Káros szerhasználat időskorban – amiről senki nem beszél

Szerhasználati zavarok minden életkorban – így időskorban is – előfordulhatnak. Az idős populációban két jellegzetes szerhasználati mintát különíthetünk el: 1. a szerhasználat fiatalkorban kezdődött, és időskorban is fennmarad, 2. a kórosnak tekinthető szerhasználat időskorban alakul ki. A leggyakrabban használt szerek: alkohol, nyugtatók, altatók, fájdalomcsillapítók, hashajtók, dohányzás, illicit szerek. A zavar kezelésében időskorú pácienseknél kifejezetten jó eredménnyel alkalmazhatók pszichoszociális intervenciók.

Káros szerhasználatról hallva laikusok és orvosok egyaránt hajlamosak elsősorban fiatalkorú, általában rossz szociális helyzetű, marginalizálódott személyekre asszociálni. A valóságban azonban a szerhasználati zavarok minden életkorban, szocioökonómiai háttértől függetlenül is előfordulhatnak. A 65 évesnél idősebb populáció szerhasználati szokásait illetően kevés epidemiológiai adat áll rendelkezésünkre, a gyakorlatban gyakran rejtve marad – az orvos, de akár a beteg vagy a családtagok előtt is −, ill. legtöbbször a késői, akár már visszafordíthatatlan következményeket ismerik fel. Történik mindez annak ellenére, hogy az időskorú populáció találkozik leggyakrabban az egészségügyi ellátó szolgálattal (elsősorban háziorvosával), és az időben feltárt zavarok megfelelő menedzsment mellett relatíve jó eredménnyel kezelhetők.

Időskori szerhasználati zavarok – esékenység és következmények

1. Az időskorral együtt járó élethelyzeti változások (nyugdíjba vonulás, szeretett személyek elvesztése, izoláció, krónikus betegségek terhe, önellátás nehézségei stb.), különösen az egyén rendelkezésére álló coping mechanizmusok elégtelensége esetén növelhetik az olyan mentális zavarok (pl. szorongás, depresszió, inszomnia) valószínűségét, melyek − különösen adekvát kezelés elmaradása esetén − ismerten fokozhatják a szerhasználati zavarok kialakulásának esélyét (1, 2).

Fotó: 123rf

2. Az időskorral járó élettani változások (pl. a gyógyszermetabolizmus és a testtömeg változása, továbbá a központi idegrendszer érzékenységének változásai) a használt pszichoaktív szerek hatását módosíthatják. Ezen felül az időskort jellemző polimorbid állapotokból és a kezelésükre szedett gyógyszerekkel fennálló interakciókból fakadó problémákkal is számolnunk kell. Mindezek eredőjeként nehezen kiszámítható, elhúzódó, olykor paradox hatások léphetnek fel.

3. A nem megfelelő szerhasználat az idősek életminőségét és életkilátásait is jelentősen rontja, az összmortalitási rátát is befolyásolhatja. A sürgősségi orvosi ellátást igénylő heveny állapotromlások jelentős részének hátterében feltárható a szerepe. Ismeretes, hogy jelentősen fokozzák a nappali álmosságot, a szédülékenységet, hozzájárulva az elesések és csonttörések, valamint a közlekedési balesetek bekövetkezéséhez. Idősekben kifejezetten károsan befolyásolják a kognitív funkciókat, rontják az esetlegesen fennálló neurodegeneratív betegségek tüneteit. Arra is vannak adatok, hogy bizonyos típusú demenciák és az elhúzódó BZD-használat között korreláció mutatható ki (bár az ok-okozati viszonyok kérdésesek).

Az időskori szerhasználat típusai

A zavar kialakulásának időpontja alapján két jellegzetes szerhasználati mintát azonosíthatunk (2):

1. A „túlélők” csoportjában a szerhasználat fiatalkorban kezdődött, és időskorban is fennmarad. Klasszikusan ide tartoznak az alkoholhasználati zavarban szenvedők, a heroint használók és a methadonprogramokban tartósan részt vevők, továbbá a nyugtató- és altatószert használók egy jelentős része is. E használók körében a „klasszikus” szerhasználati minták (abúzus, dependencia) jellegzetesek.

