A kóros elhízás sebészete

Az elhízás és a hozzá kapcsolódó társbetegségek (diabetes, hypertonia, mozgásszervi betegségek, reflux stb.) incidenciája világszerte rohamosan növekszik. A testsúly csökkentésére irányuló konzervatív terápiás módszerek kudarca esetén jelenthetnek megoldást a metabolikus sebészeti beavatkozások.

Műtéti indikáció

Indokolt műtétet végezni, ha a testtömegindex eléri a 40 kg/m²-t és konzervatív terápia mellett (diéta, tréning) nem érhető el tartósan testsúlycsökkenés, és a páciens általános állapota megfelelő a beavatkozással együtt járó műtéti megterhelés elviselésére.

Súlyos társbetegség (elsősorban 2-es típusú diabetes, súlyos gastrooesophagealis reflux, gerinc-, térd-, ill. csípő-osteoarthrosis stb.) esetén már a 35 kg/m² testtömegindex is indikációt jelent.

Rosszul beállítható 2-es típusú diabetes esetén az indikációs küszöb a 30 kg/m²-re csökken (1, 2).

Aneszteziológiai megfontolások

A túlsúlyos betegek esetében az elhízás okozta patofiziológiás folyamatok, valamint a gyakori társbetegségek miatt egy műtéti beavatkozás nagy általánosságban fokozott kockázattal jár. Az aneszteziológus feladata ennek a kockázatnak a felmérése, illetve a betegre szabott perioperatív kezelés, valamint az intraoperatív anesztézia és a posztoperatív analgesia optimalizálása a kockázat csökkentése érdekében. Ahhoz, hogy ez megvalósítható legyen, kulcsfontosságú a műtétre váró betegek gondos kivizsgálása, az esetlegesen korábban nem ismert szervkárosodások, társbetegségek feltárása. Ennek érdekében minden betegnél szükséges echocardiographiás, légzésfunkciós vizsgálatot végezni, a szokásos laborvizsgálatok, EKG és pulzoximetria, vérnyomásmérés és fizikális vizsgálat mellett. Természetesen amennyiben indokolt, a műtéti terhelhetőség megítélése szempontjából szükség lehet ergometriára, valamint alvási apnoe szindróma gyanúja esetén polisomnographiás vizsgálatra is. Amennyiben alvási apnoe igazolódik, annak kezelését, nasalis CPAP használatát a műtétet megelőzően meg kell kezdeni. A műtétet megelőző aneszteziológiai vizsgálat során fel kell mérni az esetleges légútbiztosítási, vénabiztosítási nehézségeket, így meg lehet tervezni azok legbiztonságosabb módját.

Nagy a jelentősége a betegek tudatos felkészülésének is. A műtét előtti időszakban a rendszeres testmozgás, a fizikai állapot javítása, az akár csak kismértékű fogyás, a dohányzás elhagyása mind kimutathatóan pozitív hatású (3).

Mindezen szempontok szem előtt tartásával a túlsúlyos betegek ellátásában jártas aneszteziológus által vezetett, betegre szabott perioperatív ellátás mellett a bariátriai sebészeti beavatkozások biztonságosnak mondhatók. Több bariátriai centrumban végzett retrospektív elemzés is arra utal, hogy a súlyos aneszteziológiai szövődmények száma nem magasabb az általános sebészeti beavatkozások során észleltnél.

A leggyakrabban végzett metabolikus sebészeti beavatkozások és ezek jellemzése

Az egyes műtéti beavatkozások alapvetően két módon okoznak testsúlycsökkenést: egyrészt az elfogyasztható táplálék mennyiségét korlátozzák, azaz restriktív módon hatnak, másrészt az elfogyasztott táplálék felszívódását csökkentik, azaz malabszorptív hatást fejtenek ki. Általánosságban elmondható, hogy a restriktív hatás a hatékony, a malabszorptív hatás pedig a tartós testsúlycsökkentés szempontjából lényeges.

