Endoszkópos testsúlycsökkentő eljárások

Az elhízás egy krónikus, progresszív betegség, amely jelentősen rontja az életminőséget, és számos társbetegség kialakulásában és súlyosbodásában is szerepet játszik. A jól ismert kardiovaszkuláris és anyagcsere-szövődmények mellett számos gasztroenterológiai betegség kialakulásáért és súlyosabb lefolyásáért is felelős (1). Az életmód-változtatás, diéta és gyógyszeres kezelés kudarca esetén bariátriai vagy – újabb elnevezés alapján – metabolikus sebészeti eljárásokkal lehet eredményes testsúlycsökkentést elérni. Ezek a beavatkozások azonban jelentős szövődmények veszélyével járnak, amit sok esetben a betegek nem vállalnak. Annak ellenére, hogy a bariátriai/metabolikus sebészeti beavatkozások száma világszerte ötszörös növekedést mutat az utóbbi 15 évben, a rászoruló betegeknek továbbra is csak nagyon kis hányada (<2%) tud sebészeti testsúlycsökkentő eljáráshoz hozzáférni (2). A helyzetet tovább nehezíti sok országban, így hazánkban is a finanszírozás megoldatlansága. Az utóbbi 2-3 évtizedben a sebészeti eljárások alternatívájaként egyre többfajta endoszkópos bariátriai és metabolikus eljárást dolgoztak ki,  amelyek szélesebb körű elfogadást nyertek. Az újabb endoszkópos módszerek már a sebészeti beavatkozások hatékonyságát is megközelítik, kisebb invazivitásúak, a szövődmények szempontjából is kedvezőbbek, és a legtöbb egynapos ellátás keretében is elvégezhető (3).

A primér endoszkópos testsúlycsökkentő eljárások közül a legelterjedtebbek a gyomor befogadóképességét csökkentő beavatkozások, mint a gyomorballonok és az endoszkópos gyomorszűkítés. Ezen módszerek a korai teltségérzés kialakítása révén csökkentik az energiabevitelt és a testsúlyt. Mellettük a gyomor ürülését lassító eszköz is megjelent, bár még csak klinikai vizsgálat keretében érhető el (transpyloric shuttle). Ígéretes módszer volt az aspirációs terápia is, de 2022 februárjában az AspireAssist rendszert pénzügyi problémák miatt a piacról visszavonta a kifejlesztéséért és bevezetéséért felelős vállalkozás (https://www.aspirebariatrics.com). Az endoszkópos módszerek másik fő csoportját a különböző malabszorptív eljárások teszik ki, amelyek a tápanyag felszívódását korlátozzák a vékonybélből (4).

Bariátriai sebészetet követően a testsúlycsökkenés a betegek legalább egyharmadánál szuboptimális mértékű, vagy a kezdeti hatékony fogyást követően hosszabb távon jelentős testsúlynövekedés alakul ki. Ezeknél a betegeknél az ismételt sebészeti beavatkozás a megelőzőnél nagyobb kockázatokkal jár, és hatékonysága is kisebb, ezért ilyen helyzetben a másodlagos endoszkópos beavatkozások is egyre inkább teret nyernek (3). A teljesség kedvéért meg kell említeni az endoszkópos intervenciós lehetőségek terjedését is a bariátriai/metabolikus sebészet kapcsán kialakuló korai szövődmények ellátásában (5).

A gyomrot érintő bariátriai és metabolikus eljárások

Gyomorballonok

Többféle gyomorballon is forgalomban van, amelyekkel 10% körüli testsúlycsökkenés érhető el fél vagy egy év alatt. A súlyos mellékhatások 5%-nál ritkábbak, de a betegek jelentős része a ballon eltávolítását követően nem tudja megtartani az elért súlycsökkenést. Az Európai Unióban jelenleg az Orbera, az Obalon, az Elipse és a Spatz3 ballon használata engedélyezett.

Az Orbera ballon már 1991 óta elérhető, 2005-ben fogadta be az amerikai hatóság és később az EU is. Feltöltése 500–700 ml metilénkékkel színezett, fiziológiás sóoldattal történik endoszkópos kontroll mellett a gyomor fundusában, majd a töltőkatétert leválasztva szabadon mozog a ballon a gyomorban. 6 és 12 hónapig bent tartható ballonokat forgalmaznak. Az eltávolítás is endoszkóposan történik a ballon tartalmának leszívása után egy speciális fogóval. Mind a behelyezést, mind az eltávolítást altatásban, a légutak védelmével célszerű elvégezni biztonságossági megfontolások miatt. Egy 17 tanulmányt, 1683 beteg adatait elemző metaanalízis alapján 11,27%-os testsúlycsökkenést (TBWL) sikerült elérni 1 év alatt (95%-os konfidencia-intervallum, CI: 8,17–14,36%), ami szignifikánsan jobb volt, mint a beavatkozás nélkül (6).