2. A másik csoportban a kórosnak tekinthető szerhasználat időskorban alakul ki. Körükben sem ritka az alkoholhasználati zavar fennállása, és természetesen egyéb szerek sem zárhatók ki (különös tekintettel az egyre több országban legalizált, illetve orvosi indikációval alkalmazott marihuánára). Mégis, ebben a csoportban dominálóan vényköteles szereket használó személyeket találunk. E csoportban kifejezetten jelentős a fentiektől eltérő jellegű, esetlegesen szándékolatlan káros használat előfordulása is: gyógyszercserék, tévesztések, ismételten bevett gyógyszeradagok, felhalmozott, hasonló vagy akár azonos hatóanyagú gyógyszerek használata, segítőkész szomszédokkal lebonyolított tranzakciók, de az „automatizált” vényfelírásból adódó, a tervezettnél hosszabb gyógyszerhasználat veszélyeire is kell itt gondolnunk. Ismételten érdemes kiemelni, hogy idősebbek esetében az egyébként szokványos adagolású és időtartamú gyógyszerhasználat is minősülhet káros, kellemetlen vagy veszélyes következményekkel járó használatnak. Az alkohol és egyéb szerek együttes használata abban az esetben is nemkívánatosnak tekinthető, ha egyébként akár mindkét szer relatíve kis mennyiségben kerül alkalmazásra.

A leggyakrabban használt szerek:

1. Alkohol

2. Vényköteles gyógyszerek

            − Nyugtatók és altatók: benzodiazepinek és z-szerek

            − Opioid típusú fájdalomcsillapítók

3. Vény nélkül kapható (OTC) szerek

            − Fájdalomcsillapítók (NSAID), hashajtók stb.

4. Dohányzás

5. Illicit szerek

            − THC, opioidok stb.

Az időskori szerhasználat epidemiológiája

Epidemiológiai tekintetben a szerhasználati zavarok kérdésköre alapvetően kihívásokkal teli – az adatgyűjtés forrásainak optimalizálása, a rendelkezésre álló adatok validitása, értékelhetősége, a széles körű adatgyűjtés költsége alapvető problémákat jelent. Különösképpen így van ez az időskori, az érintettek által leginkább elfedni kívánt, tabuként kezelt, hárított problémák esetében. Köszönhetően mindezen tényezőknek, magyarországi adat gyakorlatilag nem áll rendelkezésre jelen pillanatban, és a rendelkezésre álló nemzetközi adatok is korlátozottak. Tovább bonyolítja a helyzetet, hogy a káros szerhasználat (inappropriate drug use – IDU) definíciója is eltér az egyes források esetében.

Tény, hogy a nyugtató- és altatószerek (BZD-ek és z-szerek) a leggyakrabban felírt készítmények közé tartoznak. A BZD-ek az idősek számára nem megfelelően felírt szerek 20−25%-át teszik ki. A közösségben élő idősek 5−32%-a szed ilyen készítményeket (3). Johnell összefoglaló közleménye szerint neurokognitív zavarral élő idősek körében 10,2% és 56,4% között van a nem megfelelő gyógyszerhasználat előfordulásának aránya (4).

Európai adatok szerint az 55 év feletti lakosság kb. 27%-a fogyaszt napi rendszerességgel alkoholt. E személyek esélye a szerhasználati zavarok kialakulására jelentős, illetve körükben a szomatikus és a pszichiátriai betegségek aránya is magasabb (2). Az Amerikai Egyesült Államokban a National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) adatgyűjtése szerint 2005 és 2014 között drámaian megnövekedett az alkoholt rendszeresen használó személyek aránya a közép- és időskorú (>50 év) lakosságban. Az utóbbi időpontban a rendszeresen alkoholt fogyasztó időskorú személyek aránya 63% volt. A megkérdezettek 14,9%-a számolt be a megelőző hónap során legalább egy alkalommal történt excesszív alkoholfogyasztásról. A 65 év felettiek 2,1%-a esetében felállítható az alkoholhasználati zavar diagnózisa is (5).

