Endokrinológiai és diabetológiai tényezők hatása a csontok egészségére

A mozgásszervi rendszer változása időskorban

Az öregedés visszafordíthatatlan folyamat, mely a mozgásszervi rendszerben biokémiai, morfológiai és funkcionális változásokat eredményez. Jellemző az izomerő és az izomtömeg elvesztése, valamint a csontsűrűség csökkenése, ami ostopeniához és súlyosabb esetben oszteoporózishoz vezethet. A 70 éves kor körül az izomtömeg megközelítőleg 65%-a marad meg a fiatalabb életkorhoz képest, míg 85 éves korra ez az arány körülbelül 45%-ra csökken. Az időskori izomtömeg-csökkenés súlyos és progresszív formája a szarkopénia, amely az életminőség romlásához és immobilitáshoz vezethet. Kialakulásában szerepet játszik a motoros neuronok sorvadása, mitokondriális rendellenesség, az izomkapillárisok rossz vérellátása, az anabolikus hormonok hiánya, valamint a fehérjeszegény táplálkozás és a mozgásszegény életmód (1).

A csontok öregedése összetett és sokrétű folyamat, magában foglalja a csonttömeg csökkenését és a mikroszerkezet változásait. A csontok ásványianyag-sűrűsége az életkorral csökken, a trabekuláris réteg elvékonyodik, illetve fokozódik a kérgi porózitás. Az idősödés a csontanyagcserében részt vevő sejteket is érinti, ezáltal megbomlik az egyensúly a csontképződés és a csontfelszívódás között. Az oszteoblasztok száma és aktivitása csökken, és az oxidatív stressz, az ösztrogén és az IGF-1 hiánya tovább rontja a helyzetet. Az oszteoklasztok működését fokozzák az életkorral felhalmozódó késői glikációs végtermékek és a gyulladásos interleukinek, ennek eredményeként az újonnan képződött csont mennyisége folyamatosan csökken. A kollagén-keresztkötések száma növekszik, a szerkezetükben bekövetkező változások miatt azonban a csontok merevebbek és törékenyebbek lesznek (2, 3).

Az idősödéssel járó endokrin változások hatása a csontanyagcserére

Az életkor előrehaladtával a hormonális rendszer is folyamatosan változik. A hormonok többségének termelődése csökken, néhány rendszer változatlan marad, míg egyes hormonok mennyisége növekszik. Ezeknek a változásoknak jelentős hatásuk van a csontanyagcserére is. A növekedési hormon és IGF-1 szintjének visszaesése az izomtömeg, csonttömeg és csontsűrűség fokozatos csökkenését okozza. Nők esetében az ösztrogénhiány ismert oka a posztmenopauzális oszteoporózisnak, ami főleg a trabecularis csontokat érinti. Férfiaknál az idősödéssel együtt járó tesztoszteronszint-csökkenés szintén az izom- és csonttömeg csökkenéséhez vezethet. A parathormon szintje általában kissé magasabb, ennek oka az általános D-vitamin-hiány, a csökkent kalciumbevitelés -felszívódás, valamint a vesefunkció beszűkülése miatt bekövetkező foszfátretenció. A D-vitamin-szint az életkor előrehaladtával folyamatosan csökken, ennek oka az alacsony napfény-expozíció és a táplálkozási hiányállapot, a romló veseműködés pedig kevesebb aktív D-vitamin-képződéshez vezet. A kortizol napi ritmusa időskorban ellaposodik, és összességében 20-30%-kal magasabb szintet mutat, főként az éjszakai szekréció fokozódása miatt. A hyperkorticismus negatívan befolyásolja a csontanyagcserét, hozzájárul az oszteoporózis kialakulásához, a csökkent izomerővel együtt emeli a csonttörések kockázatát (4).Az idősödés során zajló hormonális változások tehát összességében nem kedvezőek a csont- és izomrendszer szempontjából. A klinikai gyakorlatban alkalmazható hormonpótlás(ösztrogén, tesztoszteron)jótékony hatással lehet az izomtömeg és izomerő megőrzésére, késleltetheti vagy lassíthatja a csontanyagcsere kóros folyamatait.

Csontanyagcsere és diabétesz

Az idősebb korosztályban a diabétesz előfordulása jóval magasabb: a 65 év feletti népesség körében prevalenciája meghaladja a 25%-ot. Az esetek többsége 2-es típusú diabétesz (T2DM), de egyre több 1-es típusú diabéteszben (T1DM) szenvedő beteg éri el az időskort. A diabétesz minden formája fokozza a csonttörés kockázatát, amelyet a krónikus szövődmények következtében kialakuló látásromlás és a polyneuropathia okozta egyensúlyzavar tovább emelhet. T1DM esetén általában a vékonyabb testalkat alacsonyabb csonttömeggel jár együtt. Inzulinhiányos állapotban fokozódik az osteoblast sejtek apoptózisa, csökken az IGF-1-receptorok aktivitása, ami negatívan befolyásolja a csontképzést.