1. Állítható gyomorgyűrű laparoscopos beültetése

1. ábra  Állítható gyomorgyűrű laparoscopos beültetése (LAGB)

Az állítható gyomorgyűrű laparoscopos beültetése csak restriktív, azaz a fogyást csak a táplálékfelvétel korlátozása miatt előidéző műtét. Az elmúlt évtizedben az egyik leggyakrabban végzett bariátriai sebészeti beavatkozás volt, az akkor még nem ismert hosszú távú szövődmények (gyomorarrosio, bandmigratio, nyelőcsőtágulat stb.) miatt jelenleg egyre kevesebb munkacsoport választja ezt a megoldást. Előnye a relatíve egyszerűbb technikai kivitelezhetőség, a szövődmények kialakulását megelőzendő fontos a betegek szoros obszervációja. Komplikáció vagy testsúlynövekedés esetén a gyűrű eltávolítása és egy vagy két ülésben egy másik műtéti típus – elsősorban gastric bypass − alkalmazása jön szóba (1, 2).

2. Laparoscopos gyomor sleeve resectio

2. ábra  Laparoscopos gyomor sleeve resectio (LGSR) (csőgyomorképzés)

A sleeve resectio döntően restriktív módon, azaz a táplálékfelvétel korlátozása révén vezet testsúlycsökkenéshez. Ugyanakkor a fundus eltávolításával szükségképpen csökken az itt termelődő ghrelin szintje, mely hormonnak jelentős szerepe van az éhségérzet kialakulásában, így a műtétnek hormonális hatásmechanizmus is tulajdonítható. A gastric sleeve resectio során a duodenumba vezetett 12−16 mm külső átmérőjű szonda mentén kapocsvarró gépek segítségével vertikális resectiót végzünk. Az antrum egy részét meghagyjuk, ez csökkenti a műtét után viszonylag gyakran kialakuló gastrooesophagealis reflux arányát. A gastric sleeve resectio 2014 óta a világon a leggyakrabban végzett metabolikus sebészeti beavatkozás, ami valószínűleg a relatíve egyszerű műtéti technikának és a hatékony testsúlycsökkentő effektusnak köszönhető. A CH anyagcsere javulása a testsúlycsökkenés után figyelhető meg, ennek aránya sleeve után kb. 70%. A hosszú távú eredmények sajnos a várakozástól elmaradnak, ugyanis a közelmúltban megjelent, már több mint 10 éves utánkövetést felmutató tanulmányok egybehangzó eredménye szerint 10 év után 30−60%-os a testsúlynövekedés és/vagy a súlyos reflux miatt végzett átalakító műtétek aránya. Még inkább aggasztó, hogy tízéves utánkövetés alatt a reflux fokozódása miatt 15−20%-ban alakul ki a nyelőcsőben Barrett-metaplasia. Ezért elengedhetetlen a rendszeres (ajánlások szerint öt év után évente) oesophago-gastroscopia elvégzése, illetve Barrett-metaplasia kialakulása esetén szükségessé válik Roux Y gyomor bypass-ra, esetleg duodenal switch-re, vagy − újabb ajánlások szerint − ennek egyszerűsített formájára, azaz single anastomosis duodeno-ilealis bypass-ra (SADI) való átalakítás (1, 2, 4−6).

3. Laparoscopos bilio-pancreaticus diversio

3. ábra Laparoscopos bilio-pancreaticus diversio (BPD)

A bilio-pancreaticus diversio során subtotalis gyomorresectio történik Billroth II. szerint, majd a mintegy 150 cm hosszú Roux kacs úgy kerül kialakításra, hogy az Y anastomosis és a coecum távolsága (gyakorlatilag a közös kacs hossza) 50−100 cm marad. A hosszú bilio-pancreaticus kacs miatt fejt ki kifejezett malabszorptív hatást, testsúlycsökkentő effektusa mérsékelt fokú, emiatt az indikációt az enyhébb fokú elhízás mellett kialakult 2-es típusú diabetes jelenti. Hátránya a kifejezett malabsorptio miatt szükségszerű rendszeres vitamin- és nyomelemszint-ellenőrzés és -pótlás (1, 2).  