Nyugtató- és altatószer-használati zavarok

A túlzó BZD és z-szer- (pl. zolpidem, zopiclon) használat veszélyei a balesetek és elesések gyakoribbá válásától a funkcionalitás romlásán és a kognitív funkciók károsodásán keresztül a függőség kialakulásáig terjednek. A jellemző élethelyzeti nehézségek és esetleges mentális zavarok rizikófaktorai is a kóros szerhasználat kialakulásának, ugyanakkor a szerhasználat az alapproblémákat jellemzően tovább rontja. Az időskori gyógyszer-metabolizmus változásai, a komorbid krónikus betegségek és a gyógyszerkölcsönhatások mentén kialakuló, orvosi veszélyhelyzethez vezető, esetlegesen fatális szövődmények veszélye nagy. Az Amerikai Geriáterek Szövetsége (AGS) szerint kifejezetten ellenjavallott e szerek felírása idősek részére (6).

A BZD-használati problémák nagy része annak ellenére észrevétlen marad, hogy az időskorú páciensek nagy része rendszeresen konzultál orvosával. Célzott kérdésekkel, esetlegesen kérdőívekkel kiegészített betegvizsgálat, a családtagok bevonása, a nehezen magyarázható balesetek és státuszváltozások (pl. aluszékonyság, feledékenység, az önellátás zavara) okainak feltárása, a receptfelírási adatok pontosabb követése segíthet a káros szerhasználati mintázatok azonosításában.

Irodalmi adatok szerint időskorú páciensek esetében kifejezetten jó eredménnyel alkalmazhatók pszichoszociális intervenciók a zavar kezelésében. Az EMPOWER vizsgálat szerint akár egyszerű, írásos formában történő pszichoedukáció a használat károsságáról, illetve egy 20 hetes gyógyszercsökkentési protokoll alkalmazására tett javaslat is jelentősen csökkenti a bevett gyógyszeradagok számát (7).

A terápia másik alappillére a fokozatos, lassú gyógyszercsökkentés, mely akár járó-, akár fekvőbeteg-ellátásban kivihető. Több protokoll is ismeretes, melyek részleteikben eltérhetnek, azonban a fő alapelvük minden esetben a lassú, több héten át tartó gyógyszercsökkentés (pl. 1-2 hetente a szedett dózis 5−10%-ának elvétele) a megvonásos tünetek és a rebound jellegű szorongás, nyugtalanság elkerülése érdekében. A jelenlegi adatok szerint nem tűnik célszerűnek egyéb pszichoaktív szer bevezetése a csökkentés idején (3, 8).

Elengedhetetlen természetesen a komorbid mentális zavarok kezelése is. Alvászavarok esetében a viselkedés- és kognitív terápiás beavatkozások előnyösek. A gyógyszeres kezelést illető adatok ellentmondásosak, jelenleg a melatoninkészítmények tűnnek biztonságosnak és hatékonynak. Depressziós és szorongásos zavarok esetében szintén pszichoterápiás technikák, illetve antidepresszívumok lehetnek hatékonyak. A demenciák nem kognitív (és kognitív) tüneteinek menedzsmentje komplex feladat. Az azonosított esetek komplex kezelésébe természetesen mérlegelendő, tanácsolható a pszichiátriai ellátórendszer bevonása (8).

IRODALOM:

1. Kuerbis A, Sacco P, Blazer DG, Moore AA. Substance abuse among older adults. Clin Geriatr Med. 2014 Aug;30(3):629−54.

2. Substance use among older adults: a neglected problem. EMCDDA, Lisbon, April 2008. http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index50563EN.html (last visited: 30/10/2019)

3. Baras D. Use and misuse of benzodiazepines in the elderly. College of Physicians & Surgeons in Alberta, 2018. http://www.cpsa.ca/use-misuse-benzodiazepines-elderly/ (last visited: 30/10/2019)

4. Johnell K. Inappropriate Drug Use in People with Cognitive Impairment and Dementia: A Systematic Review. Curr Clin Pharmacol. 2015;10(3):178−84.

5. Han BH, Moore AA, Sherman S, Keyes KM, Palamar JJ. Demographic trends of binge alcohol use and alcohol use disorders among older adults in the United States, 2005-2014. Drug Alcohol Depend. 2017 Jan 1;170:198−207.

6. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2015 Nov;63(11):2227−2246.

7. Tannenbaum C. Inappropriate benzodiazepine use in elderly patients and its reduction. J Psychiatry Neurosci. 2015 May;40(3):E27−8.

8. Markota M, Rummans TA, Bostwick JM, Lapid MI. Benzodiazepine Use in Older Adults: Dangers, Management, and Alternative Therapies. Mayo Clin Proc. 2016 Nov;91(11):1632−1639.