Az Obalont a beteg fluoroszkópos ellenőrzés mellett nyeli le, miután a ballont egy 2 Fr-es katéteren keresztül nitrogéngázzal töltik fel 250 ml-es térfogatra, majd a töltőkatétert eltávolítják. Maximum 3 ballon helyezhető így be 2-4 hetes intervallumokkal a toleranciától függően, és a ballonokat 6 hónap múlva endoszkóposan kell eltávolítani. A SMART vizsgálatban 387 beteg összehasonlítása történt meg. 6 hónappal a beavatkozást követően a testsúlycsökkenés szignifikánsan nagyobb mértékű volt a kezelt, mint a kontrollcsoportban (7,1 ± 5,0% versus 3,6 ± 5,1% TBWL) (7).

Az Elipse ballon egy lenyelhető, folyadékkal töltött ballon, amely 4 hónap után spontán módon kiürül, és endoszkópia nélkül alkalmazható. Lehelyezése fluoroszkópos kontroll mellett történik, majd 550 ml folyadékkal töltik fel. Egy 112 beteget vizsgáló tanulmány alapján a behelyezés után 6 hónappal 10,9% TBWL-t sikerült elérni (8).

A Spatz3 ballon szintén folyadékkal töltött, és endoszkópos lehelyezést igényel. 12 hónap után endoszkóposan távolítandó el. Érdekessége, hogy a 12 hónapos periódusban endoszkóposan a ballon térfogata változtatható intolerancia vagy nem kellő hatékonyság esetén. Egy 389 beteg bevonásával végzett, randomizált vizsgálat szerint 15%-os TBWL-t értek el, ami szignifikánsan jobb volt, mint a kontrollcsoportban elért 3,3% (9).

A ballonfeltöltés térfogata és az elért testsúlycsökkenés összefüggése nem egyértelmű, nagyobb térfogatok azonban kezdetben több mellékhatást okoznak. A ballon eltávolítása után nagyon fontos a ballon viselése során megtanult és alkalmazott kalóriaszegény étrend tartása a testsúlynövekedés megakadályozására.

Endoszkópos gyomorszűkítés

A ballonoknál hatékonyabbak a teljes rétegvastagságú öltésekkel létrehozott gyomorszűkítések, melyek közül két módszer, a POSE („primary obesity surgery endoluminal”) és az endoszkópos sleeve gasztroplasztika kapott hatósági jóváhagyást és terjedt el. Ezen módszerek célja a sebészeti sleeve gasztrektómiához hasonló csőgyomor kialakítása teljes rétegvastagságú endoszkópos öltésekkel. A testsúlycsökkenés meghaladja a 15%-ot, a súlyos mellékhatások pedig 3% alattiak a beavatkozásoknál. Hatékonyságuk megközelíti az endoszkópos sleeve gasztrektómiáét, de mellékhatásprofiljuk kedvezőbb, és hatásvesztés esetén ismételhetők. Az Apollo Overstitch eszközzel végzett beavatkozás bariátriai sebészeti beavatkozásokat követő hatásvesztés esetén is alkalmazható kitágult gyomorcsonk visszaszűkítésére. Ezek a restriktív eljárások járóbeteg-ellátásban vagy egynapos ellátásban végezhetők.

Az endoszkópos sleeve gasztroplasztika 2013 óta ismert, ez az Apollo Overstitch eszközzel végzett beavatkozás. A varróeszközt az endoszkóp végére rögzítik; negyedköríves tűhorgonyzóval rendelkezik. Az újabb változat (Sx) már a legtöbb endoszkóppal kompatibilis, két külső munkacsatornával bír. Az egyik munkacsatornában a varratfonalhoz rögzített tű és a tűt kezelő katéter, a másikban a helix eszköz helyezkedik el. A dugóhúzóhoz hasonló helix eszközt a gyomorfalba becsavarva a gyomorfal behúzható az endoszkóp végére felhelyezett eszköz két tornya közé, majd a tűhorgonyzónak átadott tűnek és a fonalnak a behúzott szöveten történő átvezetésével és a tűkezelőnek a katéterre való visszavételével tovafutó öltések végezhetők a gyomorcorpus-antrum határról indulva.  Különböző varratmintázatokkal csőszerűen beszűkíthető a gyomor corpusa, de a fundus nagy része érintetlen marad. Nyolc tanulmányból 1772 beteg adatainak metaanalízise alapján, 6 hónappal a beavatkozás után 15,1% (95% CI 14,3–16,0), 12 hónap múlva 16,5% (95% CI 15,2–17,8), 18–24 hónap múlva 17,2% (95% CI 14,6–19,7) TBWL-t értek el (10). A hatékonyságot egy randomizált kontrollált vizsgálat (MERIT) is megerősítette, ahol a kontrollcsoportban észlelt 3,2%-os TBWL-lel szemben a kezelt csoportban 13,6%-os csökkenést igazoltak 1 évvel a beavatkozás után, és a betegek 70%-ában ez 2 év után is fennmaradt. A társbetegségek (cukorbetegség, hiperlipidémia, magas vérnyomás, metabolikus szindróma) is javultak a betegek 92, 40, 67 és 83%-ánál (11).