T2DM esetében általában fokozott csonttömeg jellemző, ennek ellenére a gátolt csontképzés és a kortikális porózitás miatt csökkent csonterő emeli a törések kockázatát. Az említett kóros folyamatok hátterében az inzulinrezisztencia szerepe feltételezhető. Inzulinrezisztencia következtében a betegek inzulinszintje magasabb, ami anabolikus hatást fejt ki a csontképződésre, direkt hatással, illetve az IGF-1-receptoron keresztül. A diabéteszre jellemző, halmozottan megjelenő, késői glikémiás végtermékek (AGE) fokozzák az osteoblast sejtek apoptózisát. Ezzel egyidejűleg csökken a myeloid őssejtek csontirányú differenciálódása, fokozódik viszont az osteoclast-aktivitás és a csontbontás. A vizelettel ürülő glükóz fokozott kalciumvesztést okozhat a vesében, amit súlyosbíthat az esetleges szövődményként jelentkező veseelégtelenség, ami csökkentheti az aktív D-vitamin termelődését (5).

Antidiabetikus gyógyszerek hatása a csontanyagcserére

A cukorbetegség kezelésére alkalmazott gyógyszerek nemcsak az anyagcserére, hanem az izomzatra és a csontanyagcserére is hatással lehetnek. A metforminról számos adat áll rendelkezésre: az inzulinrezisztencia csökkentésével kedvezően befolyásolja a szarkopéniát, segít megőrizni a csontszerkezetet, így biztonságos választásnak tekinthető a vázizomrendszer szempontjából. A szulfanilureák megőrzik a csontképzést, ugyanakkor a hipoglikémia veszélye miatt fokozhatják a törési rizikót. A DPP-4-gátlók alapvetően biztonságosak, a saxagliptin azonban gátolhatja az oszteoblaszt-proliferációt, így alkalmazása a magas rizikóval rendelkező betegeknél megfontolandó. Újabban publikált adatok alapján a DDP-4-gátlók kedvező hatásúak a csontok egészségére, emelik az ásványianyag-tartalmat, és csökkentik a csonttörések kockázatát (6).Az inzulin anabolikus hatást gyakorol az izmokra és a csontokra, azonban a kezelés során fellépő hipoglikémia és az ennek következtében megnövekedett esési kockázat fokozhatja a törések valószínűségét.

Az SGLT2-gátlók csontanyagcserére gyakorolt hatásáról ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre. Ezek a szerek fokozzák a glükóz ürülését a vesén keresztül, ezáltal a kalciumürítés is emelkedik. Fokozódik a foszfátreabszorpció, szekunder hyperparathyreosisra jellemző állapot alakul ki. A klinikai tanulmányokban a canagliflozin mellett magasabb volt a csonttörések kockázata, míg empagliflozin esetében nem észleltek ilyen hatást. A dapagliflozin hosszú távú, két éven át tartó alkalmazása idősebb, T2DM-ben szenvedő betegek esetében általában jól tolerálhatónak bizonyult, és a csonttörések gyakorisága nem növekedett a fiatalabb populációhoz képest (7).

Egy tanulmány alapján a 65 év feletti, csonttörést elszenvedett betegeknél a GLP-1 és a D-vitamin szintje szignifikánsan alacsonyabb volt a kontrollcsoporthoz viszonyítva, megerősítve az inkretinek szerepét a csontanyagcserében (8). Az inkretinrendszeren ható GLP-1-receptor-agonisták kedvező hatással vannak a csontképzésre, növelik a csonttömeget ésa csonterőt, jótékonyan befolyásolják a csontszerkezetet, a vérkeringést és a kollagénszintézist. A klinikai vizsgálatok adatai alapján a GLP-1-receptor-agonista kezelés a vázizomzat szempontjából biztonságos, nem növeli a csonttörések kockázatát. Az izomtömeg vonatkozásában idős, elhízott betegek liraglutidkezelése során nem észleltek szignifikáns változást a szarkopéniára jellemző paraméterekben (9).

