Szerzett kommunikációs zavarok ellátási lehetőségei

A logopédus a beszéd-, hang-, nyelvi zavarban szenvedő gyermekek és felnőttek hátrányainak megelőzésére, vizsgálatára és felismerésére, más beszédkórképektől való elkülönítésére, az ezekből következő feladatok megállapítására, megtervezésére, a sérülésspecifikus prevenciós, terápiás (habilitációs, rehabilitációs), fejlesztési, nevelési, oktatási tevékenység ellátására képesített szakember (1).

A kommunikációs képességet érintő szerzett, nem fejlődési eredetű zavarok különböző funkcióterületek mentén osztályozhatók, ideértve azok meghatározását, tüneteit és kezelési lehetőségeit. Az eltérő tudománytörténeti hagyományokból adódóan a társszakmák terminológiahasználata jelentősen különbözhet, ami olykor félreértésekhez vezethet. Bizonyos tünetek ugyan a beszéden keresztül nyilvánulnak meg, de előfordulhat, hogy ezek a kognitív-nyelvi struktúra károsodásából erednek, így nem beszédzavarként, hanem más jellegű rendellenességként kell őket értelmezni. A pszichiátriai eredetű kommunikációs zavarok, mint például a skizofrénia vagy a depresszió, ebben az összefüggésben nem kerülnek tárgyalásra.

Afázia, dizartria

Fontos, hogy a szerzett beszéd- és nyelvi zavarok között világosan különbséget tudjunk tenni. Főként a pszicholingvisztikai, neurolingvisztikai kutatások eredményei járultak hozzá, hogy a hétköznapi kommunikáció egyik legalapvetőbb jelenségét, a szóelőhívás folyamatát megértsük. Habár számos elképzelés látott napvilágot, az egyik legnagyobb múltú és leghasználhatóbb modell a Willem Levelt által létrehozott szóprodukciós modell (2). Ez a megközelítés egyértelműen elkülöníti a szóelőhívás egyes szakaszait, kezdve a beszédszándéktól egészen az artikulációig. Innen tudjuk, hogy a megfelelő szó kimondásához szükség van különböző információk előhívására, majd ezen információk nagyobb szerkezetekbe történő konvertálására. A kutatások alapján a folyamat a lemmaszelekcióval indul – amely a szó szintaktikai jellemzőit foglalja magában –, ezt követi a morfémák kiválasztása, majd a fonológiai kódolás, végül az így létrejött információ motoros (artikulációs) programmá alakul (3). Bár a szóelőhívás egyes lépéseinek időbeli lefutása még nem teljesen tisztázott, a következő ábra összegzi a jelenlegi ismereteket.

1. ábra. A beszéd létrehozásának sematikus ábrázolása Levelt (1993) alapján

A konceptuális reprezentáció, azaz a fogalmakkal kapcsolatos tudásrendszer korábbi eredményeink szerint megőrzött maradhat afázia esetében, míg a különböző eredetű demenciák esetében éppen ezen információk elvesztésével kell számolnunk (4).

Afázia (kognitív-nyelvi zavar) esetében az aktivált fogalmi struktúrák nyelvi formába történő átalakítása érintett. Azok a kognitív műveletek károsodnak, amelyek a kisebb egységekből (pl. fonémák, grafémák) a nagyobb egységek (morfémák, szótagok, szavak, mondatok) létrehozásáért felelősek. Éppen ezért a diagnosztikai folyamat célja, hogy feltárja, valóban a nyelv mint szimbólumalkotási képesség érintett-e elsődlegesen, azaz valójában afázia áll-e fenn, vagy esetleg az egyéb kognitív területek (pl. memóriafolyamatok, figyelem, gondolkodási stratégiák) primer érintettségéről van szó.Bár ezek a problémák nyelvi megnyilvánulásokban is kifejeződhetnek, az afáziától eltérő háttérfolyamatok dominálnak.