A POSE eljárás egy bonyolultabb rendszer használatát igényli. Egy 54 Fr-es (18 mm átmérőjű), gyomorba levezethető eszközből áll 4 munkacsatornával, amelyekből az egyikben egy ultravékony endoszkópot vezetnek le, a másik három csatorna a gyomorfal eszközhöz húzását és a teljes rétegvastagságú varratok öltését segíti. Az eredeti eljárásban a gyomor fundusát szűkítették, de a hatékonyság növelése érdekében a POSE-2 módosítással, 20 plikáció alkalmazásával a gyomorcorpus szűkítése történik. Az újabb eljárás 15-17,5%-os testsúlycsökkenést eredményezett 6-9 hónap elteltével (4).

Malabszorpciót okozó, vékonybelet érintő endoszkópos beavatkozások

Különböző módszerek állnak fejlesztés alatt, azonban jelenleg egyik vékonybelet érintő beavatkozásnak sincs egyesült államokbeli vagy európai hatósági engedélye, csak klinikai vizsgálatok keretében alkalmazhatók. Jelenleg számos új eljárást fejlesztenek, mint például a gasztro-duodenalis bypasst, a bemetszés nélküli mágneses anasztomózis-kialakítást és a SatiSphere eljárást, amelyekkel csak tízes nagyságrendben történtek humán beavatkozások (3, 4). Csupán két módszerrel vannak jelentősebb klinikai tapasztalatok.

A duodenum-nyálkahártya termikus ablációját – „duodenal mucosal resurfacing” elnevezéssel – elsődlegesen 2-es típusú cukorbetegség kezelésére fejlesztették ki. Felső endoszkópos vizsgálat során vezetődrótot helyeznek le a duodenum disztális részére, majd fluoroszkópos kontrollal levezethető a Revita eszköz a Vater-papilla alatti duodenumszakaszra, és az endoszkóp ismételt levezetésével, vizuális kontroll mellett történik a beavatkozás. Ennek során a speciális, 2 cm átmérőjű ballonkatéter szubmukozális injektálást követően a nyálkahártyát rádiófrekvenciás termoablációval roncsolja. Ezzel teoretikusan normalizálódik a duodenalis enteroendokrin sejtek jelátvitele, és az inkretin hatás révén javul a cukorbetegség. Az elérhető vizsgálatok metaanalízise alapján (4 vizsgálat, 127 beteg) az eljárás révén javult a glikémiás kontroll és a zsírmáj, azonban 6 hónappal a beavatkozást követően érdemi testsúlycsökkenés nem volt (12).

Duodeno-jejunális bypass alakítható ki az Endobarrier eszközzel, amely korábban mind az Európai Unióban, mind az Egyesült Államokban rendelkezett hatósági engedéllyel is, de mindkét hatóság visszavonta azt. Az eszköz egy 60 cm hosszú, vékony falú tefloncső, amely endoszkóposan a duodenum bulbusában rögzíthető, egy öntáguló fémsztenthez hasonló módon, 12 hónapos időtartamra. Behelyezését követően a gyomorbypassműtéthez hasonlóan a gyomortartalmat a proximális jejunumba vezeti, megakadályozva a duodenumból történő felszívódást. 10 randomizált klinikai vizsgálat (681 beteg) metaanalízise alapján 4,4%-kal nagyobb TBWL-t értek el a kezelt csoportban, mint a kontrollban, a súlyos mellékhatások aránya viszont 19,7% volt. Ezen adatok az endoszkópos módszerek esetén ajánlott hatékonysági és biztonságossági küszöböket nem érik el (13).

