nem egyértelmű. Ha a kezelés nem hozza meg a várt klinikai javulást, további kivizsgálást kell mérlegelni (pl. laboratóriumi vizsgálatok, képalkotó vizsgálatok, szubspecialistához utalás).
Prevenció
Egy egyébként egészséges gyermekek bevonásával lefolytatott obszervációs vizsgálat szerint az első UTI esetében alkalmazott antibiotikumprofilaxis nem csökkenti a visszatérő UTI lehetőségét, ugyanakkor fokozza a gyógyszerrezisztencia megjelenésének kockázatát. Egy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat azzal a következtetéssel zárult, hogy gyermekek és serdülők pyelonephritisében az antibiotikumprofilaxis nem előzte nem a későbbi UTI-k kialakulását, amennyiben vesico-ureteralis reflux nem állt fenn vagy csak enyhe-közepes súlyosságú volt. A profilaktikus antibiotikumkezelés előnyösebb lehet ugyanakkor, ha a vesico-ureteralis reflux kifejezettebb.
Csecsemőkori és gyermekkori UTI eseteiben ügyelni kell a székrekedésre is, hogy megelőzhessük a későbbi infekciókat. Vannak arra utaló bizonyítékok, hogy az áfonyalé fogyasztása csökkenti a tüneteket okozó UTI előfordulását, különösek nők visszatérő húgyúti fertőzéseiben. Gyermekkorban a módszer hatásossága kétségesebb, és az ezzel kapcsolatos vizsgálatokban megfigyelt nagy lemorzsolódási arány azt jelzi, hogy az áfonyalé nem megfelelő módszer hosszú távú prevenció céljaira. Egy szisztematikus áttekintés szerint a fiúk körülmetélése sem mérsékli olyan mértékben a UTI kockázatát, hogy ez ellensúlyozná a sebészeti beavatkozásban rejlő veszélyeket.