Az afázia tipikus tünetei a nyelvi képesség expresszív oldalán az anomia, parafáziák, neologizmusok, a beszéd folyamatosságának eltérései, illetve diszgrammatizmus, míg a beszédfeldolgozását illetően annak bármely szintjén előfordulhat zavar (leggyakrabban, szó-, mondatértési zavar).

Ha tehát valóban afázia áll fenn, a fent említetteknek megfelelően egy intenzív, komplex kognitív-nyelvi terápia veszi kezdetét, amelynek során a nyelvi képesség egyes aspektusait próbáljuk újrarendezni a feltárt tüneteknek, illetve a beteg premorbid (kognitív) állapotának megfelelően. Súlyosabb esetekben a terápia kezdetben az automatizmusok előhívására épül, hogy ösztönözze a beszédkedvet, és pozitív tapasztalatokat biztosítson. Később, ha már lehetséges, a valódi nyelvi rehabilitáció során speciális módszertannal kialakított feladatokkal segítjük a szóelőhívás folyamatát, vagy kezdjük meg a nyelvi szinteknek megfelelőspeciális terápiát. A terápia pontos felépítése a beteg állapotától függ, így lehetséges, hogy az olvasás és írás képességének újratanítása lesz a cél, de az is lehetséges, hogy enyhébb esetben már csak a szövegkoherencia megteremtésének fejlesztésére irányul a terápia. Természetesen számos más megközelítésű terápiás metódus is ismeretes, mindenesetre érdemes kihangsúlyozni, hogy megfelelő terápiával az afázia javítható állapot (5).

A beszédterápia ezzel szemben a beszéd tervezésének, kivitelezésének és kontrolljának fejlesztésére összpontosít (6). Ebben az esetben a fogalmi rendszer aktivációja és a megfelelő nyelvi forma létrehozása sikeres, azonban az ezekhez kapcsolódó motoros programozás és kivitelezés sérül. A motoros beszédzavarok közé tartoznak a dizartriák és a beszédapraxia.A beszédterápia tervezése során fontos az etiológia tisztázása.

A beszédzavarok tünetei sokfélék lehetnek, gyakran a károsodott artikuláció (elmosódott beszéd) jellemző, de érintett lehet a beszéd bármely komponense, így a beszédlégzés, a hangképzés, a rezonancia vagy a szupraszegmentális jegyek létrehozása (6).

A beszédterápia során komplex beszédtechnikai tréning felépítése javasolt a beteg beszédtüneteinek megfelelően.

Hangképzési zavarok

A diszfónia a zöngeképzés zavara, amely organikus vagy funkcionális eredetű lehet (7). Az organikus diszfóniák esetében az etiológiai tényező tisztázása az első lépés, majd ettől függően lehet különböző, speciális terápiás módszereket alkalmazni a hang tisztaságának elősegítése érdekében. Nemcsak a gége megbetegedései okozhatják, hanem a gége centrális (pl. Parkinson-kór) vagy perifériás (pl. nervus recurrens sérülése) beidegzésének érintettsége is, ezek az esetek különféle terápiás megközelítést igényelnek. A funkcionális diszfóniák esetében nem bizonyítható szervi eltérés a megváltozott hangképzési mechanizmus mögött, ilyen esetekben többnyire helytelen hangképzési technika, túlzott hanghasználat, esetleg pszichés tényezők állhatnak a tünetek hátterében.

A hangképzési zavarok tünetei lehetnek a rekedtség (ami nem minden esetben patológiás), kapkodó beszédlégzés, köhögés, túl magas vagy túl mély hangmagasság, beszűkült hangterjedelem, kemény hangindítás.

Ezekben az esetekben is az oki tényezők tisztázását követően indulhat meg a specifikus hangterápia. A kezelés során tünetektől függően alkalmazunk izomlazító vagy éppen tónusfokozó gyakorlatokat, a helyes beszédlégzés és levegőbeosztás kialakítását célzó gyakorlatokat, a hang erősségét segítő technikákat vagy a rezonancia fokozásával kapcsolatos eljárásokat (8).