4. Laparoscopos duodenalis switch

4. ábra Laparoscopos duodenalis switch (Gastric sleeve + BPD)

A duodenalis switch műtét − mely Scopinario nevéhez fűződik − kombinációja a sleeve resectiónak és a bilio-pancreaticus diverziónak. Így a műtétnek jelentős restriktív és igen kifejezett malabszorptív hatása van, ennek megfelelően ezen beavatkozás után a legjobbak a fogyási adatok (testsúlyfelesleg 85−95%-a) és a 2-es típusú diabetes esetén a CH-anyagcsere rendeződésének aránya (90% feletti). Komoly hátrány azonban a duodeno-ileális anastomosis-insufficientia magas aránya, és a leginkább ebből származó magas morbiditás és mortalitás, illetve a kifejezett malabsorptio miatt, a BPD-hez hasonlóan, a rendszeres vitamin- és nyomelempótlás szükségessége. Az indikációt a 3. stádiumú obesitas, a diabetes, a jó műtéti teherbíró képesség és a közepes fokú betegcompliance együttes, ritkán előforduló fennállása jelenti, emiatt aránya a bariátriai beavatkozások között 5% alatt van (1, 2).

5. Single anastomosis duodeno-ilealis bypass − sleeve gastrectomiával

5. ábra Single anastomosis duodeno-ilealis bypass − sleeve gastrectomiával (SADI-S)

A SADI-S a switch műtét egyszerűsített, azaz egy anastomosissal végzett formája. Hasonlóan kifejezetten hatékony restriktív és malabszorptív beavatkozás mind a testsúlycsökkenés, mind a társbetegségek javulását illetően. Fontos, hogy a közös kacs 3 méternél ne legyen rövidebb esetleges malnutríció és hypoproteinaemia kialakulásának lehetősége miatt. 2017-ben fogadta el az amerikai sebészkollégium metabolikus sebészeti beavatkozásként, azóta egyre szélesebb körben kerül a kedvező, rövid távú eredményeknek köszönhetően alkalmazásra. Hosszú távú adatokról természetesen még nem lehet beszámolni. Kifejezett malabszorptív hatása miatt elsősorban akkor indokolt végezni, ha sleeve resectio után visszahízás miatt válik szükségessé átalakító műtét (7).

6. Laparoscopos Roux Y Gastric Bypass

6. ábra Laparoscopos Roux Y Gastric Bypass (LRYGB)

Az első Roux Y gyomor bypass műtétet 1967-ben végezte Mason és Ito, az első laparoscopos beavatkozás pedig Wittgrove nevéhez fűződik (1993). A legtöbb tapasztalat mind az első műtétek óta eltelt idő, mind az ilyen módon megoperált betegek számának vonatkozásában ezzel a beavatkozással kapcsolatosan áll rendelkezésünkre. A műtét során a gyomrot kapocsvarrógépek segítségével úgy osztjuk két részre, hogy subcardialisan egy 30−50 ml térfogatú, ún. gyomor pouch-ot alakítunk ki, majd 100−150 cm hosszú Roux kacsot készítünk olyan módon, hogy a bilio-pancreaticus kacs megközelítőleg 100 cm hosszú marad. Napjainkban is ez az egyik leggyakrabban végzett bariátriai sebészeti beavatkozás. Egyrészt a kis gyomor pouch miatt jelentősen restriktív, másrészt a vékonybél leírt módon való átrendezése miatt mérsékelt fokú malabszorptív hatásmechanizmussal vezet a testsúlyfelesleg 80−90%-ának leadásához a normál életminőség megőrzése mellett (2). 2-es típusú diabetes esetén a betegek 85−90%-ánál normalizálódik a vércukorérték a műtét előtt használt insulin és antidiabetikumok elhagyása, esetleg dózisának markáns csökkentése mellett. Ennek hátterében − a csökkent kalóriabevitel és a fogyás mellett − hormonális hatások, valamint a vékonybél átrendezéséből származó biokémiai hatásmechanizmusok állnak. További előny, hogy a műtét jellegéből adódóan az esetek 95%-ában meggyógyul a gastro-oesophagealis reflux. Általánosságban, a választott műtét típusától függetlenül elmondható, hogy a testsúly és a szénhidrát-anyagcsere hosszú távú rendeződése után lényeges javulás észlelhető a diabeteses nephro- és neuropathiát, valamint a steatosis hepatist illetően (3, 11, 12). Gyomor bypass után a betegek jelentős részénél B₁₂- és D-vitamin-substitutio, ill. esetenként vas- és folsavpótlás szükséges. A beavatkozás hátránya a relatíve komplikált műtéti technika. A műtét 35 és 60 kg/m² közötti testtömegindex esetén ajánlható, különösen 2-es típusú diabetes és/vagy gastrooesophagealis reflux esetén (1, 2, 4).