Az antidiabetikus kezelés és a csontanyagcsere szempontjai időskorban

Az idős cukorbetegek kezelése során kiemelt figyelmet kell fordítani a mozgásszervi rendszer állapotára, különös tekintettel az izmok és a csontok leépülésének megelőzésére. A táplálkozás terén optimális fehérjebevitel, naponta 800–1000 NE D-vitamin és 1000–1500 mg kalciumpótlás ajánlott, rendszeres, lehetőleg szabad levegőn végzett testmozgás mellett. A megfelelő glikémiás kontroll szintén fontos a csontok egészségének megőrzésében (10). A gyógyszeres kezelés megválasztásakor a biztonság elsődleges szempont, ezért kerülni kell a hipoglikémiát okozó szereket, amelyek növelhetik az esések és a csonttörések kockázatát.

Az idős cukorbetegek kezelésében a DPP-4-gátló készítmények a mozgásszervi rendszer szempontjából is előnyös hatással rendelkeznek. Nem okoznak hipoglikémiát, nem befolyásolják a testsúlyt, és a vizsgálatok alapján a csontanyagcsere vonatkozásában is kedvezőek. A biztonságos kezelésre való tekintettel alkalmazásuk a nagyon idős betegpopulációban is ajánlott. Az elmúlt években a T2DM kezelésében előtérbe kerültek a szívet és érrendszert, illetve a veseműködést védő SGLT2-gátlók és a GLP-1-receptoron ható készítmények. Mindkét gyógyszercsoport okozhat testsúlycsökkenést, ami elhízás esetén kedvező, de alkalmazásuk külön figyelmet érdemel a szarkopéniára és oszteoporózisra hajlamos idős populációban. Bár kardiovaszkuláris és renális védőhatásuk már rövid távon is megfigyelhető, a kezelés megválasztásakor mindig egyéni mérlegelés szükséges.

Összefoglalás

Az idősödés tehát kedvezőtlenül befolyásolja a csontok összetételét és szerkezetét, ami a vázizomrendszer különböző, életkorral összefüggő betegségeihez vezethet, mint csontritkulás, oszteoartritisz és törések. A társbetegségek, különösen a cukorbetegség, tovább rontják a csontanyagcserét, és növelik az esések valószínűségét, ami az idős betegek mozgásának korlátozottságához és önállóságuk elvesztéséhez vezethet. A csonttörések okozta immobilitás és az esetleges szövődmények jelentősen ronthatják a beteg túlélési esélyeit. A megfelelően megválasztott antidiabetikus kezelésnek szerepe lehet az izmok és csontok egészségének védelmében, a mozgásszervi rendszer leépülésének lassításában, illetve az oszteoporózis és a törések okozta szövődmények megelőzésében.

IRODALOM

1. Massimino E, Izzo A, Riccardi G, Della Pepa G. The impact of glucose-lowering drugs on sarcopenia in type 2 diabétesz: Current evidence and underlying mechanisms. Cells 2021;10:1958. https://doi.org/10.3390/cells10081958
2. Padilla Colón CJ, Molina-Vicenty IL, Frontera-Rodríguez M, et al. Muscle and bone mass loss in the elderly population: advances in diagnosis and treatment. J Biomed (Syd) 2018;3:40–49. DOI:10.7150/jbm.23390.
3. Boskey AL, Coleman R.Aging and bone. J Dent Res 2010;89(12):1333–1348.
4. Tóth G. Hormonális változások az öregedés során. Metabolizmus2024;22(5):252–256.
5. Szekanecz Z, Pethő Zs, Bhattoa HP. A diabetes mellitus és a csontanyagcsere összefüggései. Mozgásszervi Továbbképző Szemle 2020;3(3):102–108.
6. Huang L, Zhong W, Liang X, et al. Meta-analysis on the association between DPP-4 inhibitors and bone mineral densityandosteoporosis. Journal of Clinical Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health. 2024;2:1,101455.https://doi.org/10.1016/j.jocd.2023.101455.
7. Evans M, MorganAR, Davies S, et al. The role of sodium-glucoseco-transporter-2 inhibitors in frail older adults with or without type 2 diabétesz mellitus. Age and Ageing 2022;51:1–8.https://doi.org/10.1093/ageing/afac201.
8. Pazarci Ö, Dogan HO, Kilinc S, Çamurcu Y. Evaluation of serum glucagon-like peptide 1 and vitamin D levels in elderly patients with bone fractures. Med Princ Pract 2020;29:219–224. DOI: 10.1159/000502132.
9. Daniilopoulou I, Vlachou E, Lambrou GI, et al. The impact of GLP1 agonists on bone metabolism: A systematic review. Medicina 2022;58:224. https://doi.org/10.3390/medicina58020224.
10. Tomkó É, Bors K. Az időskori oszteoporózisspeciális vonatkozásai. Osteologiai Közlemények 2009;4:183–188.