Nyelészavar

Habár a nyelészavar nem kimondottan kommunikációs zavar, mégis fontos megemlíteni, ha neurogén eredetű diszfunkciókról van szó. A diszfágia a táplálék orális előkészítésének, illetve orális, faringeális és özofageális transzportjának zavara (9). A nyelésterápiák az előbbi típusba sorolható nyelészavarok esetén tervezhetőek. Attól függően, hogy a nyelés folyamatának mely szakasza érintett, a tünetek sokfélék lehetnek: az orális szakaszban lassú, nehezített rágás, nyálfolyás, a bolus megformálásának és/vagy transzportjának nehézsége jellemző. A faringeális fázisban bolusretenció, köhögés, öklendezés, aspiráció, rekedt hang jellemző leginkább. A nyelészavar oki tényezőinek tisztázása után kezdődhet meg a pontos felmérés, erre már hazánkban is rendelkezésre áll standardizált mérőeljárás (GUSS-H teszt, 10). A nyelészavarok terápiája szintén többféle irányultságú lehet: elsődleges az oki terápia, de gyakran dietetikai eljárásokat (pl. az étel konzisztenciájának megváltoztatása) alkalmaznak a klinikumban, míg bizonyos esetekben a mesterséges táplálás bevezetése jelent megoldást, illetve gyógyszeres terápia is jellemző lehet. A logopédusok leggyakrabban a viselkedéses terápiákat alkalmazzák a tüneteknek megfelelően, így különböző restoratív (a nyelésfunkció visszaállítása vagy a megmaradt funkciók fejlesztése a cél), valamint kompenzatorikus technikákat (a nyelés biztonságossága a cél, továbbá a bolustranszport javítása, az aspiráció megakadályozása), illetve a fenti módszerek kombinálása jellemző még.

Összefoglalás

A neurogén eredetű (tágabb értelemben vett) kommunikációs zavarok meghatározásai, tünetei, kezelési lehetőségei számos megközelítéssel hozhatnak eredményt. Egy-egy specifikus kórkép esetében azonban a fentiek halmozott előfordulása is jellemző lehet (Parkinson-kór vagy sclerosis multiplex esetében egyszerre lehetséges dizartria, nyelészavar,hangképzési zavar). Összességében elmondható, hogymegfelelő, egyénre szabott, jól megtervezett terápiával a neurogén eredetű kommunikációs zavarok túlnyomó többségében is javítható, fejleszthető a betegek állapota.

IRODALOM

1. Salné LM (szerk.). Logopédia.Suli Nova, 2004, Pilisborosjenő.
2. Levelt WJM. The architecture of normal spoken language use. In Blanken G, Dittman J, Grimm H, Marshall JC, Wallesch C-W (eds.). Linguistic disorders and pathologies: An international handbook. Berlin: Walter de Gruyterpp. 1–15.
3. Hagoort P, Levelt W. Neuroscience. The speaking brainScience2009;326(5951):372–373.
4. Tóth A.Megnevezési feladathelyzetből nyert mintázatok értelmezése kognitív nyelvészeti perspektívából.Doktori értekezés, Szegedi Tudományegyetem, 2018, Szeged.
5. Hegyi Á.Afáziaterápiák. Javaslat az afázia kognitív nyelvi terápiájára. Nemzeti Tankönyvkiadó, 1995, Budapest.
6. Duffy JR. Motor speech disorders: Substrates, differential diagnosis, and management. Elsevier Health Sciences, 2012.
7. Markó A. Glottalizáció és diszfónia. Gyógypedagógiai Szemle2014;42(1):23–36.
8. Balázs B.A rekedtség kezelése (hanggyakorlatokkal) gyermekeknek és felnőtteknek. Nikol, 2002, Budapest.
9. Mészáros K, Hacki T. Nyelés, nyelészavarok. In: Hirschberg J, Hacki T, Mészáros K. (eds.): Foniátria és társtudományok I, ELTE Eötvös Kiadó, 2013, Budapest.
10. Szabó TP. Egy nemzetközi nyelészavarszűrési módszer hazai adaptálása.Orvosi Hetilap 2022;163(36):1431–1439.