7. Omega loop bypass

7. ábra Omega loop bypass (Mini gastric bypass, Single anastomosis gastric bypass)

Rutledge és munkacsoportja végezte el az első Omega loop bypass műtétet 1997-ben. A Roux Y bypass műtéthez hasonlóan egyszerre restriktív és malabszorptív beavatkozás. A cél a Roux Y gyomor bypass műtét egyszerűsítése volt, emiatt hagyták el az Y anastomosist és alkalmaztak hosszabb (2,5 m) biliáris kacsot. A műtét technikailag csakugyan egyszerűbbé vált és ezzel együtt mind a fogyás mértéke, mind a társbetegségek javulási aránya hasonló mértékű a Roux Y bypass műtétnél tapasztaltakkal. Megválaszolatlan kérdés a gyomorcsonk biliáris expozíciójának hosszú távú következménye, különös tekintettel arra, hogy ennek következtében évtizedek múlva emelkedik-e majd a gyomorcsonk-carcinomák aránya, ahogy ez a nem Roux szerint rekonstruált Billroth II. resectiók után megfigyelhető. Kétségtelen, hogy az Omega loop bypass egy újabb műtéttel könnyen Roux Y bypassra alakítható, így első lépésként 50 év feletti, rossz műtéti teherbírású és/vagy megalo-obes betegek esetén tűnik jó választásnak. A hosszú távú eredmények még váratnak magukra (1, 2).

A műtétek gyakoribb szövődményei  

Több százezer beteg adatait felölelő tanulmányok szerint a műtétek mortalitása 3−5 ezrelék. A leggyakoribb mortális komplikáció a varratelégtelenség, ezt követi a pulmonalis embólia és a myocardialis infarctus. A varratelégtelenség aránya 0−6%, ezek mintegy 4−17%-a vezet exitushoz.Irodalmi adatok szerint a beavatkozások jellemző szövődménye lehet még a vékonybél-elzáródás és a gastro-entero anastomosis (vagy sleeve műtét után a csőgyomor) stenosisa, mely az esetek túlnyomó többségében tágítással (Bougie, ballon) megoldható, mindkét komplikáció gyakorisága 5% alatt van.

A thrombosisprofilaxis ellenére 1% körül alakul a thromboemboliás szövődmények aránya.

Gyomor bypass műtétet követően 1% alatt marad a dumping szindróma előfordulása, mely nagy valószínűséggel jól kezelhető a diétás utasítások betartásával.

Utógondozás

A műtétet követően 1−2 hét múlva, majd az első évben 3−4 havonta, később 6−12 havonta javasolt a kontrollvizsgálat, ennek keretében vérkép, szérumvas-, összfehérje-, albumin-, vese- és májfunkciós paraméterek, B₁₂- és D-vitamin-szint-meghatározás. Mind sleeve resectio, mind gyomor bypass után jelentőséggel bír a rendszeres protonpumpa-inhibitor alkalmazása, sleeve resectio után a varratvonalban esetenként megjelenő marginális fekély megelőzése és a nemritkán előforduló gastro-oesophagealis reflux miatt, bypass után pedig az anastomosisban kialakuló ulcus pepticum jejuni profilaxisa miatt. A műtétet követően a betegek nagy részénél kialakuló B₁₂-vitamin-hiány miatt szükséges a rendszeres pótlás (általában 2−3 havonta egyszer 1000 mikrogramm im. vagy a már rendelkezésre álló rágótabletta formájában hetente 3−4 alkalommal a szérumszinttől függően). Gyomor bypass után a betegek mintegy felénél kell D-vitamint, ill. kisebb részüknél − az aktuális szérumszinttől függően − vasat és folsavat szubsztituálni, illetve ritkán kialakulhat még cink- és B₁‑vitamin-hiány is.