Másodlagos endoszkópos beavatkozások bariátriai műtéteket követően

A betegek kb. harmadát érintő probléma a bariátriai műtétet követően, egy idő után a testsúly ismételt növekedése. Ennek hátterében – Roux-en-Y gyomorbypassműtétet követően – részben a gasztro-jejunális anasztomózis kitágulása vagy pedig a gyomorcsonk kitágulása lehet, amelyek következtében csökken a teltségérzés. A gasztro-jejunális anasztomózis vonalának argonplazma-koagulációja hegesedést és az anasztomózis visszaszűkülését eredményezheti 2-3 hónapos ismételt kezelésekkel. A cél az anasztomózis átmérőjének csökkentése 8-10 mm-re. Krioablációs technikával is hasonló szűkítés érhető el. Újabban teljes rétegvastagságú endoszkópos öltésekkel lehet a szűkítő hatást még hatékonyabbá tenni, az Overstitch eszköz használatával. Argonplazma-koagulációt követő öltések alkalmazása tovább növeli a hatékonyságot. A sleeve gasztrektómiát követően kialakuló hatásvesztés esetén is hatékonyan alkalmazható az Overstitch eszköz a tágult gyomorcsonk ismételt beszűkítésére (3).

Ajánlások

Az endoszkópos testsúlycsökkentő eljárások hatékonysági és biztonságossági küszöbértékeit még 2011-ben megállapították. Hatékonyság szempontjából elvárás az egy év alatti 25%-os súlyfelesleg-csökkenés és a legalább 15%-ot meghaladó, statisztikailag szignifikáns súlyfeleslegcsökkenés-különbség a kontrollcsoporthoz képest. A súlyos, nem várt események arányának 5% alatt kell lennie (14).

A ballonok ideálisan azon betegek esetén alkalmazhatók, akiknél a kívánt testsúlycsökkenés 10% körül van. Az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság gyomorballon-behelyezést ajánl azon elhízott betegek számára, akiknél a hagyományos testsúlycsökkentő stratégiák nem értek el eredményt, és más intervenciót keresnek. Elsősorban a 30–40 kg/m2/* testtömegindex (BMI) esetén ajánlhatóak a ballonok. A folyadékkal töltött ballonok hatékonyabbak (15). Endoszkópos gyomorballon-behelyezés ajánlható nem alkoholos zsírmájban szenvedőknek is bizonyos esetekben, amikor az életmód-változtatás vagy a gyógyszeres testsúlycsökkentés nem eredményes, és nem alakult még ki portális hipertenzió (16). Gyomorballon hatékonyan alkalmazható morbid obezitás esetén is áthidaló megoldásként a később tervezett sebészeti beavatkozás előtti testsúlycsökkentésre, a műtét kimenetelének javítása érdekében (17).

Az endoszkópos gyomorszűkítő eljárások a gyomorballonoknál hatékonyabbak, 15–20% közötti testsúlycsökkenés is elérhető alkalmazásukkal. 35–40 kg/m2/* BMI esetén ajánlhatók elsősorban, mert a beavatkozás hatására ebből a tartományból a betegek jelentős része 30 kg/m2/* alá tud kerülni. Hatásvesztés esetén a beavatkozás ismételhető. Azon betegeknek is ajánlhatók, akik a sebészeti beavatkozásokat elutasítják (4).

Bariátriai műtéteket követően, elégtelen eredmény esetén különböző endoszkópos intervenciós lehetőségek mérlegelését javasolják, mert ezek a módszerek hatékonyak, és az ismételt sebészeti beavatkozáshoz képest lényegesen kedvezőbb a szövődmények aránya (3).

Konklúziók

Az elsődleges testsúlycsökkentő eljárás az életmód-változtatás és az alacsony energiatartalmú étrend alkalmazása, azonban önmagában ezek ritkán hoznak tartós eredményt. Eredménytelenség esetén gyógyszeres kezelés, további eredménytelenség esetén – az elhízás mértékétől függően (illetve finanszírozás hiányában betegpreferencia alapján) – endoszkópos vagy sebészeti testsúlycsökkentést javasolnak. Az elhízás hatékony kezelésére – bármelyik intervenció esetén – multidiszciplináris csapatmunkára van szükség obezitológus, dietetikus, bariátriai intervencióval foglalkozó gasztroenterológus, sebész, pszichológus és – a társbetegségektől függően – további specialisták részvételével. A hatékony megelőzés mellett sürgető szükség van effektív terápiás stratégiák kidolgozására is.