A műtétet követő első hetekben fontos a folyékony-pépes diéta betartása, majd ezt követően kezdődhet meg a normál étrendre való fokozatos átállás. Lényeges a maximum napi három-négyszeri étkezés betartása, ennek keretében napi 60−80 gramm fehérje (szárazanyagra kalkulálva) és megfelelő mennyiségű (lehetőleg energiamentes) folyadék elfogyasztása.

A betegek műtét utáni gondozása komplex feladat, ideális esetben az érintett szakterületek (háziorvos, obezitológus, belgyógyász, kardiológus, diabetológus, reumatológus, dietetikus, gyógytornász, pszichológus) képviselőinek harmonikus együttműködésével valósul meg. Hasznosnak bizonyulnak a betegek aktív részvételével működő betegklubok is. Ezek segíthetnek abban, hogy a betegek idejében forduljanak az elhízással szakemberhez. Ezáltal esetenként a műtéti beavatkozás megelőzhető, másrészt, ha műtétre kerül is sor, alacsonyabb BMI mellett végzett beavatkozás után nagyobb eséllyel kerülhetők el további plasztikai vagy ortopéd sebészeti beavatkozások. Az is tény, hogy minél rövidebb ideig áll fenn a 2-es típusú diabetes, annál valószínűbb, hogy a műtét után még elegendő béta-sejt marad a szénhidrát-anyagcsere helyreállásához (1, 2).

Összegzés

Összegzésként a szakmai ajánlásokban is megfogalmazott javaslat mondható el, hogy amennyiben egy adott betegnél megvannak a műtéti beavatkozás kritériumai, kontraindikáció nem áll fenn, és konzervatív terápiás módszerekkel nem sikerült hatékonyan és tartósan testsúlyt csökkenteni, úgy célszerű a metabolikus sebészeti beavatkozás lehetőségét mérlegelni, mert minél rövidebb ideig állt fenn a kóros elhízás, annál alacsonyabb rizikó árán és annál eredményesebben lehet az állapotot gyógyítani.

IRODALOM

1. Bedros J. R. Klinikai Obezitológia. Egyetemi Tankönyv. 2017. SBN: 9789633313435.

2. Mohos E, Prager M et al. Quality of Life Parameters, Weight Change and Improvement of Co-morbidities after Laparoscopic Roux Y Gastric Bypass and Laparoscopic Gastric Sleeve Resection − Comparative Study – Obesity Surgery 2011;21(3):288−294.

3. Horváth ÖP, Oláh A, Vereczkei A et al. Littmann Sebészeti műtéttan – megjelenés alatt.

4. Schürner AM, Manzini G, Bueter M et al. Perioperative surgery- and anaesthesia-related risks of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass - a single centre, retrospective data analysis. BMC Anesthesiology. 2018; 18: Article number 190.

5. Felsenreich DM, Ladinig LM, Beckerhinn P et al. Update: 10 Years of Sleeve Gastrectomy-the First 103 Patients. Obes Surg. 2018;28(11):3586−3594.

6. Genco A, Soricelli E, Casella Get al. Gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus after laparoscopic sleeve gastrectomy: a possible, underestimated long-term complication. Surg Obes Relat Dis. 2017;13(4):568−574. (doi: 10.1016/j.soard.2016.11.029. Epub 2016 Dec 9.)

7. Amit S, Ravi R, Daniel C et al. Early Outcomes of Primary SADI-S: an Australian Experience. Obesity Surgery 2020;30:1429–1436 https://doi.org/10.1007/s11695-019-04312-6