IRODALOM:

1.        Emerenziani S, Guarino MPL, Trillo Asensio LM, Altomare A, Ribolsi M, Balestrieri P, et al. Role of Overweight and Obesity in Gastrointestinal Disease. Nutrients 2019;12(1).

2.        Lazzati A. Epidemiology of the surgical management of obesity. J Visc Surg 2023;160(2S):S3–S6.

3.        Mauro A, Lusetti F, Scalvini D, Bardone M, De Grazia F, Mazza S, et al. A Comprehensive Review on Bariatric Endoscopy: Where We Are Now and Where We Are Going. Medicina (Kaunas) 2023;59(3).

4.        Jirapinyo P, Thompson CC. Primary Bariatric Procedures. Dig Dis Sci 2022;67(5):1674–1687.

5.        Spota A, Cereatti F, Granieri S, Antonelli G, Dumont JL, Dagher I, et al. Endoscopic Management of Bariatric Surgery Complications According to a Standardized Algorithm. Obes Surg 2021;31(10):4327–4337.

6.        Abu Dayyeh BK, Kumar N, Edmundowicz SA, Jonnalagadda S, Larsen M, Sullivan S, et al. ASGE Bariatric Endoscopy Task Force systematic review and meta-analysis assessing the ASGE PIVI thresholds for adopting endoscopic bariatric therapies. Gastrointest Endosc 2015;82(3):425–38.e5.

7.        Sullivan S, Swain J, Woodman G, Edmundowicz S, Hassanein T, Shayani V, et al. Randomized sham-controlled trial of the 6-month swallowable gas-filled intragastric balloon system for weight loss. Surg Obes Relat Dis 2018;14(12):1876–1889.

8.        Jamal MH, Almutairi R, Elabd R, AlSabah SK, Alqattan H, Altaweel T. The Safety and Efficacy of Procedureless Gastric Balloon: a Study Examining the Effect of Elipse Intragastric Balloon Safety, Short and Medium Term Effects on Weight Loss with 1-Year Follow-Up Post-removal. Obes Surg 2019;29(4):1236–1241.

9.        Abu Dayyeh BK, Maselli DB, Rapaka B, Lavin T, Noar M, Hussan H, et al. Adjustable intragastric balloon for treatment of obesity: a multicentre, open-label, randomised clinical trial. Lancet 2021;398(10315):1965–1973.

10.      Hedjoudje A, Abu Dayyeh BK, Cheskin LJ, Adam A, Neto MG, Badurdeen D, et al. Efficacy and Safety of Endoscopic Sleeve Gastroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18(5):1043–53.e4.

11.      Abu Dayyeh BK, Bazerbachi F, Vargas EJ, Sharaiha RZ, Thompson CC, Thaemert BC, et al. Endoscopic sleeve gastroplasty for treatment of class 1 and 2 obesity (MERIT): a prospective, multicentre, randomised trial. Lancet 2022;400(10350):441–451.

12.      De Oliveira GHP, De Moura DTH, Funari MP, McCarty TR, Ribeiro IB, Bernardo WM, et al. Metabolic Effects of Endoscopic Duodenal Mucosal Resurfacing: a Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg 2021;31(3):1304–1312.

13.      Yvamoto EY, De Moura DTH, Proença IM, Do Monte Junior ES, Ribeiro IB, Ribas PHBV, et al. The Effectiveness and Safety of the Duodenal-Jejunal Bypass Liner (DJBL) for the Management of Obesity and Glycaemic Control: a Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Obes Surg 2023;33(2):585–599.

14.      Ginsberg GG, Chand B, Cote GA, Dallal RM, Edmundowicz SA, Nguyen NT, et al. A pathway to endoscopic bariatric therapies. Gastrointest Endosc 2011;74(5):943–953.

15.      Muniraj T, Day LW, Teigen LM, Ho EY, Sultan S, Davitkov P, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on Intragastric Balloons in the Management of Obesity. Gastroenterology 2021;160(5):1799–1808.

16.      Bischoff SC, Barazzoni R, Busetto L, Campmans-Kuijpers M, Cardinale V, Chermesh I, et al. European guideline on obesity care in patients with gastrointestinal and liver diseases – Joint European Society for Clinical Nutrition and Metabolism / United European Gastroenterology guideline. United European Gastroenterol J 2022;10(7):663–720.

17.      Loo JH, Lim YH, Seah HL, Chong AZQ, Tay KV. Intragastric Balloon as Bridging Therapy Prior to Bariatric Surgery for Patients with Severe Obesity (BMI ≥ 50 kg/m. Obes Surg 2022;32(2):489–502.